关节镜辅助小切口治疗肩袖损伤的临床分析

刘银　曾伟

【摘要】 目的：探讨关节镜辅助下小切口治疗肩袖损伤的手术技巧和临床疗效。方法：自2007年6月-2011年2月收治25例肩袖损伤患者，采用关节镜下辅助小切口修复肩袖损伤，手术均采用smith&nephew;带线铆钉进行肩袖重建。采用UCLA术前术后肩评分标准进行评价。结果：本组25例均获得随访，随访时间6～15个月，平均10.5个月。25例患者UCLA术前评分8～24 分，平均（14.8±4.8）分；术后评分14～35分，平均（32.0±4.0）分，手术前后差异有统计学意义（P<0.05）。优7例。结论：关节镜辅助小切口治疗肩袖损伤具有操作安全、较常规切开手术创伤小、有利于早期功能锻炼的优点，是治疗肩袖损伤的有效方法。

【关键词】 关节镜； 肩袖损伤； 肩关节

肩袖损伤引起的肩部疼痛和肩关节功能障碍严重，影响着患者日常生活，其在基层医院易误诊为肩周炎导致治疗效果不理想，近年来由于发展与应用了MRI技术及关节镜技术。使得本病的诊断准确率及治愈率均得到极大的提高。由于传统开放手术创伤大，本院目前采用关节镜辅助小切口修复技术治疗，并取到满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例，男18例，女7例；年龄32～63岁，平均46.5岁。所有患者均在术前完善肩关节正位、岗上肌出口位片及磁共振（MRI）检查，结合体查明确诊断为肩袖损伤。根据Bigliani肩峰分型标准：Ⅰ型3例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。根据肩袖损伤分类法，肩袖小撕裂8例，中度撕裂10例，大撕裂6例，超大撕裂l例；6例为急性创伤所致肩袖损伤，19例为慢性肩袖损伤保守治疗无效或症状加剧者。所有病例均行3个月以上保守治疗，效果不佳。

1.2 手术方法

1.2.1 建立通道及初步处理 手术采用气管全麻，麻醉成功后均采用沙滩椅位。患肢外展45°、前屈15°位，首先检查有无关节不稳，25例均无盂肱关节不稳。关节镜检查常规通过后入路（肩峰后外角下2 cm、内侧1 cm）进行，根据具体情况建立前外侧或外侧入路。关节镜经后入路首先对盂肱关节内结构进行探查，观察肩袖关节面、关节软骨以及肱二头肌长头腱的情况。之后将关节镜转入肩峰下间隙，切除肩峰下滑囊，行前肩峰成形术，增大肩峰下间隙。分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱表面的粘连，刨削肌腱断端，然后以磨钻去除大结节处骨皮质至骨面均匀渗血。根据肩袖不同的撕裂方式选择不同的修补方法以锚钉缝合固定。

1.2.2 小切口处理 关节镜定位后，取肩关节前侧入路约5 cm，逐层切开后，18例中小度撕裂者采用1枚smith&nephew;带线铆钉重建肩袖止点后，将肩袖游离缘作边对边编织缝合固定于止点处；7例大撕裂及特大撕裂者先行肩袖裂口边对边缝合，再以2枚smith&nephew;带线铆钉缝合肩袖固定于止点处。

1.2.3 术后康复 术后3 d内弹力绷带固定肩关节，三角巾悬吊共4周。这一阶段主要进行被动练习，被动前屈。钟摆练习，肌肉等长训练以及肘、腕、指关节活动等。4周后去吊带，全面恢复被动练习，加强牵伸，并开始主动练习。8周后使牵仲达最大限度.全面主动练习，肌力训练，恢复部分体育活动。

1.3 疗效评价 采用美国加州大学UCLA肩关节功能评分标准。UCLA评分总分35分，其中疼痛评分10分，功能评分10分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。累计得分34～35分为优，28～33分为良，2～27分为可，0～20分为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件包进行分析。计量资料以（x±s）表示，行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中所见 10例患者存在不同程度的关节软骨Ⅰ～Ⅱ损伤，8例患者肱二头肌腱部分断裂磨损，肱二头肌腱长头4例完全断裂，25例患者均伴有不同程度的滑膜组织增生肥厚，充血水肿。25例均肩袖全层撕裂，根据Bigliani肩袖损伤分类法，肩袖小撕裂8例，中度撕裂10例，大撕裂6例，超大撕裂l例。

2.2 术后疗效 25例患者术后均获得随访，随访6～15个月，平均10.5个月。UCLA[1]术前评分8～24 分，平均（14.8±4.8）分；术后评分14～35分，平均（32.0±2.0）分，手术前后差异有统计学意义（P<0.05）。优7例，良11例，可5例，差2例；20例恢复正常生活、工作及运动，对手术效果表示满意，满意率为80%，2例随访时肩部仍有不同程度疼痛，影响正常工作，对手术效果不满意。见表1。

3 讨论

3.1 肩袖损伤的诊断 肩袖撕裂以冈上肌腱撕裂最常见，约占中老年人肩关节疾患的17%～41%。肩袖撕裂即有肩峰的发育变异因素、又有外伤、肌腱退变等原因[2]；以往常将肩袖撕裂误诊为肩周炎等疾病。肩袖撕裂症状表现为运动时疼痛和夜间痛，伴有外展、外旋和内旋力量的肌力减弱。活动度降低：主要为上举（包括外展和屈曲）、外旋和内旋活动度的降低。体查主要包括：“Tent test”，为上臂置于体侧，肩关节略后伸，检查者一手内外旋肩关节，另一手置于肩峰前角的外侧，在冈上肌腱断裂的肩关节可触及三角肌深面的凹陷。该试验诊断肩袖损伤的敏感性和特异性都很高。撞击实验：痛弧征（painful arc）为在冠状面上肩关节外展60°～100°过程中出现肩关节部位的疼痛；Neer撞击试验为在矢状面上屈曲肩关节，出现肩关节部位的疼痛为阳性； Hawkins撞击实验为肩关节屈曲90°、同时肘关节屈曲90°，在此位置内外旋肩关节，出现肩关节部位的疼痛为阳性[3]。

3.2 手术指征及手术方法 根据是否仍有纤维联系，冈上肌腱撕裂分为完全撕裂与部分性撕裂。正常冈上肌肌腱的厚度约10～12 mm。根据撕裂的深度，部分性撕裂又分为三度，1度<3 mm，2度3～6 mm，3度>6 mm。部分性肩袖撕裂一般选择非手术治疗即可自行愈合。当非手术治疗无效、撕裂深度达3度、或者撕裂肌腱明显变簿（<5 mm）可考虑手术治疗。对于撕裂深度小于50%的患者可能只需肩峰成形术与肌腱清创术。但撕裂深度大于50%的3度部分性肩袖撕裂应该行肌腱修补术。根据撕裂的大小，完全性撕裂分为小撕裂（<1 cm）、中度撕裂（1～3 cm）、大撕裂（3～5 cm）及巨大撕裂（>5 cm）[4]。MRI测量撕裂的大小不能只观察一个方位的图像，而必需根据轴位、斜冠状位与斜矢状位像综合测量确定。撕裂的大小直接影响治疗方法及手术方法的选择、预后与撕裂复发的概率。一般认为，面积大于1 cm2的完全性撕裂，非手术治疗不利于肩关节功能的恢复。

由于传统的开放式肩袖修补术需要将三角肌从肩峰外缘剥离，术后易造成肩关节活动受限与肩关节粘连，术后肩关节功能丢失及疼痛明显，严重影响手术效果[5]。随诊肩关节镜的发展，目前已发展到全关节镜下肩袖修补术，但小切口关节镜下肩袖修补术仍有其独特优势，（1）全关节镜对手术技术及设备要求高，开展目前困难。（2）巨大撕裂，小切口肩袖修补术直接暴露病损部位，符合手术医师的操作习惯，全关节镜修复困难，且目前有报道称两者后期疗效无明显区别。（3）钝性分开三角肌纤维而不将其从肩峰止点部切下，三角肌损伤轻微，术后早期即可开始功能锻炼，恢复快[6]。

对于肩袖损伤的修复，以往使用骨槽固定，但此法存在手术操作复杂，创伤较大，术后止点重建固定处有松动、移位导致术后重建失效的风险。本组病例均采用smith&nephew;带线铆钉进行肩袖重建，手术操作简单，大量减少手术时间，术后随访无一例出现止点铆钉移位或拔出情况。同时，生物力学实验亦证明缝合锚固定的方式在生物力学强度上优于骨隧道固定的方式[5]。本组治疗大型撕裂及巨大撕裂效果很好。本组大型撕裂6例，巨大撕裂1例，术后评分平均 29～34 分，（32.6±2.8）分，优3例，良3例。

综上所述，在关节镜下行检查清理后结合小切口带线铆钉进行肩袖损伤修复术，具有手术创伤小、视野广、对关节内干扰少的优点，有利于术后早期功能的练习和康复。

参考文献

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（收稿日期：2012-08-24） （本文编辑：车艳）