围手术期深静脉血栓形成的影响因素

薛超荣 陈幸生

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指在各种影响因素的作用下，静脉内的血液异常凝固，从而阻塞管腔，导致深静脉回流受阻，造成深静脉功能不全的病症。DVT好发于下肢深静脉，是常见的围手术期突然致死性疾病之一，其死亡病例中的 43%发生在 1 h之内[1]。该病在急性期易引起肺栓塞而导致猝死或心功能不全等严重后果，降低了患者的生活质量。DVT常是围手术期诸多因素综合作用的结果，是近年来国内外医学界的研究热点。现就将近年来该病围手术期各个影响因素方面的进展情况作如下综述。

1 深静脉血栓的发生机理及病理特征

目前，医学界公认DVT的病因为Virchow氏三联征，即血管内膜损伤、血流缓慢和血液成分改变[2]。这三因素相互联系、互为因果，其中任何一个因素的改变均可诱发血栓。这三大因素在围手术期均有不同程度的存在。深静脉血栓可由以下几个机制所启动：首先促凝血酶原激酶形成，然后每个凝血酶及分子分成两个凝血酶分子，因子V和因子Ⅶ可加速这一进程。在凝血的第 3 阶段，蛋白分解凝血酶，分解纤维蛋白成纤维蛋白单体和两个多肽，其中因子Ⅷ介导此反应。凝血过程前的两个阶段自动激发使初始的微小刺激产生大量的血栓。从理论上讲，凝血机制一旦启动，即可产生大量血栓栓子。

1.1 血管内膜损伤 血管损伤一般有 3 种类型[3]：（1）内皮细胞完整性的直接破坏；（2）对内皮细胞完整性的延迟效应；（3）某些药物使血浆蛋白C和S可逆性降低。手术对局部血管可造成损伤，如术中气压止血带的应用，术中肢体的过度牵拉，关节的过度曲屈，均可导致血管内膜损伤。深静脉内膜损伤后释放出凝血因子、组织凝血活素，从而启动外源性凝血途径，上述因素可引起血管收缩和细胞的损伤，甚至引起深静脉内弹力板的断裂，促使血小板和纤维蛋白沉积在管壁并网罗各种血细胞形成血栓。

1.2 血流缓慢 围手术期卧床时间较长，肢体固定制动等因素可导致血流缓慢，被激活的凝血因子不能被血液及时稀释和清除，血流缓慢也可使内皮细胞因缺氧而受损，使内皮细胞抗凝功能发生障碍，诱发血栓发生。

1.3 血液成份改变 妊娠、产后、术后、肥胖、创伤等因素均可使血小板粘着力增强，纤溶活性下降；术中、术后血浆渗出等因素也可使血液凝固性增强，增加下肢深静脉血栓的形成。此外，创伤可引起脱水使血液浓缩，且围手术期某些药物也可促使血管强烈收缩导致血粘稠度增加，诱发血栓。

2 术前患者DVT的危险因素

美国胸科医师协会对外科围手术期静脉血栓栓塞的危险因素提出了血栓风险分层概念[4]。年龄＞40 岁、性别、种族、肥胖、高血糖、血栓栓塞疾病史、长期制动或瘫痪、中风、肿瘤、心力衰竭、雌激素治疗、基因缺陷、中大型腹腔手术、创伤(大的和下肢)、既往VTE病史、妊娠及产后期、急性内科疾病、心脏或呼吸衰竭、炎症性肠病、肾病综合征、肝素诱发血小板减少症、超过 30 min全麻是静脉血栓栓塞的危险因素。

2.1 年龄及性别 研究发现DVT的发生率与年龄明显相关，二者呈相关指数函数变化，80 岁以上人群比 20 岁发病率高 200 倍。年龄＞40 岁被认为是高危因素，40 岁以上每增加 10 岁，其DVT的危险性增加 2 倍，且女性较男性在围手术期更易并发DVT[5]。

2.2 高血压及糖尿病 高血压、糖尿病患者常合并大、中动脉粥样硬化，引发血液粘稠度增高、血流变慢，增加了DVT形成的危险[6]。有报道称，动脉粥样硬化患者的血小板和凝血系统的活性增高，纤维蛋白的更新增快、凝血因子变多、抗凝物质减少，增加了DVT形成的危险性[7]。

2.3 原发性高凝状态 由遗传因素造成的抗凝血酶、蛋白S及C的缺乏及血小板增高均使机体处于高凝状态，可使手术后DVT的发病率增加 45%左右[8]。

2.4 血型 A型血人群DVT的发生率明显高于其他血型。国外报道，特别是应用避孕药或妊娠的A型血的年轻妇女中，其DVT的发病率高于O型血的 2.2 倍[9]。

2.5 既往血栓病史 23%～26%的DVT患者有既往血栓病史。有既往DVT病史者术后DVT的发生率是无既往史者的 5 倍[10]。

2.6 肢体制动 卧床时间长、外伤或骨折、长期肢体制动使深静脉回流障碍、血流缓慢，也增加了围手术期DVT的发生率。

另外，术前晚上和术晨因为需要清洁肠道，进行肠道准备或腹泻次数增多，加之术前常需要禁食、禁水，致使患者处于脱水状态，血容量减少，血液呈浓缩状态，容易在围手术期诱发DVT。

3 与手术和麻醉有关的危险因素

3.1 手术方式 围手术期间普外科手术的发病率约为 19%，神经外科手术的发病率约为 24%，骨科全髋置换的发病率为 20%～49%，全膝置换的发生率为 31%～80%，髋部骨折的发生率为 24%～34%[11]，脊柱手术的发病率为 5%～26%[12]，髋关节和膝关节矫形术的发生率为 30%～50%。此外，妇科和泌尿科手术也有较高的危险性。尤其是各种肿瘤患者术后，除了与其他手术相同的风险外，肿瘤组织释放的凝血活酶样物质和肿瘤细胞机械性阻塞静脉管腔也增加了相应的风险。

3.2 手术创伤 腹腔镜手术时，持续的高压力状态对位于腹膜后的髂静脉及下腔静脉可以产生持续压迫。此外，气腹状态时压力可引起与压力相关的股静脉内径增大及血流速度减慢，诱发DVT的发生。开腹手术时，术野牵拉过度或手术中误伤髂骨部大血管，肢体结扎止血带时间过久等均是术后发生DVT的重要因素。此外，切口的冲洗和引流能减少小的凝血块及组织碎屑等引起血拴的诱发因素。

3.3 手术体位 根据手术要求往往需要不同的体位，而不同的体位也会对DVT的发生产生影响，如头高足低位使静脉回流障碍明显加重，增加了DVT的危险性[13]。此外，截石位时棉垫较薄，导致金属架压迫下肢，使其静脉回流障碍；俯卧位时下肢低垂(腰椎后路手术)时，下肢静脉回流缓慢，也增加了术后发生DVT的危险性。

3.4 手术时间 研究表明，手术时间的长短也与DVT的发生具有相关性。李进等[14]研究发现，126 例骨科手术中，手术时间＜30 min DVT的发生率为 2.13%，30～60 min的发生率为 29.79%，＞60 min的发生率约 68.08%。而发生DVT的平均手术时间约为 52.87 min，因此可以认为手术时间延长，DVT发生的危险性相应增加。

3.5 麻醉 1988年，Louden[15]首先报道全麻组深静脉血栓的发生率明显高于硬膜外麻醉组，因为全麻技术可影响心血管系统，特别是采用了控制性低血压技术，可导致血流明显减慢，因而全麻的DVT发生率高于蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉组[16]，但硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉对DVT的形成的影响有无差别，目前尚缺乏肯定的临床资料。此外，国内李慧禄等[17]认为，椎管内麻醉增加了麻醉阻滞平面以下的血流，减少了血液粘滞度，同时也降低了血液的凝血活性，因此DVT的发生率比较低。而且，有报道说某些麻醉药对患者刺激性较大，可以对静脉内皮细胞产生损伤，易诱发DVT的发生。因此，建议针对DVT易发的高危人群应首选硬膜外麻醉。

3.6 其他 手术本身造成的创伤可导致血液高凝状态诱发DVT的发生。手术本身也导致细小组织进入血液循环，促使凝血因子活化，血液成为高凝性；手术还可引起血小板的增多，粘附性的增强，使DVT增加。输全血也是DVT的影响因素，用成分输血可降低DVT发生的危险性。此外，在骨科骨水泥固定假体的过程中，也可以直接损害血管壁，从而继发形成凝血块，而且骨水泥本身也是一种促凝物质[18]。

4 术后早期患者DVT的危险因素

4.1 围手术期间患者长时间卧床、下肢制动和加压包扎使下肢深静脉血流缓慢、淤滞，导致组织缺血缺氧和细胞代谢障碍，使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解，致局部深静脉血栓的形成。

4.2 术后深静脉血栓以左下肢多见，并且以左下肢输液者多见，其原因可能与输血造成血管内皮损伤相关，也与左髂外静脉的解剖结构有关[19]。此外，同一静脉反复穿刺等也可损伤静脉内膜诱发血栓的形成。

4.3 术后止血药的应用如止血敏、止血芳酸、安络血增加了静脉血栓形成的几率。此外，静脉输注有刺激性的液体或药物，如高渗溶液、某些抗生素及抗癌药物也可造成静脉壁损伤从而诱导血栓的形成[20]。

4.4 术后禁食、禁水或患者不思饮食，从而导致血容量不足、血液浓缩、黏稠度增加，均可使深静脉血栓形成的风险增高。

5 相关预防策略

针对深静脉血栓形成的机制，减少或避免深静脉血栓形成的高危因素，从而有效预防深静脉血栓的形成。DTV的预防措施主要有：（1）血液高凝状态者应行术前凝血功能检查，高危人群要进行腓肠肌的舒缩运动，或肢体间断气囊压迫，并在术前、中、后适当使用可以降低血液粘稠度和抗凝药物，以有效减少静脉血栓形成的发生率[21]；（2）手术操作过程要轻柔，减少对深静脉，特别是盆腔静脉的直接损伤，同时尽量避免经下肢静脉，特别是左下肢输液，术后要补充血容量，避免血液浓缩；（3）术中要仔细彻底止血，避免术后止血药的使用，以降低医源性高凝因素；（4）鼓励患者早期下床活动，不能下床活动的要加强被动的双腿曲屈运动和主动的肌肉收缩锻炼，以促进血液的回流；（5）预防性应用抗凝剂低分子肝素（20～40 mg/qd）[22]；（6）穿弹力袜可有效减轻静脉淤滞和组织水肿，保护静脉功能。

目前对围手术期深静脉血栓形成机制有了一定的了解，但许多问题仍需要进一步探索，尤其是影响因素及预防措施，需要做更多的研究，以寻找预防深静脉血栓形成的有效方法。

[1]Out M.Pmgnoeitic significance of early diagnosis in acute pulmonary thrombo-embolism with cheulatory failure[J].Heart Vessels,2002,17:7-11.

[2]庄舜玖.重视老年患者围手术期深静脉血栓形成的防治[J].老年医学与保健，2007，13(2)：76-84.

[3]李永茂，安凤玲，董雨峰，等.28 例恶性肿瘤患者围手术期下肢深静脉血栓成因分析和防治体会[J].现代肿瘤医学，2003，11(2)：140-141.

[4]Geerts WH,Heit JA,Clagett OP,et a1.Prevention of venous thromboembolism[J].Chest,2001,119(1 Suppl):132-175.

[5]Keenan CR,White RH.The effects of race/ethnicity and sex on the risk of venous thromboembolism[J].Curr Opin Pulm Med,2007,13:377-383.

[6]Mili FD,Hooper WC,Lally C,et al.The impact of co-morbid conditions on family history of venous thromboembolism in Whites and Blacks[J].Thromb Res,2011,127(4):309-316.

[7]Kovadević-Kostić N,Karan R,Vranes M,et al.Preoperative preparation of vascular patients undergoing nonvascular surgery[J].Acta Chir Iugosl,2011,58(2):55-61.

[8]张柏根，薛冠华.深静脉血栓的预防及护理[J].国外医学护理学分册，1996，15(5)：243.

[9]Wautrecht JC,Galle C,Motte S,et a1.The role of ABO blood groups in the incidence of the deep venous thrombosis(1 etter)[J].Thromb Haemost,1998,79(3):688.

[10]Wong KL,Daguman R,Lim KH,et al.Incidence of deep vein thrombosis following total hip arthroplasty:a Doppler ultrasonographic study[J].J Orthop Surg (Hong Kong),2011,19(1):50-53.

[11]王利会，边忠平，高海涛，等.骨科住院患者下肢深静脉血栓形成危险因素分析及预防对策[J].心肺血管病杂志，2008，27(3)：164-168.

[12]Nemsadze G,Lapiashvili E,Urushadze O,et al.Role of multislice spiral computed tomography in diagnosis of spinal injuries in polytrauma patients[J].Georgian Med News,2011,200:42-51.

[13]Meetoo D.In too deep:understanding, detecting and managing DVT[J].Br J Nurs,2010,19(16):1021-1027.

[14]李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析[J].现代医药卫生，2007，23(4)：521-522.

[15]Loudon JR,McGarrity G,Vallance R,et a1.The fibrinogen uptake test after hip surgery[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82-A(7):929-938.

[16]Lou XK,Yan MJ.Effect of different analgesia combined with low molecular heparin on hemorheology and coagulation in patients undergoing total hip replacement[J].National Medical Javral of china,2010,90(17):1171-1176.

[17]李慧禄，秦成伟.麻醉与深静脉血栓的形成及防治进展[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，2001，22(4)：223-225.

[18]Cenni E,Ciapetti G,Granchi D,et al.No effect of methacrylatebased bone cement CMW 1 on the plasmatic phase of coagulation,red blood cells and endothelial cells in vitro[J].Acta Orthop Scand,2001,72(1):86-93.

[19]Labropoulos N,Bekelis K,Leon LR Jr.Thrombosis in unusual sites of the lower extremity veins[J].J Vasc Surg,2008,47(5):1022-1027.

[20]Farge D,Durant C,Villiers S,et al.Lessons from French National Guidelines on the treatment of venous thrombosis and central venous catheter thrombosis in cancer patients[J].Thromb Res,2010,125 Suppl 2:S108-116.

[21]Zamagni E,Brioli A,Tacchetti P,et al.Multiple myeloma,venous thromboembolism, and treatment-related risk of thrombosis[J].Semin Thromb Hemost,2011,37(3):209-219.

[22]Zhi-Jian S,Yu Z,Giu-Xing Q,et al.Efficacy and safety of low molecular weight heparin prophylaxis for venous thromboembolism following lumbar decompression surgery[J].Chin Med Sci J,2011,26(4):221-226.