阴式子宫切除术的研究进展

涂业秀

与经典的腹式子宫切除术相比，阴式子宫切除术具有手术创伤小，术后恢复快、体表无瘢痕且手术费用低等优势；而与腹腔镜子宫切除术相比，阴式子宫切除术无需腹腔镜设备和器械，手术医生也不必掌握腹腔镜手术的操作技能，同时，阴式子宫切除术符合微创原则，不留瘢痕，患者依从性好[1]。因而，20世纪90年代开始，阴式子宫切除术以其微创特点在临床中得到了广泛的应用。近年来，随着医疗技术及临床医生积累经验的丰富，阴式子宫切除术手术操作技巧得以优化，适应证不断扩大，手术范围也扩展到了阴式次全切除术、阴式子宫肌瘤剔除术、阴式筋膜内子宫切除术等。本文就近年来阴式子宫切除术的研究进展综述如下。

1 阴式全子宫切除术(TVH)

自20世纪90年代以来，TVH得到了较快速的发展，研究显示，TVH在子宫切除术中的应用比例占25%～35%[2]；夏恩兰[3]对国外307例子宫切除资料总结分析中发现，1994～2002年TVH所占比例达48%。但对于国内大多数医院而言，腹式子宫切除仍占较大比例。

影响TVH广泛开展的主要因素是手术医生的经验及阴式手术水平。由于受TVH术野小、宫内暴露有限的影响，如果医生没有相当高的操作技能，很难安全地完成手术。其次是相应的阴式手术器械的应用，如阴道拉钩、附件钩钳等的使用可大大降低TVH手术的难度。近年来，临床研究发现，“结扎速”血管闭合系统可以有效克服阴式全子宫切除术在阴道狭小的术野中多次缝扎操作的困难，使子宫韧带血管的切断更简化、更容易进行。宋磊等[4]报道，将“结扎速”血管闭合系统应用于TVH手术中，可有效缩短手术操作时间，其最短手术时间为8min。由此可以看出，TVH手术时，不仅医生要掌握严格的手术操作技术，其手术器械的应用也是极其必要的。

随着阴式手术技巧及器械的改进和成熟，TVH的适应证在不断扩大，以往认为，子宫体积＞12孕周为TVH的禁忌证，现今已较少有文献报道，但TVH不适合有盆腔粘连、恶性肿瘤、严重阴道瘢痕狭窄的患者，这是绝对禁忌证。

2 阴式子宫次全切除术

阴式子宫次全切除术是经膀胱宫颈间隙入路，然后逐步利用此间隙将子宫体翻出，完成子宫次全切除[5]。阴式子宫次全切除术可有效保留患者卵巢的功能，术后患者仍有月经来潮，对其内分泌系统的影响较少，有利于改善患者术后的生活质量。但由于阴式子宫次全切除术术野更小、手术操作要求高，因而，临床中较少将其应用于子宫脱垂患者的治疗。

近年来，随着TVH的广泛开展、阴式手术技巧的改进和成熟，国内外少数医生开始尝试大子宫阴式子宫次全切术[6]。我国在2002年首次报道了阴式大子宫切除术，但至今为止，只有300例左右的患者实行了阴式子宫次全切除术。因而，在行阴式子宫次全切除术时，必须严格掌握适应证，需要具有良好的手术操作技术、丰富的阴式手术经验，否则应尽量少选择阴式子宫次全切除术。

3 阴式筋膜内子宫切除术

阴式筋膜内子宫切除术是近几年发展起来的治疗子宫疾病的方法，其是在阴式子宫次全切除术的基础上完成的。其主要的手术操作过程是阴式子宫次全切除术操作完成后，经宫颈外入路，置入腹腔镜鞘内子宫切除用的导引杆，根据宫颈大小选择不同型号的筒状宫颈旋切刀，将宫颈管周围的组织切除，缝合切口。

据文献报道[7]，阴式筋膜内子宫切除术最常见的并发症是宫颈残腔出血感染，主要是由于宫颈管残腔内口被结扎和宫颈残腔外口缝合所引发。阴式筋膜内子宫切除术均在直视下缝合宫颈残腔，所以理论上保留了筋膜内子宫切除术的优点，减少了术后并发症的发生机会。周永来等[8]报道了采用阴式筋膜内子宫切除术治疗的50例子宫疾病的患者，有关阴式筋膜内子宫切除术的具体操作技巧、术后并发症等的研究较少。

4 阴式子宫肌瘤剔除术

近年来，随着妇女保健意识的增强、诊断水平的提高，部分患者在子宫疾病的早期均被明确诊断，加上人们对性生活质量要求的提高，子宫肌瘤剔除术以其可以有效保留患者的生育能力、维持子宫的正常生理功能、保持盆底解剖结构的完整性、提高患者术后的生活质量、改善患者的心理健康等优点，受到广大患者的认可[9]。因而，近年来，行阴式子宫肌瘤剔除术的比例不断上升。

2002年，柳晓春等[10]报道了阴式子宫肌瘤剔除术治疗50例患者的临床研究；随后，梁洪[11]于2004报道了阴式子宫肌瘤剔除术治疗20例患者的临床研究；2005年张洁等[12]、2006年张敏华等[13]，2007年杨艳瑞等[14]，直至2012年段巧稚等[15]报道了有关阴式子宫肌瘤剔除术的研究。

阴式子宫切除术以其不良反应少、创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后患者痛苦少、体表无瘢痕、术后恢复快等优点，已经得到了临床医生和患者的广泛认可[16]。但由于阴式子宫切除术手术视野小、操作技术要求高，临床中不适用于盆腔粘连、恶性肿瘤、严重阴道瘢痕狭窄的治疗。近年来，随着微创技术水平的不断进步，阴式手术得到了快速的发展，已成为现代手术方式的一种补充和创新[17]。因而，临床医生应努力提高自己的技术水平，严格掌握阴式子宫切除术的手术指征，以扩大阴式子宫切除术的适应证，提高患者的生活质量。

[1]张丽平.改良式非脱垂子宫阴式切除术临床观察82例[J].中国社区医师（医学专业），2012，14(22)：144.

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[3]夏恩兰.子宫切除术的术式选择[J].国外医学：妇产科学分册，2005，32(5)：269-277.

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[9]朱倩.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床观察[J].中国医药指南，2011，9(8)：72-73.

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[11]梁洪.阴式子宫肌瘤剔除术20例临床分析[J].医学文选，2004，23(3)：301-302.

[12]张洁，黄立，陈妍华，等.阴式子宫肌瘤剔除术45例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40(10)：659-661.

[13]张敏华，黄小芬，陈建莲.阴式子宫肌瘤剔除术42例临床分析[J].中国基层医药，2006，13(1)：80-81.

[14]杨艳瑞，康薷云，李晓红.阴式子宫肌瘤剔除术30例临床分析[J].河北医学，2007，29(3)：230-231.

[15]段巧稚，何菊仙，余亚莉，等.开腹与阴式子宫肌瘤剔除术临床效果分析[J]. 肿瘤学杂志，2012，18(1)：72-73.

[16]肖艳红，陈霞.腹式与阴式子宫切除术的临床疗效研究[J].河北医学，2008，14(4)：443-445.

[17]刘梅莲，张启芳，吴琼祝.阴式子宫切除术的临床研究[J].河北医学，2009，15(1)：100-102.