股骨转子间骨折内固定失败的相关危险因素分析

尚松，蒋赞利

(东南大学附属中大医院骨科，江苏南京 210009)

股骨转子间骨折常好发于骨质疏松的老年人，由 于非手术治疗常伴有较高的并发症和死亡率，目前多主张手术治疗。手术方式分髓外固定与髓内固定，随着器械设计的不断改进以及手术方式的日趋成熟，髓内固定已逐渐成为股骨转子间骨折，尤其是不稳定型骨折的主要治疗方式[1-2]。手术治疗也存在一定的失败率，通常为拉力螺钉自股骨头切出[3-4]。与螺钉切出相关的因素有骨折复位情况、尖顶距(TAD)、拉力螺钉在股骨头颈内的位置等。本研究回顾性分析2006年至2010年于我院行闭合复位Gamma钉内固定的股骨转子间骨折患者的临床资料，探讨上述因素对内固定失败预测的有效性。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2006年至2010年因股骨转子间骨折于我院住院并行闭合复位Gamma钉内固定并获得3个月以上随访的的患者共249例，平均年龄(78±3.5)岁。其中男105例，女144例。骨折按AO分型，其中A1型80例，A2型134例，A3型35例。

患者入院后，进行全面检查，评估手术、麻醉耐受能力及术后康复能力，积极治疗内科合并症，综合评估患者整体情况，排除手术禁忌后行手术治疗。手术方式均为闭合复位Gamma钉内固定。术后常规应用抗生素24～48 h，术后24 h开始使用低分子肝素，有内科疾病的患者加强内科治疗。根据患者骨折稳定情况及骨质量情况指导康复锻炼。

患者术后第2～7天内复查患侧髋部正侧位片，并根据术后第1次X线片测量TAD，评定骨折复位情况以及拉力螺钉在股骨头颈内的位置。用我院PACS系统在电脑上直接测得正侧位片上股骨头顶点至拉力螺钉尖端的距离，相加得到TAD数值。通过术后髋内翻角度及内侧骨折块移位程度来判断骨折复位情况，术后髋关节是否内翻以及内翻角度通过对比患侧和健侧髋关节得到。骨折复位情况分为好、中、差3种，如果同时满足复位后颈干角内翻小于20°和内侧骨折块移位不超过5 mm视为好;只能满足以上2个条件中的1个视为中;如果都不满足则为差。我们用Cleveland等[5]提出的九分法将拉力螺钉在股骨头颈内的位置描述成9种，即正位片上分上、中、下3个位置，侧位片上分前、中、后3个位置。

患者出院后平均随访时间(13±1.2)个月。有研究发现，股骨转子间骨折内固定术后内固定失败多在术后3个月内发生[6]，所以我们纳入研究的所有患者都获得3个月以上的随访。患者术后定期于门诊复查髋关节X线片，X线片示拉力螺钉自股骨头切出为内固定失败。

1.2 结果

249例患者中21例术后螺钉切出，失败率为8.4%。切出组患者平均TAD为35 mm(27～50 mm)，未切出的患者的平均TAD为24 mm(15～32 mm)(P＜0.05)。骨折复位情况:好85例，中146例，差18例;其中复位情况好者无一例螺钉切除，复位差者18例术后全部螺钉切除。根据AO分型，其中A1型失败5例，A2型失败10例，A3型失败6例。

2 讨 论

股骨转子间骨折内固定手术的质量同患者骨的质量、骨折类型、骨折的复位情况、内物的设计以及内置物的放置位置等相关，而骨科医师能控制的是骨折的复位情况和内置物的置入位置。目前的研究认为，与内固定失败相关的可能因素有骨折复位情况、尖顶距、拉力螺钉在股骨头颈内的位置等[6-8]，但对于这几个因素的有效性还较少有研究报道，所以我们这次回顾性分析对这个因素在预测内固定失效的有效性进行了简单评估。

Baumgaertner等[6-8]最早提出尖顶距的概念，并认为TAD＜25 mm能有效预防螺钉切出。在我们回访的病例中，TAD＜25 mm的160个患者没有发现1例失败，而且从我们统计的数据来看，随着TAD增大，内固定失败的风险明显增加。TAD＜30 mm的182例患者中，有5例失败，失败率2.7%。对比TAD≥30 mm的67例患者中，失败有16例，失败率23.9%。而在TAD≥40 mm的27例患者，失败13例，失败率高达48%。以上几个因素中，TAD是一个能够准确衡量的因素[9]，因为它是直接测量后得到的一个数值，较少参杂测量者的主观因素，因此我们也认为它是一个比较可靠的预测内固定失败的因素。由于TAD在术中无法测量，通常的做法是，拉力螺钉应尽量植入股骨头靠近软骨下5～10 mm。

拉力螺钉的植入位置也是至关重要的，我们根据Cleveland提出的九分法对螺钉在股骨头颈部内的位置进行分类，结果显示，249例患者中螺钉位于中-中位置的最多，其次是中-下和中-后，位于这3个象限的病例占总数的76%。从失败率来看，位于下-后象限没有失败病例，其余象限中，失败率较低的是中-中、中-下和中-后。目前主流观点认为，螺钉应位于股骨头颈的中央或偏下后方，因为头颈区骨质较厚的位置为位于股骨颈后内侧的股骨距，所以螺钉越靠近股骨距，越有利于对骨折块的把持以达到牢固的固定[10-11]。我们认为，拉力螺钉应该尽量靠近中央或下部，前上方是应该避免的区域。本组位于下-后象限的病例没有内固定失败，但由于病例数太少，尚缺乏有说服力的证据。

我们对所有患者骨折复位情况进行了分类，主要以术后髋内翻程度以及内侧皮质的连续性两个指标来判断。因为髋内翻会造成力臂增加，增加弯曲切力，容易增加螺钉切出的风险，更有断钉的危险。股骨近端的应力主要通过骨质较厚的内侧传递[12]，所以内侧皮质的完整性显得重要，但又由于闭合复位时对内侧的复位程度有限，如果内侧皮质不完整，应力将更多的通过Gamma钉传递，无疑也会增加螺钉切出的风险，引起螺钉疲劳，甚至有断钉的危险。如果内侧支撑结构复位不好容易造成手术失败或骨折畸形愈合[13]。蔡迎峰等[14]报道，小转子广泛缺损后对侧张应力将增加370%。内侧皮质完整时，外侧的内固定装置可以发挥张力带的作用;当内侧皮质缺损时，外侧的内固定装置会承受更高的弯曲应力，长时间则会引起内固定的松动、断裂。因此，术中尽量获得内侧皮质的良好复位，颈干角宁大勿小，避免髋内翻。

Tianakis等[15]认为，内固定失败与骨折类型明显相关。本组病例中，AO分型中A3型患者术后失败率明显高于A1和A2型患者，这与A3型骨折的不稳定性以及术中复位难度大有关系。

通过这次回顾性分析我们发现，尖顶距、骨折复位的情况以及拉力螺钉在股骨头颈内的位置这几个因素能较好地评定股骨转子间骨折内固定术的质量以及对术后是否失败有一定预测性。结合之前的研究，我们建议，在进行股骨转子间骨折的髓内固定时，应该避免髋内翻，使内侧皮质骨折块获得良好的复位，尤其是复杂型不稳定型骨折，同时，将拉力螺钉置于股骨头颈区的中下位置。

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