浅论《内经》失眠与阴阳升降的关系

徐勤磊，陈世龙，丁 勇

(淮阴卫生高等职业技术学校，江苏淮安 223000)

中医中药

浅论《内经》失眠与阴阳升降的关系

徐勤磊，陈世龙，丁 勇

(淮阴卫生高等职业技术学校，江苏淮安 223000)

失眠;内经;阴阳;升降

“失眠”在《内经》中有很多名称，如“不得眠”、“不得卧”、“卧不安”、“目不瞑”、“喜梦”、“数欠”等，并在《素问・平人气象论》、《素问・评热病论》、《素问・逆调论》、《素问・大奇论》、《素问・病能论》、《素问・痹论》、《灵枢・口问》、《灵枢・大惑论》、《灵枢・邪客》、《灵枢・淫邪发梦》、《灵枢・营卫生会》、《灵枢・脉度》、《灵枢・海论》等篇章中分别有相同称谓。本文从阴阳升降的角度来探析失眠这一病证。

1 睡眠机制和阴阳升降的关系

中医理论中公认的睡眠机制有两种，分别为卫气运行说和神主睡眠说。卫气运行说直接来源于《内经》的论述，而神主睡眠说也可以从《内经》中找到渊源[1]。本文着重论述卫气运行说中的阴阳升降和睡眠之间的关系。

《内经》认为,当机体阴阳因随自然节律变化而造成生理性升降变化时，可调节机体的睡眠而出现生理性寐寤，即人体生命活动的规律和自然界阴阳升降的节律是相应的，如《素问・金匮真言论》所说:“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也;日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也;合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也;鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”[2]。平旦在四时应春，属阳气升发的时令，至日中阳气升发长旺到一定程度转而阴气渐生，至黄昏在四时应秋，阴气渐盛，时当敛降阳气，至夜阳气潜降而藏。

人之“睡眠-觉醒-睡眠”规律也正是顺应自然界阴阳升降变化而产生的，夜间正是人们睡眠的时段，《灵枢・口问》曰:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧;阳者主上，阴者主下……阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽而阳气盛，则寤矣”[3]。即卫阳之气白天升发于上，阳气升发于上达到阳盛阴尽时则寤;卫阳之气夜晚潜降于下，即阳尽阴盛则寐。因此，睡眠机制和人体的阴阳升降是密切相关的。

2 失眠和阴阳升降的关系

失眠在《内经》中有“不得眠”、“不得卧”、“卧不安”、“目不瞑”等称谓，是以长时间不能获得正常睡眠为特点的一类病证，轻者入眠困难，眠而易醒，醒后不能再眠，重者整夜不能入眠。后世研究者将《内经》中失眠的病机论述归结为七点:卫气运行失常、阳明气逆、水气上逆、火热扰心、邪气内扰、气血虚衰、五脏精伤等，但其病机基础均为阳气不得敛降于下、不得入于阴所致，即各种原因导致阳气不得敛降于下均可致失眠，如《灵枢・大惑论》曰:“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”[3]。阳气居于上，阴气居于下，阳气不得敛降入于阴，则产生目不瞑等失眠之证，亦为失眠的总病机。后世研究名目较多，笔者欲执简驭繁，将诸多病机归结为两点:升降之枢不利则卧不安;升降道路不畅则卧不安。

2.1 升降之枢不利则卧不安 《内经》认为胃、脾同居于中焦，乃升降之枢，而胃气则是以降为顺，胃气不降，则六腑气机不降，进而全身气机不降，因而阳气亦无法敛降入于阴，则有卧不安，即失眠之证。《素问・逆调论》曰:“不得卧而息有音者，是阳明之逆也……阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰:胃不和则卧不安，此之谓也”[2]。明确指出了胃乃六腑之海，胃气不得下行，则全身气机的敛降亦“不得从其道”，即阳气不得沉降于阴，因而产生了卧不安之证，符合失眠的总病机。

《素问・逆调论》又曰:“夫不得卧卧则喘者，是水气之客也，夫水者循津液而流也，肾者水藏，主津液，主卧与喘也”[2]。指出水气客居亦能导致人之卧不安，而水气潴留是肾主水液代谢的功能异常所致。《素问・水热穴论》进一步提出:“肾何以能聚水而生病？歧伯曰:肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也……肾者，牝藏也，地气上者属于肾，而生水液也”[2]。意为肾乃胃之关，关门不利则水液停留聚而生病，而肾脏在下属阴，水气由下而上延以生水液之病，如《黄帝内经素问集注》曰:“夫津液者，水谷之所生。肾者胃之关也。胃之水液从关而下，入于肾者，顺也。如阳明逆，不得从其道而下入于肾，则肾之水气反循液之道路，而上乘于胃矣”[4]。可见在肾和胃之间亦存在着协同升降，基于肾脏和胃之间密切的关系，肾病则影响胃气的沉降，胃气不降，则阳气亦不得敛降于阴，故生卧不安，符合失眠的总病机。

《素问・刺热》曰:“肝热病者……热争则狂言及惊，脇满痛，手足躁，不得安卧”[2]。《素问悬解》注曰:“肝脉行于两胁，经气郁冲，故胁肋满痛。脾主四肢，四肢诸阳之本，肝热传脾，四肢烦乱”[5]。此言肝病传脾，影响了中焦气机的升降，脾胃同居中焦，互为表里，因而枢转不利，亦影响胃气的沉降，进而影响阳气敛降入阴的通道，而生不得安卧。

由此观之，胃气本身不降和它脏影响致胃气不降均能导致阳气不得敛降入阴，产生失眠，体现了胃气在阴阳升降中的枢纽作用。

2.2 升降道路不畅则卧不安 《内经》认为人体气血亏虚，导致气道涩阻，影响营卫之气的运行，阴阳升降异常，亦生失眠之证。《灵枢・营卫生会》曰:“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”[3]。指出老者因为气血衰弱而致气脉不畅，以致影响了卫气的升发和敛降的运动，卫气升发不利，则昼不精，卫气敛降不利，则夜不瞑，同时营气亦受到郁结之卫气的耗伤，加重了阳气不得敛降的病势，呈恶性负反馈机制。

《内经》亦认为邪气客于五脏六腑亦可导致卫阳之气不得敛降入阴，而生失眠之证。《灵枢・邪客》曰:“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”[3]。意为邪气逆乱于五脏六腑，就会迫使卫气只能行于阳，阳气在上、在表亢奋，则阳跷脉满塞，进而卫阳之气亦无法进入阴分而得到敛降，人就不能闭目入睡。即邪气客于脏腑，影响了营卫之气的正常升降，亦能导致失眠。其中阴阳蹻脉作为促进卫气敛降入阴和卫气出阴入阳而升发至体表的桥梁，其作用亦是不可忽视的。《内经》中亦提及肝痹、肝雍、心胀、脾胀等病证，均为邪气客于脏腑，影响了营卫气血的正常运行，导致卫阳不得敛降于阴，致生失眠之证。

3 医案举例

患者，女，45岁，失眠5年余，甚则全身麻木，口唇、四肢尤甚。白昼精神亦差，胃脘畏寒，未见胀满，且时有泛酸、纳差、喜热饮，四末不温，麻木时伴有汗出，大便时稀，舌淡苔白而厚腻，脉沉弦。证属脾胃虚寒。脾胃虚寒，以致脾不升清阳，白昼精神较差，胃气不降，阳气亦不入于阴，致生失眠，即“升降之枢不利则卧不安”，正如《素问・逆调论》曰:“胃不和则卧不安”[2]。四肢麻木，乃脾不能为胃行其津液而致四末不荣，即如《素问・太阴阳明论》曰:“脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，胃脘畏寒、泛酸、纳差、喜热饮等症均为脾胃虚寒之的候[2]。脾胃虚寒导致脾胃气机升降异常，则阳气亦不能沉降入于阴，正如《素问・逆调论》曰:“胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”[2]。有鉴于此，用附子理中丸加减治疗即可:制附子30g(先煎)、党参30g、白术30g、生姜5片、炙甘草15g、茯苓30g、干姜30g、砂仁30g、龟板6g，共10剂，日一剂，日3次服。方中姜、附暖脾胃而助阳气升发;参、术、草培中补土，以固升降之枢;茯苓、砂仁、龟板利水趋下助阳气敛降;诸药协同，恢复人体气机升降，使阳气复入于阴，则失眠可解。患者服药后，诸证消失，顽疾得除。

终上所述，阴阳之气的运行顺应天时，卫阳得以沉降入于阴，是保证睡眠的重要基础。反之，影响卫阳之敛降入阴的因素均可能成为导致失眠的病因。因此，从阴阳升降的角度来认识失眠的病机，可化繁为简，探病求本，对治疗失眠的辨治具有参考价值。这些认识尚有不足之处，有待于作进一步的深入探讨和研究。

[1]王庆其,周国琪.黄帝内经专题研究[M].上海:上海中医药大学出版社，2002.199-204.

[2]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社，2005.

[3]田代华整理.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社，2005.

[4]清・张志聪.黄帝内经素问集注[M].北京:学苑卫生出版社，2002.175-179.

[5]清・黄元御.素问悬解[M].北京:学苑卫生出版社，2008. 135-138.

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