空心拉力螺钉和关节缝线治疗后交叉韧带止点撕脱骨折体会

曾秋荣 李义强

随着骨科器械的逐步发展，对于后交叉韧带（PCL）止点撕脱骨折的手术方法逐渐增多，目前主要在关节镜下行螺钉固定或者缝合等措施下联合运用，要求的条件高且术后对功能的影响较大。我院采用空心拉力螺钉和关节缝线手术治疗后交叉韧带止点撕脱骨折取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年12月～2012年9月在我院治疗的32 例后交叉韧带止点撕脱骨折患者，其中男25 例，女7例；年龄25～53 岁，平均（33±8）岁；受伤原因：车祸伤14 例，坠落伤9 例，其他外伤9 例，入院时间最短30 min，最长5 d，平均（1.3±0.2）h，对照组30 例，男24 例，女6 例；年龄24～55 岁，平均（34±9）岁；受伤原因：车祸伤15 例，坠落伤8 例，其他外伤7 例，入院时间最短35 min，最长4 d，平均（1.5±0.4）h。两组的一般情况比较无明显差异性(P>0.05)，具有可比性。术前均经过X线片和MRI确诊为后交叉韧带止点撕脱骨折。

1.2 方法 麻醉成功后予以取俯卧位，患肢大腿常规放置止血带，切口以腘横纹为中心纵向S型切口约10 cm，逐层分离，暴露胫神经和腘血管，显露腓肠肌内侧头肌腱，钝性分离至关节囊后缘，在保护以上重要组织的情况下逐层分离至膝内下动脉分支并予以切断，在腓骨下头平行处方向纵向切开关节囊。向远端推剥腘肌，即可显露骨折块。

在直视下屈曲膝关节解剖复位骨折端，先予以1～1.5 mm克氏针临时固定骨折块，克氏针兼作导针用，选取合适的钛合金空心拉力螺钉在克氏针引导下置入胫骨，固定骨折块。2.5 mm克氏针沿骨块两侧向胫骨结节下胫骨嵴两侧打骨隧至皮肤外，以关节缝线用中号圆针缝合PCL近骨块处，借用交叉韧带重建手术缝合韧带方法，缝合绕线3～4 圈，于PCL两侧；通过胫骨前缝线于骨膜下外侧打结固定PCL。生理盐水冲洗，缝合关节囊，放松止血带，置引流管，缝合包扎。术后一般不需要制动，术后3 d待症状缓解后予以CPM机加强功能锻炼[1]，术后1年待骨折愈合后可取出螺钉。

对照组的手术方法同上，仅固定采用的是钢丝捆扎内固定。术后处理同以上治疗。

2 结果

手术的平均出血量为（62±15）mL，无创口感染，术后3 d开始指导患者进行主动功能锻炼，术后5 d开始cpm锻炼，经过18个月不等的随访发现，平均11 周关节屈曲为0°～135°，X线片显示均骨性愈合，其中，有27 例与健侧比较无明显差异，治愈率为84.4%，另外5 例有轻微的膝关节屈曲疼痛不适，抽屉试验均显示阴性。而对照组关节屈曲为10°～124°，有21 例和健侧比较无明显差异性，治愈率为70%，有7 例患者屈曲疼痛明显，1 例抽屉试验阳性。两组比较在治愈率和术后的恢复伤有明显差异性，P<0.05，具有统计学意义。

3 讨论

PCL指的是起自胫骨髁间嵴后方非关节面的区域的韧带，向前内上方成70°～80°斜行，通过前交叉韧带的内侧止于股骨内髁的外侧面。PCL胫骨止点撕脱骨折临床表现多为膝关节肿胀、疼痛、屈伸受限，后抽屉试验阳性。膝关节穿刺多为血性液。膝关节正侧位X线片不难诊断。而MRI检查对合并有半月板、软骨、前交叉韧带损伤等有明显的诊断价值[2]。另外可排除其他膝关节损伤，防止漏诊，正确选择手术的适应证。

PCL的功能主要是防止胫骨向后移位，特别是上下楼梯时症状明显加重，若治疗不及时，造成髌韧带的退变加重，而通过膝关节的MRI 0°～90°可发现内侧胫股关节总是处于半脱位状态，胫骨的后移，内侧半月板承受较大的重量，最终可造成半月板和关节软骨的损害[3]，所以，临床上对于后交叉韧带止点撕脱骨折需要早期的修复。

在手术的操作过程中主要是要认真操作，仔细解剖，防止损伤重要的血管和神经组织。一般在肌腱间用手指逐渐分离至关节囊，暴露后交叉韧带，从肌腱血管神经间隙疏松结缔组织中分离，很容易处理膝内下动脉分支，术后出血往往较少，且后交叉韧带止点就在腓肠肌的稍下方，直视下进行复位固定，既简便又容易在临床上掌握较为方便。且腘动脉的内侧找重要的血管和神经组织，故手术较为安全[4-5]，在基层医院也可开展运用。

需要说明的是，由于工业的逐步发展，后交叉韧带止点撕脱骨折临床上越来越常见，由于此处为松质骨，所以用螺钉固定往往不牢固，而关节镜手术要求和费用往往较高，对于一般的患者来说负担较重，而采用钢丝固定则由于不够牢固往往需要外固定等措施，造成关节的活动受限，影响膝关节的屈伸活动，由于膝关节的废用性萎缩，最终将会引起PCL的松弛。从本次的研究结果看，观察组在治愈率和术后的恢复上明显优于钢丝固定治疗，这就证实了以上的理论依据。

综上所述，采用空心拉力螺钉和关节缝线治疗PCL止点撕脱骨折临床效果显著，术后恢复满意，安全性好，操作简单，值得在临床上运用。

[1]潘昭勋，张洪鑫.关节镜下空心拉力螺钉固定治疗前后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].实用医药杂志，2010，27(6):503-504.

[2]刘海波，曾祥嘉，王文礼，等.后侧入路空心拉力螺钉和关节缝线手术治疗后交叉韧带止点撕脱骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(7):597-598.

[3]任亚军，孙惠清.半月板后角止点撕脱骨折误诊为后交叉韧带止点撕脱骨折1 例[J].创伤外科杂志，2010，12(1):71.

[4]张纲，何永清，钱铮，等.关节镜双股四隧道不可吸收缝线固定法治疗青少年前交叉韧带止点撕脱骨折[J].浙江医学，2012，34(12):1025-1026.

[5]Deehan DJ;Pinczewski LA.Aithroscopic reattachment of an avulsion fracture of the tibial insertion of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2001,17(4):422-425.