经尿道输尿管镜气压弹道碎石术两种麻醉方式的比较

张秀平　徐静

【摘要】 目的：探讨异丙酚复合地佐辛用于经尿道输尿管镜气压弹道碎石术麻醉的效果和安全性。方法：选择输尿管中下段结石拟经尿道行输尿管镜气压弹道碎石术的患者80例，年龄23～60岁，体重45～65 kg，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级。随机分为两组：硬膜外麻醉组（A组）和异丙酚复合0.1 mg/kg地佐辛静脉全麻组（B组），每组各40例。记录两组麻醉诱导时间、手术时间、离室时间、发生呼吸抑制的例数、血流动力学变化和麻醉满意率。结果：两组均获得良好的麻醉效果。与A组比较，B组麻醉起效的时间明显缩短（P<0.05）。结论：异丙酚复合地佐辛用于经尿道输尿管镜碎石术麻醉效果确切，麻醉起效时间缩短，值得临床推广使用。

【关键词】 地佐辛； 输尿管结石； 气压弹道碎石术； 硬膜外麻醉； 静脉麻醉

经尿道输尿管镜气压弹道碎石术已广泛应用于临床，具有创伤小、定位准、操作简单、术后恢复快等优点。其麻醉方式临床报道以椎管内麻醉居多。本试验拟与持续硬膜外麻醉比较，评价异丙酚复合地佐辛静脉全麻用于输尿管镜气压弹道碎石术麻醉的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择输尿管中下段结石拟经尿道行输尿管镜气压弹道碎石术的患者80例，年龄23～60岁，体重45～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无药物过敏史，无镇静催眠药和镇痛药滥用史，近15 d内无急性上呼吸道感染，无硬膜外穿刺禁忌证。患者和家属均签署知情同意书。随机分为两组：硬膜外麻醉组（A组）和异丙酚复合地佐辛静脉麻醉组（B组），每组各40例。

1.2 麻醉方法 常规禁食禁饮，入室前半小时肌注苯巴比妥钠100 mg及阿托品0.5 mg，入室后开放上肢静脉通道，常规监护。A组于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，试验剂量给予2%利多卡因3～5 ml，测试阻滞平面后追加2%利多卡因8～12 ml，调整阻滞平面在T8～S2，手术开始后视情况静脉缓推咪达唑仑1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg。B组摆好体位后开始麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑2 mg，地佐辛0.1 mg/kg，消毒铺巾完成后开始静脉推注异丙酚（2 mg/s）至呼之不应，睫毛反射消失开始手术，并以4～6 mg/（kg·h）微泵泵注异丙酚，观察呼吸动度及频率，呼吸暂停>30 s或氧饱和度<91%（呼吸抑制）时予辅助通气或抬下颌，术中若出现体动立即静脉注射异丙酚20～30 mg，退出输尿管镜准备安置尿管时停药。两组患者均常规吸氧（2～3 L/min），心率<60次/min时静脉注射阿托品0.5 mg，血压下降超过基础血压35%时静脉注射麻黄素6 mg。

1.3 观察项目 记录两组患者麻醉诱导时间（从麻醉给药到开始手术的时间）、手术时间、离室时间（从手术结束到达到离室标准的时间）。离室标准：患者清醒，应答切题，呼吸通畅，血压平稳（血压波动在20%基础血压）。记录发生呼吸抑制（呼吸暂停>30 s或氧饱和度<91%）的例数，使用麻黄素的例数（血压下降超过基础血压35%），记录麻醉效果满意率。麻醉效果评估：（1）优：手术操作过程无痛无体动，无需辅助用药或加深麻醉；（2）良：输尿管镜通过尿道无痛无体动，进入输尿管时有轻度疼痛或体动，辅助用药或加深麻醉能明显缓解，不需中止手术；（3）差：输尿管镜通过尿道及输尿管均有疼痛感，辅助用药或加深麻醉不能缓解，需更改麻醉方式或加用肌松药才能继续手术。优+良为满意。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1软件进行统计处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、体重、手术时间及离室时间比较差异无统计学意义（P>0.05）； 与A组比较，B组麻醉诱导时间明显缩短（P<0.05），见表1。

两组患者术中血压均有一定程度的下降，使用麻黄素的例数、呼吸抑制及麻醉满意率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石的一种安全、有效、微创的泌尿外科技术，以其损伤小、成功率高、恢复快等优势而广泛应用于临床[1-2]，其麻醉多选用硬膜外阻滞。肾交感神经来自T10～12脊神经，副交感神经来自迷走神经的分支。输尿管交感神经的支配与肾区相同，迷走神经分布于输尿管的上中段，下段有骶神经的副交感神经支配。尿道的神经支配来自腰骶神经丛[3]。故该手术要求最大阻滞平面为T8～S2。本院过去常采用L2～3硬膜外麻醉，术中辅助静脉麻醉药以完善镇痛，效果确切。但硬膜外穿刺时肾绞痛的患者有时不配合，增加了穿刺风险，且麻醉起效时间较长，术后需平卧6 h，患者有寻求更舒适麻醉方式的需求。

异丙酚是一种短效静脉麻醉药，具有诱导迅速、苏醒快、代谢完全、在体内不易蓄积等优势，在门诊手术及短小手术中应用广泛[4]。但异丙酚镇痛作用弱，对血流动力学影响大。有文献报道，异丙酚可通过药物间的配伍提高麻醉质量[5]。现临床上多与芬太尼联合应用以增强镇痛效果[6]，但两者伍用可加重呼吸抑制[7]，故麻醉中呼吸管理的难度加大。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，属于阿片受体激动-拮抗剂[3]，主要激动κ受体，对μ受体有不同程度的拮抗作用，此药镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，对血流动力学影响小，呼吸抑制轻微。故本研究设计了异丙酚复合地佐辛静脉全麻组与硬膜外麻醉组比较，以观察他们在麻醉起效时间、术中麻醉效果、呼吸抑制、血流动力学等方面的特点，探讨该麻醉方式的可行性。为减轻异丙酚对呼吸的抑制，特将其静脉推注速度设计为2 mg/s，同时加入50 mg利多卡因以减轻注射痛，提高患者的舒适度。

本研究观察到，0.1 mg/kg地佐辛复合异丙酚麻醉用于输尿管镜气压弹道碎石术，麻醉效果满意，麻醉诱导时间明显缩短，对呼吸循环影响小，术后肢体可自主活动，避免了硬膜外麻醉术后平卧6 h的不适感，是一种安全可行的麻醉选择。虽然地佐辛呼吸抑制轻微，但是麻醉中仍然不能大意，要严密监测患者生命体征，保持呼吸道通畅，以保障患者安全。

参考文献

[1] 王德勇，魏本忠，陈军，等.瑞芬太尼复合丙泊酚在输尿管镜狄激光碎石术中的临床应用[J].实用临床医学杂志，2008，12（13）：44-45.

[2] Kostakopoulos A，Stavropolos N J，Picramenos E，et al.The swiss litociast：anideal intracorporeal lithotripter[J].Urol Int，1995，55（13）：1920.

[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2006：526，1298.

[4] 祈涛.瑞芬太尼复合丙泊酚应用于门诊宫腔镜手术麻醉的临床观察[J].临床和实验医学科杂志，2008，7（11）：66.

[5] Lindholm P，Hellbo-Hansen H S，Jensen B，et al.Effects of fentayl or alfentanil as supplement to propofol anaesthesia for termination of pregnancy[J].Acta Anaesthesiol Scand，1994，38（45）：545-549.

[6] Drover D R，Litalien C，Wellis V，et al.Determination of the pharmacodynamic interaction of propofol and remifentanil during esophagogastroduodenoscopy in child[J].Anesthesiology，2004，100（6）：1382-1386.

[7] 王爱香.丙泊酚复合芬太尼用于门诊宫腔镜手术麻醉190例临床观察[J].中国社区医师，2011，19（5）：110.

（收稿日期：2012-09-12） （本文编辑：陈丹云）