前列腺神经内分泌癌2例报道及文献回顾

任 轲，苟 欣

（重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆400016）

前列腺神经内分泌癌是临床罕见疾病，其治疗方案国际上尚未统一，现将本科室近期收治的2例前列腺神经内分泌癌诊断经验报道如下。

1 临床资料

病例1，患者，男，69岁，因“进行性排尿困难3年余，不能自解小便1d”来院，门诊以“前列腺增生，急性尿潴留”收入本科室。入院后给予导尿，引流出清亮尿液约800mL。直肠指检：前列腺增大，中央沟变浅，质韧，未扪及结节，无压痛。总前列腺特异性抗原（tPSA）0.38ng／mL，游离前列腺特异性抗原（fPSA）0.08ng／mL，fPSA／tPSA 0.22；彩超提示：前列腺增大，约55mm×43mm×46mm，形态不规则，占位性病变待除外；腹部彩超提示：肝脏占位（13mm×12mm，血管瘤可能）；胸片提示右肺小结节；胸部CT提示：右侧第6肋骨陈旧性骨折可能，第1、3、4胸椎低密度影，未见肺部占位。入院诊断“前列腺增生”，行经尿道前列腺电切术，术后病理检查结果提示前列腺小细胞癌，免疫组化结果提示：PSA、PSAP、P501S阴性，神经特异性烯醇酶（NSE）、突触素（Syn）阳性。20d后复查tPSA 0.24ng／mL，fPSA 0.03ng／mL，fPSA／tPSA 0.13。全身骨显像提示：肋骨及脊柱多处放射性浓聚。诊断前列腺小细胞癌伴骨转移。给予EP方案化疗：依托泊苷（120mg／m2，第1～3天）＋顺铂（75mg／m2，第1天），3周为1个疗程，目前已完成第2个疗程。化疗后患者病情平稳，排尿通畅，无骨痛、咳嗽等不适，复查tPSA 0.13ng／mL，fPSA 0.03ng／mL，fPSA／tPSA 0.25。

病例2，男，73岁，因“排便困难伴肛门坠胀20d”入院，门诊以“直肠肿瘤”收入胃肠外科。患者既往有尿频、尿急病史，无明显排尿困难病史。肛门指检：直肠前壁距肛门2.5cm处扪及鸡蛋大小肿块，质硬，表面凹凸不平，无压痛，不能推动，退指无血染。tPSA 29.97ng／mL，fPSA 9.33ng／mL，fPSA／tPSA 0.31。CT提示直肠与前列腺、膀胱之间巨大不规则软组织肿块。胸片及腹部彩超未见转移病灶。于普外科行结肠镜检见直肠肿块为外压性，取直肠黏膜活检未见肿瘤细胞。转入泌尿外科后行经直肠前列腺穿刺活检术，病理检查结果提示前列腺神经内分泌癌。免疫组化提示：PSA阳性，PSAP阴性，P501S阳性，NSE阳性，Syn阳性。全身骨扫描提示：全身多处骨转移。诊断前列腺神经内分泌癌伴骨转移。给予比卡鲁胺片50mg每日1次口服，醋酸戈舍瑞林3.6mg每月1次皮下注射。目前已完成3个疗程，入院70d后复查tPSA 0.99ng／mL，fPSA 0.54ng／mL，fPSA／tPSA 0.55。复查盆腔 CT提示直肠与前列腺、膀胱之间不规则软组织肿块，约6.8cm×4.0 cm，与入院时CT比较肿块缩小，未见盆腔淋巴结肿大。

2 讨 论

2.1 流行病学特点 前列腺神经内分泌癌属于罕见类型的前列腺癌，包括3种类型：前列腺小细胞癌、前列腺类癌和前列腺癌局灶神经内分泌分化。其中类癌属于高分化肿瘤，小细胞癌属于低分化肿瘤。自1977年Wenk等首次报道该病以来，至今文献报道全球仅200多例［1］。其中大部分为腺癌合并或继发神经内分泌癌，小细胞癌占全部前列腺癌的比例不足1%，而前列腺纯小细胞癌全球报道仅20例［2-4］。本文中的第1例为前列腺纯小细胞癌。

2.2 病理学特点 前列腺神经内分泌癌的诊断依靠病理检查。其在光镜下的典型表现为：肿瘤呈片槽状分布，无腺泡结构，肿瘤细胞较小，只比淋巴细胞略大，最典型的细胞呈一头圆一头尖的“燕麦”形，细胞质较少，细胞核染色较深但核仁不明显［5］。但前列腺神经内分泌癌与低分化、高Gleason评分的前列腺腺癌容易混淆，因为低分化腺癌也没有腺泡结构，肿瘤细胞也呈小细胞形态。此时，免疫组化就显得尤为重要。PSA、PSAP和P501S是经典前列腺腺癌的肿瘤标志物，即使是在低分化腺癌中也有广泛表达，而绝大多数神经内分泌癌不表达上述蛋白，仅在少数特殊病例中有局灶性表达。常见的神经内分泌细胞标志物有NSE、Syn、嗜铬素A（CgA）。CD56是最敏感的神经内分泌标志物，TTF-1在半数以上的神经内分泌癌中呈阳性表达，但不表达于低分化腺癌中［6］。值得注意的是，部分神经内分泌肿瘤标志物可表达于经典的前列腺腺癌细胞，因此，前列腺神经内分泌癌的病理诊断必须联合光镜形态学特征和免疫组织化学特征。

2.3 临床表现 前列腺神经内分泌癌的临床表现不典型，可表现为尿频、排尿困难等下尿路症状，类似良性前列腺增生症状；也可表现为会阴部胀痛不适，肛门坠胀等非特异性症状；部分患者可出现因肿瘤细胞分泌激素所致的高钙血症、重症肌无力、Cushing综合征或异常分泌抗利尿激素［7-9］。体格检查可表现为前列腺增大、质硬、结节等典型前列腺癌征象，也可仅有类似前列腺增生的表现。血浆PSA可增高或正常。部分患者可首先表现为转移灶症状或体检发现转移病灶就诊。本文报道的2例病例在临床表现方面较有代表性：病例1是典型的下尿路梗阻症状，无典型前列腺癌表现，PSA正常，术前误诊为前列腺增生，在前列腺电切术后病理检查中偶然发现前列腺癌。病理检查结果为前列腺纯小细胞癌，可解释患者术前、术后PSA均正常的表现。病例2是以前列腺肿块压迫直肠引起的肛门坠胀、排便困难为主要表现，患者无明显排尿症状，肛查扪及直肠巨大肿块，并非典型前列腺癌表现。因肿瘤巨大，侵犯直肠，故CT也无法判断直肠癌侵犯前列腺或者前列腺癌侵犯直肠，门诊误诊为直肠肿瘤。但患者PSA显著增高，经结肠镜活检及前列腺穿刺活检，排除直肠癌，确诊为前列腺神经内分泌癌。患者可能合并或继发于前列腺腺癌，故PSA增高，因肿瘤主要向直肠方向生长，故患者无明显排尿症状，而以肛门坠胀为主要表现。

2.4 治疗 虽然目前全球报道的前列腺神经内分泌癌病例不多，但预后差却是其共同的特点，尤其是小细胞癌。据报道前列腺纯小细胞癌患者的平均生存期仅5个月［4］。针对前列腺神经内分泌癌，目前尚缺乏有效的治疗手段，且由于病例较少，国际上尚无统一规范的治疗指南。总结文献报道的经验，早期根治性切除仍是最有效的方法，即使有局部浸润，也应采取根治性切除或姑息性切除［10］。但该病起病隐匿，绝大部分患者诊断时因已有远处转移而失去手术机会。神经内分泌细胞不表达雄激素受体，其生长并不依赖雄激素，因此经典的内分泌治疗对前列腺神经内分泌癌无效［11］。但对合并腺癌的神经内分泌癌使用内分泌治疗仍然可以明显降低PSA，本报道的病例2即属于此种情况。单用内分泌治疗疗效欠佳，需联合其他方法。化疗是目前广泛推荐的治疗方法，最经典的是顺铂加依托泊苷方案，即本报道病例1采用的方案。国外学者报道该方案能不同程度延长前列腺神经内分泌癌患者生存期［12-13］。

由于前列腺神经内分泌癌较少见，目前尚缺乏国际认可的治疗指南。本文报道2例诊治经验，希望为该病的规范化诊治提供参考依据。

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