成功救治急性百草枯中毒1例

安黔洪，杨秀文，沈应杰，张天喜

（1.贵州省德江县人民医院急诊科，贵州德江565200；2.遵义医学院附属医院急诊科，贵州遵义563003）

百草枯中毒一直是临床上谈论较多的话题，也是临床上治疗的难题，因为百草枯中毒后死亡率较高，且中毒后无特殊解药。因此，早期及时有效的治疗就显得格外重要，根据百草枯的特点，即遇土就失去活性，早期及时采用泥浆水洗胃，灭活百草枯的毒性，也许是治疗百草枯成功的关键。

1 临床资料

患者，男，41岁，因“自服百草枯30min”急诊入院。30 min前，患者因自服百草枯（量约50mL），随后患者出现腹痛，无昏迷、恶心、呕吐，无口吐白沫、腹泻，无胸闷、气促，无大、小便失禁，无抽搐。被其亲人发现后，未作任何特殊处理，急诊送入本院。患者精神尚可，大小便如常，体质量无改变。入院查体：T 36.8℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 125／80mm Hg。步入病房，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜无红肿及溃烂，咽部无充血。胸廓对称未见畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率96次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射征存在，病理反射征未引出。辅助检查：血常规示白细胞（WBC）10.93×109／L、中性粒细胞百分比（WN%）45.20%、血红蛋白（Hb）147g／L、血小板（PLT）286×109／L；肝功能示 γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）62.00IU／L，总胆红素（TBIL）10.90μmol／L，结合胆红素（CB）3.70μmol／L，总蛋白79.70g／L，胆碱酯酶（ChE）7058U／L；心肌酶示乳酸脱氢酶（LD）316IU／L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）39IU／L、肌酸激酶（CK）267U／L，a-羟丁酸脱氢酶（a-HBDH）278IU／L；C反应蛋白（CRP）0.013mg／mL；肾功能示尿素氮（BUN）3.89 mmol／L、肌酐（Cr）48.90μmol／L、尿酸（UA）303.0umol／L；电解质示钠148.35mmol／L、钾4.49mmol／L、镁0.64mmol／L、氯105.67mmol／L、磷1.42mmol／L、离子钙1.13mmol／L，血清前清蛋白（PA）145.00mg／L。入院时查胸片：左下肺片状阴影，考虑肺部感染。

入院后急诊予泥浆水15 000mL反复洗胃（约5kg泥巴，因为是第1次采用此法，并不知按多少比例合适），再用清水洗胃到胃液清亮、硫酸镁40mL导泻。洗胃结束后将患者移送至急诊重症病房，予甲泼尼松龙1 000mg冲击治疗4d、奥美啦唑保护胃黏膜及对症支持治疗。期间血液透析3次（患者不配合继续血透）。患者于入院后第6天病情加重，体查：T 36.6℃、P 80次／分、R 20次／分、BP 136／80mm Hg，神志清楚，精神可，面部微肿胀，双瞳孔圆形等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口腔内及舌苔表面黏膜溃烂；双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音较低，未闻及干湿性罗音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部微隆，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，移动性浊音可凝阳性，肠鸣音正常。双小腿微肿胀。复查胸部CT回示：左下肺纤维化病灶，双侧胸腔少量积液；肝功能检测示：γ-GT 82.00IU／L，天门冬酸氨基转移酶（AST）28／L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）52U／L，总蛋白（STP）56.10g／L，清蛋白32.80g／L，球蛋白23.30g／L；心肌酶示：LD 292IU／L，CK-MB 26IU／L，a-HBDH 227IU／L；CRP 0.000 6mg／mL；肾功能示：BUN 21.95mmol／L，Cr 217.50μmol／L；电解质示：钾4.06mmol／L，钠141.90mmol／L，氯103.90mmol／L；作腹部B超示：腹腔少量积液。继续加强抗炎等及营养支持治疗，甲硝唑漱口治疗7d，口腔黏膜溃烂逐渐好转，入院治疗30d后，双下肢及阴曩肿胀消退，复查胸部CT肺部渗出明显吸收，腹部B超示腹腔积液消失，患者强烈要求出院。出院后随访3个月，患者生命征平稳，无胸闷、气促，患者第3个月复查胸部CT示双侧胸腔积液消失，左下肺片状阴影较入院时明显好转。

2 讨 论

由于百草枯的血浆致死浓度很低，目前尚无特效解毒药，中毒后病死率高，国外报道病死率为40%～50%［1］。由于百草枯中毒临床上无特殊解毒治疗，一次口服在30mL以上，救治不及时，可发生急性死亡。因此，早期、及时、有效的治疗方法就显得格外重要。在教科书上和大量文献资料均提出早期用白陶土反复洗胃，可减轻中毒症状，而在发生中毒时，往往都是在农村，或离医院很远，而大多数医院并没有库存白陶土，发生百草枯中毒时就很难找到白陶土洗胃。但根据百草枯的特性，该农药入土即失去活性（体外实验百草枯遇干白陶土失效），对环境并不造成污染［2］，正因为如此，该药在农业上应用广泛，也容易获得。因此，在洗胃时就可就地取材，用泥土和成泥浆水，纱布过滤后直接用于洗胃，灭活百草枯的活性，减轻中毒，这样使其服50mL百草枯，可能仅有10mL或更少吸收中毒。甲泼尼松龙是肾上腺上皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，有助肺水活性簇生产，减少各种酶及炎性介质的释放，还可减轻毛细血管的通透性，延缓或抑制肺纤维化［3］。因此早期、大剂量、适当疗程的糖皮质激素可及时逆转呼吸窘迫综合征（ARDS）过度的炎性反应，缓解病情，降低病死率，从而提高其生存率。及时血液透析清除已吸收的毒物及炎症介质，改变炎症反应程序，能够将全身性炎症反应控制在一定程序范围内，减轻中毒反应，并控制全身性感染，防止多脏器功能障碍综合征的继续发展。本例通过早期泥浆水洗胃（中毒后30min，当然越早越好）、早期甲泼尼松龙冲击治疗、血液透析等积极的保护心肝肾等重要器官的功能，补充生理需要量，控制肺部感染等综合治疗，使患者在急性期免于死亡，并存活至今。因此，在基层医院治疗方法单一的情况下，救治思维的灵活改变，及时有效的治疗策略是救治该患者成功的关键［4］。本例患者早期就用泥浆水洗胃，直接灭活百草枯的毒性，使其中毒不深。早期就开始大剂量应用甲泼尼松龙，减轻多脏器的损伤才使患者有治愈成功的机会。因此，应向广大巿民宣传，凡遇自服或误服百草枯者，应就地用泥浆水洗胃，减轻中毒，为下步的治疗赢得时间。

［1］陈国杰，王彦新，吴晋军，等.成功救治急性百草枯中毒1例［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（3）：308-309.

［2］孟昭泉，宋大庆，苑修太.实用急性中毒急救［M］.山东：科学技术出版社，2009.

［3］姜保国，艾文婷，姬新才.甲泼尼松龙冲击治疗急性百草枯中毒的临床研究［J］.陕西医学杂志，2011，12（40）：1653-1654.

［4］许荣廷.急性百草枯中毒救治策略探讨［J］.临床急诊杂志，2011，12（2）：73-76.