妊娠合并子宫肌瘤的诊断及处理

邱青梅 李水莲

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，生育年龄妇女患有子宫肌瘤常见[1]。文献报道妊娠合并子宫肌瘤在肌瘤患者中的发病率为0.5%～1%，占妊娠的0.1%～3.9%[2]。随着超声技术的广泛应用、高龄孕产妇的增多以及剖宫产率的增加，妊娠合并子宫肌瘤的发病几率诊断率有逐渐上升趋势。由于子宫肌瘤的大小、部位、数目和类型可对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响，其处理是否适当直接影响到妊娠结局，关系母婴安危。本研究就妊娠合并子宫肌瘤的诊断及处理的相关问题作一归纳，以期为临床提供参考。

1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断

大部分妊娠合并子宫肌瘤的患者通常无临床症状，部分患者妊娠前已患有子宫肌瘤；部分患者在产检中触及肌瘤和B超检查发现；部分患者在剖宫产术中发现而确诊。早孕合并较大的子宫肌瘤，可表现为子宫不规则增大，大于妊娠月份，结合超声检查容易诊断。中晚期妊娠合并前壁较大的浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤，可在腹壁触及，但应注意与胎头、胎儿肢体相鉴别。超声检查无创且简便易行，对诊断子宫肌瘤有较高的准确性，既可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化，又可明确肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系，对临床有重要指导价值。但超声检查对子宫后壁、宫角、子宫下段的肌瘤相对容易漏诊。另外，因孕中晚期超声检查重点放在胎儿及其附属物的观测上，容易忽略对子宫本身的检查，造成子宫肌瘤的漏诊。因子宫肌瘤剔除术后复发率较高，对曾有肌瘤剔除病史的患者要注意检查妊娠伴发肌瘤的可能。

2 妊娠与子宫肌瘤的相互影响

2.1 妊娠前子宫肌瘤的治疗对妊娠的影响 对妊娠前发现子宫肌瘤的处理，一般认为如果没有明确症状和体征，肌瘤对患者没有影响，应鼓励患者尽快妊娠，待生育完成后再视具体情况决定是否手术。其好处在于避免了因手术造成的盆腔粘连致不孕的风险；如果患者在分娩时剖宫产可同时行肌瘤剔除，避免两次手术的创伤。如果患者有明确的临床症状，或黏膜下肌瘤影响胚胎着床则建议积极治疗。具体而言，浆膜下子宫肌瘤一般不影响妊娠，孕前可不予处理；直径＞5 cm的子宫肌瘤、特殊部位的子宫肌瘤（如宫角、宫颈、黏膜下子宫肌瘤）、多发性子宫肌瘤致宫腔变形者，常可引起不孕或增加流产风险及妊娠并发症，建议孕前行手术治疗以改善生育能力，同时可预防妊娠后子宫肌瘤引起的各种并发症。

对有生育要求的子宫肌瘤患者行手术治疗，应根据肌瘤生长部位、术者自身的技术水平选择手术途径。黏膜下肌瘤如没有合并肌壁间肌瘤，可行宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术，术后受孕几率明显提高。对较大黏膜下肌瘤、多发黏膜下肌瘤必须避免对子宫肌层过度切割，术后注意预防宫腔粘连。对需要手术治疗的肌壁间肌瘤，根据患者意愿及术者的操作技能选择开腹、阴式或腹腔镜下肌瘤剔除术。肌瘤剔除术对妊娠的影响，边爱平等[3]追踪120 例腹腔镜下肌瘤剔除术至术后2年，发现腹腔镜组患者较开腹组术后盆腔粘连率低、妊娠率高。子宫后壁肌瘤行剔除术后盆腔粘连较常见。有学者报道，对131 例有生育要求的子宫肌瘤患者行腹腔镜下肌瘤剔除术，74%患者术后2年内妊娠，32.9%行剖宫产分娩[4]。肌瘤剔除术后子宫遗留瘢痕，妊娠后有瘢痕子宫相关并发症的隐患，妊娠子宫破裂是此类手术后可能出现的远期并发症，其发生主要与剔除时肌瘤的大小、是否贯通宫腔、缝合是否良好、术后有无感染等有关。目前尚无证据表明腹腔镜手术比开腹手术更容易发生妊娠子宫破裂。为减少子宫破裂的发生，对较大肌瘤剔除术或剔除肌瘤时穿透宫腔，建议术后1年后妊娠比较理想。妊娠期间应密切观察，分娩时采取剖宫产分娩是避免子宫破裂的有效方法。

2.2 妊娠期子宫肌瘤的变化特点 Lev-Toaff等[5]利用超声连续监测妊娠期子宫肌瘤发现：在妊娠早期，不论原有肌瘤大小，肌瘤在形态上发生了显著变化者约一半，多数会保持不变或稍有增大；在妊娠中期，直径2.0～5.9 cm大小的肌瘤多保持不变或有所增大，直径6.0 cm以上的较大肌瘤则逐渐变小；至妊娠晚期，肌瘤大小多保持不变或有所缩小。Hammoud等[6]报道在妊娠20 周前子宫肌瘤体积增大者约45%，在妊娠20 周后体积增大者约25%，子宫肌瘤体积减小者约75%。因此认为子宫肌瘤并非都随妊娠子宫增大而增大，大部分肌瘤可维持不变或缩小。此外，子宫肌瘤在妊娠期间易发生红色变性以及各种退行性变，如透明变性、黏液样变性及囊性变等。妊娠期子宫肌瘤红色变性发生率为5%～8%[7]，常发生在较大的肌瘤，但小肌瘤也可发生。妊娠合并子宫肌瘤孕妇如果出现局部腹痛，无论肌瘤大小，都应考虑到发生红色变性可能。此时肌瘤迅速增大变软，临床出现局部持续性疼痛伴发热、呕吐症状。

2.3 子宫肌瘤对妊娠的影响 妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠。一般认为浆膜下子宫肌瘤基本不影响妊娠结局，除非发生浆膜下肌瘤蒂扭转。而肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤则可对妊娠产生不利影响，肌瘤可导致子宫颈、宫腔形态结构发生改变，引起孕卵着床障碍及子宫异常收缩，增加孕期出血和流产几率。较大肌瘤可引起临产后子宫收缩的极性发生改变致产程延长，肌瘤的存在妨碍产后子宫收缩而致产后出血的发生率升高，产褥感染增加。若胎盘附着于较大肌瘤附近，则产后出血率亦明显增加。虽然妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产指征，但较大肌瘤突向宫腔有引起胎位异常的可能，增加剖宫产率。

3 妊娠合并子宫肌瘤的处理

3.1 妊娠期子宫肌瘤的处理 妊娠合并子宫肌瘤应按高危孕妇进行管理，但孕期以期待治疗为主，绝大多数肌瘤不需特殊处理。孕早期要注意有无腹痛、阴道流血等症状，不宜过多活动，必要时应用孕激素。孕中晚期应通过B超密切监测肌瘤的大小、肌瘤与胎盘的关系。当出现子宫收缩导致先兆早产时，应积极治疗，经卧床休息、抑制宫缩、预防感染等处理多可获满意效果。肌瘤发生红色变性时首选保守治疗，包括卧床休息、镇静、止痛、抑制宫缩、预防感染等。文献有报道应用小剂量肝素（25 mg）治疗子宫肌瘤红色变性疗效较好，用药3d有效率95%[8]。因妊娠期行手术可导致流产、早产、术中出血过多、孕晚期子宫破裂等风险，一般不主张在妊娠期间行子宫肌瘤剔除术，除非出现以下情况：子宫肌瘤蒂扭转；肌瘤嵌顿影响继续妊娠；肌瘤红色变性经保守治疗无效。

3.2 分娩期子宫肌瘤的处理 妊娠合并子宫肌瘤并非剖宫产指症。选择分娩方式时应考虑到肌瘤的大小、部位、胎儿情况、孕妇有无再生育要求等具体情况。子宫肌瘤直径<3 cm或肌瘤位于宫底部对产程影响不大，无产科因素者可选择经阴道分娩。产程中严密观察产程进展，注意胎先露下降情况，胎肩娩出后即使用子宫收缩剂避免产后出血。宫颈肌瘤、肌瘤嵌顿致胎先露下降受阻、合并胎位异常以剖宫产分娩为宜。孕前有子宫肌瘤剔除术史，尤其是肌瘤穿透肌层达宫腔者阴道分娩有子宫破裂的风险，以剖宫产为宜[9]。若胎盘附着于较大肌瘤表面，有并发胎盘早剥的可能，产后出血风险明显增加，分娩方式以剖宫产为宜。由于妊娠合并子宫肌瘤患者因胎位不正、宫缩乏力而导致的产程延长、胎儿宫内窘迫等并发症较多，部分学者认为对于妊娠合并子宫肌瘤的患者可适当放宽剖宫产指征[10]。

3.3 剖宫产术中子宫肌瘤的处理 剖宫产术中发现子宫肌瘤是否同时行肌瘤剔除术，目前尚有争议。一种观点认为：孕期子宫血供丰富，剖宫产术同时肌瘤剔除术易致出血多，产后出血及产褥感染的风险增加；胎儿娩出后子宫肌纤维收缩肌层增厚、肌瘤位置改变，肌瘤剔除难度增加；产后肌瘤将会逐渐缩小，故不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术。另一种观点则认为在剖宫产术中行肌瘤剔除术既可避免子宫肌瘤影响产后子宫复旧，减少产后出血及产褥感染风险，又可终止肌瘤继续生长避免再次手术，主张剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术。越来越多的临床研究发现剖宫产术中同时行肌瘤剔除术是安全可行的，与单纯剖宫产术在手术时间、术中出血量、术后住院时间上比较，差异无统计学意义。文献报道对于直径大于5cm的肌瘤，剖宫产术中同时行肌瘤剔除术可避免90%的单发子宫肌瘤及约半数多发性肌瘤患者行子宫切除术[11]。但同时也强调选择合适的病例、及时应用子宫收缩剂、产科医生娴熟的手术经验及充分的术前准备。并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，个体化对待是必要的前提。石鑫玮等[12]分析193 例妊娠合并子宫肌瘤患者，认为妊娠合并子宫下段肌瘤、宫颈部肌瘤较妊娠合并宫体肌瘤手术时间明显延长；黏膜下肌瘤的手术时间、术中出血量和术后住院时间均较浆膜下肌瘤组显著延长；与＜8 cm肌瘤相比，>8 cm肌瘤手术时间明显延长，术中出血量显著增多。故对于直径大于8cm的肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫后壁下段肌瘤、黏膜下肌瘤、靠近子宫动静脉的宫角部肌瘤，手术难度较大，产妇出血、损伤的风险高，应谨慎对待，不必强行肌瘤剔除。对妊娠合并心脏病、子痫、弥散性血管内凝血等危重孕妇，应尽量缩短手术时间，保证孕妇生命安全，剖宫产术中不宜同时行肌瘤剔除术。对需要行肌瘤剔除术的患者，术前应注意：与患者做好充分地沟通，讲明利害关系，尤其是术中出血不能控制时子宫切除的可能；准备充足血源；B超检查明确子宫肌瘤与胎盘的位置关系，确定手术方案。一般先做剖宫产，剖宫产切口仍应选择子宫下段横切口，除肌瘤需经宫腔内切除外，应先缝合剖宫产切口后再剔除肌瘤。子宫肌瘤剔除切口根据具体情况灵活选择。浆膜下肌瘤或向外突出的肌壁间肌瘤可以由浆膜面切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎。黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除，如果肌壁间肌瘤大部分突向宫腔的，也可考虑取宫腔内切口，以最大限度减少对子宫的损伤和出血。肌瘤剔除前常规应用子宫收缩剂确保子宫收缩良好，或电凝或结扎或应用止血带阻断子宫动脉血运，以减少术中出血，注意防范难以控制的大出血。术后继续加强子宫收缩剂的应用，加强抗生素应用预防感染，严密观察子宫复旧情况、阴道流血及腹痛、体温情况及血常规变化情况，及时发现术后宫缩乏力、产后出血的可能，同时做相应补救措施，减少子宫切除的风险。

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