CQI适用于高危药品管理可行性研究进展

马儒清 赵立春

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530011；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

药事管理是指国家、政府、医疗机构以保证患者安全、及时、有效、经济的应用药物，通过立法，执法、行业自律对医院的药事活动施行全面管理的过程，其中医疗机构的自律性管理是保证其整体管理效果的重要手段，包括药品管理等各项管理制度的制定、实施、检查和改进[1]。

高危药品也被称为高警讯药物，是一类临床常用，药理作用迅速，疗效显著的药品。其最大的危险性在于药品本身具有较高毒性，易导致严重不良反应发生，一旦使用失当即会对病人造成重大人身伤害，严重的会危及生命[2]。相关数据显示，绝大多数致死或导致严重伤害的药品差错是少数特定药物引发的[3]。因此，用药安全最重要的保证在于如何对高危药品进行科学的、系统的、规范的综合性管理。CQI，中文称为质量持续改进，是指一种持续、渐进的提高和改进的过程，即在质量管理过程中，管理者主动、有意识、连续不断地发现、分析、解决问题，总结经验，使被管理事物的质量达到最佳。可以说，CQI模式的实质是一不断完善、超越自我的管理理念[4]。文章对近期针对CQI模式应用于构建高危药品管理体系可行性的研究进行了梳理，现综述如下：

1 高危药品概念和分类

美国医疗安全协会( The institutefor safe medication practices，ISMP) 对高危药品的概念作了如下界定：即临床常用，本身具有较高毒性，但药理作用迅速，疗效显著的，可因使用不当对患者造成伤害或死亡的药物为“高危药品”。其药物特点是不会频繁出现药物使用差错，而一旦发生使用不当即会导致严重后果[5]。2008 年，ISMP对高危药物目录重新进行了修订，其中包括秋胰岛素注射液、阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、高浓度氯化钠注射液( ＞0. 9%)、静脉用抗凝药、水仙碱注射液、依前列醇注射液、硫酸镁注射液、甲氨蝶呤片( 口服，非肿瘤用途) 、缩宫素注射液、硝普钠注射液、异丙嗪注射液、100 ml 或更大体积的灭菌注射用水( 供注射、吸入或冲洗用) 等药物[6]。该目录涉及药品种类繁多，且随着医学的发展不断扩充，同时，对某些药物，如秋水仙碱注射液设定的危险级别不符合我国的用药环境[7]。因此，我国在该目录基础上进行了细分类（金字塔分级管理），按其危险系数分为A、B、C三个等级。

2 我国医院药剂科高危药品管理存在的问题

从实践中看我国目前医疗机构对高危药品的管理可以发现，流于形式占绝大多数。纠其原因主要有以下几个方面[8]：首先，管理机制与临床实际脱节，实践性和可行性存在缺陷。例如，某院急诊室设置专人管理高危药品，但制度中未考虑人员夜班的问题，导致管理出现失控节点。其次，管理制度中预防机制不足。很多医院在管理高危药品时过于重视监督检查环节，没有制定对高危药品风险的预评估机制，以致没有达到有效防范不良后果的作用[9]。再次，多数医院管理制度僵化、滞后。实际上，高危药品无论是从数量、种类以及医师、患者的使用率都是在不断变化的，与之对应的高危药品管理制度也应保持一种持续的变化态势，才能达成高效的管理效果，但多数医院的制度常年不变，往往等到出现问题才会察觉制度的缺陷。另外，多数医院高危药品管理制度执行不严格，经常出现应付检查的问题，其原因有以下几点（1）医院不重视对工作人员思想观念的建设和培养，以致工作人员责任心不强。（2）没有建立与管理机制配套的绩效考核制度和激励制度。（3）高危药品管理制度为少数人员制定，导致执行人对制度不了解、消极对待甚至抵触。（4）科室与科室之间各行其是，无交集点，以致信息不畅，不良后果频发[10]。

3 质量持续改进（CQI）概述

持续质量改进(continuons quality improve-ment,CQI)是在TQC基础上发展起来的一种注重过程管理和环节质量控制的工业领域的标准化管理理念。可以和TQC交替进行使用。该模式强调的是对整体组织进行系统、连续、全面的质量改进，而不是针对组织中的某一个问题或个体。相关资料显示，CQI管理模式自上世纪70年于美国医疗改革开始进入医疗服务行业[11]，而多数采用了CQI构建质量体系的医疗机构均取得了显著的成效，如提高床位、手术室的利用率；简化出入院办理手续；规范管理制度；降低实验室成本；提高患者满意度；预防医疗事故的发生等等。休伯特在[12]《全面质量管理》一书中指出，CQI是一个必要的循环过程，这一 循环包括四个阶段，即计划（plan）实施 (do)、检查 (check) 、和处理 (act)。 李岩[13]对CQI应用于临床进行研究后指出，非标准性、多变性是医疗机构服务质量输出的特点，患者需求高度的可变性，医疗专业人员的自主性会导致其质量保证始终处于一种持续变化中，因此，医疗服务行业更强调 CQI的应用。Wallick[14]认为，医疗机构运用CQI的效果往往与参与者提高服务质量的意识高度相关，只要是涉及服务的人群都应该参与其中。梁毅[15]认为CQI是医疗机构相关质量管理体系逐渐趋于完善的保证，是其正常和有效运行的关键。吴锦梅[16]指出，CQI能前瞻性地预防问题的发生，防患于未然；它强调质量标准的修订、提高和改进质量评估的方法。朱丽青[17]等认为，CQI在病区药品管理的过程中发挥了质量控制作用，较好的防范了药物不良反应的发生。杨旭芬[18]等在利用CQI对病区高危药品管理的研究中指出，CQI具有不间断进行活动的特点，对高危药品管理质量的提升具有积极作用。夏同霞[19]等认为，对病区高危药品管理实施科学的风险管理，可使相关责任人的防范意识得以提高，对临床用药以予保证。侯颖[20]等研究发现，医疗机构进行高危药品管理，必须首先建立相应的管理组织，对不断出现的管理问题加以改进。孙世光[21]等研究了医院高危药品管理模式认为，采取根据医院特点筛选高危药品品种、责任制管理、信息平台、标准工作流程等方式进行高危药品管理可以取得较好的成效。Sheu[22]的研究指出，落实细微环节的工作策略可以有效控制药物投放差错发生。

综上所述，可以看出，CQI适用于构建医院药房、病区高危药品管理体系的研究依然处于初期阶段，但从CQI在医院其他管理层面取得的成效分析，这一模式对于提高医院高危药品管理质量具有巨大的支持作用，因此，进一步从理论和实践对该模式的效果进行验证，是我国高危药品管理走向系统化、科学化、制度化的有效途径。

[1] 易仁平.对我院药事管理工作的探讨[J].北方药学,2011,8(5):87.

[2] 赵娟妮,刘林.构建高危药品使用管理立体网络的探索研究[J].临床合理用药,2011,4(12A):167-168.

[3] ]Paparella S. High alert medications:no room for errors[J]. J Emerg Nurs,2003,30(4):348-350.

[4] 张根保.现代质量工程(2版)[M].北京:机械工业出版社,2007,24-25.

[5] 张波,梅丹.医院高危药物管理和风险防范[J].中国药学杂志,2009,44(1):3-6.

[6] Institute for Safe Medication Practices.ISMP’s list of highalert medications [ EB/OL].[2008-11-12].http://www. ismp.org/tools/highalertmedications.pdf

[7] 张波,梅丹.医院高危药物管理和风险防范[J].中国药学杂志,2009,44(1):3-5.

[8] 罗鸿雁,肖菲娜,杨惠民.影响高危药物安全使用的因素及应对措施[J].中国实用医药,2010,5(24):142-144.

[9] 夏同霞,罗晓兰,王玉和,等.风险管理在我院病区高危药品管理中的应用及体会[J].中国药房,201,21(17):1552-1553.

[10] 许成.医改新形势下的药事管理探讨[J].淮海医药,2010,28(2):166.

[11] McLaughlin,CP ＆ Kaluzny,AD.Continuous Quality Improvement in Health Care-theory, implementatian.and applications,1999.

[12] 休伯特.K.兰佩萨德.全面质量管理[M].中国人民大学出版社,2004.

[13] 李岩,汪涛.持续性质量改进(CQI)在临床工作中的应用[J].中国血液净化杂志2004,3(5):279-284

[14] Wallick WG.Healthcare managers’roles.competencles,and outputs in Organi-ational perf Orman-ce improvement.J of Healthcare Management,2002,47(6):390-401.

[15] 梁毅.CQI在 GMP文件管理中应用的探讨[J].中国药事,2009,23(10):1037-1039.

[16] 吴锦梅.浅谈持续质量改进[J].中国医院管理2006,26(11):43.

[17] 朱丽青,沈丽平.持续质量改进在病区药品管理中的应用[J].护理学报,2011,18(3A):35-6.

[18] 杨旭芳,宣彩君.持续质量改进在病区高危药品管理中的应用[J].中国药房,2009, 20(13):970-971

[19] 夏同霞,罗晓兰,王玉和.风险管理在我院病区高危药品管理中的应用及体会[J].中国药房,2010,21 (17):1552-1553.

[20] 侯颖,叶欣,宋洪涛.医疗机构高危药品管理[J].中国医院药学杂志,2010,30(16):1399-1340.

[21] 孙世光,李秀敏,崔杰医院高危药品管理模式研究[J].药学服务与研究,2010,10(4):256-258

[22] Sheu SJ,Wei IL,Chen CH,et al. Using snowball sampling method with nurses to understand medication administration errors[J].J Clin Nurs,2009,18(4):559-569.