盆腔器官脱垂的研究进展

张 鹏，邓燕杰*

（大连市妇幼保健院，辽宁 大连 116033）

盆腔器官脱垂的研究进展

张 鹏，邓燕杰*

（大连市妇幼保健院，辽宁 大连 116033）

对盆底脏器脱垂疾病（简称POP）的临床诊断和症状学进行调查研究，评估该疾病对日常生活的影响及治疗后临床疗效的观察；能够客观反映POP程度的国际量化分期系统，在临床研究中应用较为广泛；引起POP的相关危险因素，制定相应的预防措施；POP的治疗方式，包括非手术治疗和手术治疗的适应症及适用人群，比较了传统手术方式的利与弊，论述了现较为流行的网片修补技术的不足，展望了新兴的盆底重建外科学的发展前景及临床应用价值。

盆腔器官脱垂；危险因素；定量评估；治疗；网片修补

盆腔器官脱垂（pelvic organs prolapse, POP）是一种女性盆底功能障碍性疾病，是中老年妇女的常见病、多发病，是一个重要的健康问题。POP对其日常工作和生活带来了极大的不适和精神上的负担，严重影响女性的健康和生活质量。随着人口老龄化日趋严重，POP越来越引起人们的重视。POP包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、子宫脱垂等为主要病症的一组妇科疾病，可以单独部位发生也可复合部位发生。尽管只有症状较重的患者才采用手术进行治疗，但在北美的一项研究显示，80岁以前的成年女性由于POP或压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)需要手术治疗的人数就达到11.1%，而在这些手术治疗的患者中，接近1/3的患者复发并需要1次以上的修复手术[1-2]。

1 POP的诊断及国际量化分期（Pelvic Organ Prolapse Quantitive分期，POP-Q分期）

POP的诊断和调查研究是由阴道检查及症状问卷调查两部分组成[3]。

阴道检查：美国Bump教授在1995年提出的盆腔器官脱垂量化分期系统（pelvic organ prolapse quantification, POP-Q）[4]，目前已应用在50%的临床研究中。POP-Q系统是唯一已达到国际认可的生殖道的分类系统[5]。其分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点（前壁2点Aa、Ba，后壁2点Ap、Bp，顶部2点C、D）与处女膜平面之间的关系来界定 POP程度，同时记录阴道总长度（total vaginal length, tvl）、会阴体( perineal body, pb)长度、阴裂（genital hiatus, gh）长度情况。客观描述了盆腔器官的位置，对脱垂作出量化及分期。POP-Q九格表可以根据各个部位的具体数值客观清楚地反映POP的程度，并直观地画出脱垂的图形。进行POP-Q分期检查时应嘱患者尽可能排空膀胱和直肠，因为增大的膀胱和直肠影响脱垂的程度，以脱垂达到日常活动时最大程度（如Valsalva动作、咳嗽等）时脱垂最远端的部位距离处女膜缘的正负值计算。目前临床上最常采用的体位是仰卧膀胱截石位，既可避免立位测量的不便，又可得到较为准确的测量数据。

症状调查：评估临床症状严重程度及对患者日常生活质量的影响，同时可以反应给予临床治疗后的疗效如何。目前应用较为广泛的是脱垂生活质量量表(Prolapse Quality of Life，P-QOL)，反映患者泌尿系统症状、肠道症状和性生活情况等，从情感、睡眠、社交、体力活动等多个方面评价POP对日常生活的影响，从而更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。将阴道检查和症状调查问卷结合起来，将主观感觉和客观症状结合起来，早期发现早期治疗，更新治疗方式，提高手术技巧，从而达到改善患者的生活质量的目的。

2 POP的相关危险因素

POP的发生与年龄的增加和绝经状态明显相关。随着年龄的增长及绝经，引起雌激素减少或缺乏，使盆底筋膜等支持结构开始退行性变，变的薄弱，松弛甚至萎缩，加上年长，肌张力低下。年龄与绝经互为交互促进POP的发生。雌激素是保持盆底的组织结构、张力、胶原含量、血供以及神经再生的必需的重要因素之一，绝经后雌激素水平分泌迅速减少，胶原和弹性纤维的形成下降，生殖道支持组织分解代谢后不能修复从而使盆底器官发生脱垂。Swift的研究[6]提示绝经后女性POP-Q分期的程度明显高于绝经前女性。

大量研究证明，分娩尤其是阴道分娩是发生POP的高危因素之一，且随着分娩次数的增加而加重。妊娠本身也是POP的致病因素。妊娠和阴道分娩会损伤盆底神经和肌肉，以及胶原纤维功能[7-8]。

此外，不同种族POP的发生率不同，易发生脱垂的部位也不同[9]。除了盆底结构的损伤会导致POP以外，腹内压的不断增加也会导致或加重POP，POP的危险随腹腔内压力的增加而增加。从事重体力劳动的女性发生严重POP的可能性明显高于从事其他工作种类的女性，发病风险依次为：重体力劳动者＞家庭主妇＞服务业＞技术行业＞管理行业[10]。体质量也是POP的危险因素之一，有报道肥胖（BMI＞30）的女性 POP的发病率较 BMI＜25的女性升高（OR=1.40）[11]。因为人经常处于直立的姿势，脱垂的程度也可能随着时间而进展，但Pearce等人研究，根据 POPQ判断标准并没有发现一天中上午和下午脱垂程度有差异[12]。Badalian和 Rosenbaum最近一项研究表明，在 FPFD（female pelvic flour dysfunction,FPFD），包括POP患者中平均维生素D水平较低，增加维生素D水平可降低FPFD的危险[13]。还有一些学者认为POP具有一定的遗传倾向性。

3 POP的治疗

包括非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗包括盆底肌肉训练、子宫托、针刺或电磁刺激疗法、生物反馈疗法和中药调理和针灸等。非手术治疗可以作为高危人群的预防和保健措施，适合所有轻度POP患者，也可用于辅助POP手术治疗后的盆底肌肉康复治疗。盆底肌肉训练又称 Kegel锻炼，于1948年首次由美国妇科医生Arnole Kegel[14]在诊治中年妇女 SUI时提出，它是指让患者有意识地对以耻骨肌、肛提肌为主的盆底肌群进行自主性、重复性收缩和放松锻炼，藉以强化盆底肌肉收缩功能，恢复衰弱、松弛的盆底肌，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉张力，从而达到防治SUI与POP的目的，同时也增强了性满意程度和性反应能力，它是一种主动盆底康复的方法。具体方法：做紧缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3 s以上，然后放松相应的时间，连续做15～20 min/次为一组，每日2～3组锻炼；或者不刻意分组，自选时段每天做150～200次，6～8周为1个疗程。辅助生物反馈治疗效果优于自身锻炼。子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱落的工具。将子宫托放入阴道内以减轻脱垂程度，给盆底相关结构提供支持，并能减轻膀胱和直肠压迫，但需要持续的护理和正规的随访。生物反馈疗法和生物电刺激疗法通过调节大脑的可塑性使患者有意识或无意识地进行Kegel运动，并不断强化，以达到盆底功能的修复。非手术治疗可以部分缓解病情较轻的患者的临床症状，且需要患者长期不间断的物理或药物治疗，复发率高[15]。

手术治疗：综合生活要求、生育要求及全身状况等多方面因素可以考虑手术，个体化治疗。POP有多种手术方式，可以经阴道、经腹腔及腹腔镜进行。治疗POP有两个原则：既要维持阴道的长度和深度，又要维持膀胱和肠道的功能。POP传统的手术治疗包括：阴式子宫切除术、阴道前后壁修补术、曼市手术等，在治疗子宫、阴道前后壁脱垂有一定疗效但预后问题日益突出。传统手术多是将薄弱的组织反复加固，不但可能扭曲或损害解剖结构，无法改善阴道上端缺陷，而且术后阴道不适和疼痛，阴道缩窄影响其性功能。据金玲[16]等报道传统术式不能降低穹窿脱垂和阴道后壁膨出复发率，总复发率高达 54.1%。1994年DeLancey提出了阴道支持结构的3个水平理论，即在水平方向上将阴道支持轴分为3个水平[17]。第1水平：顶端支持结构，由主韧带—宫骶韧带复合体垂直支持子宫下段、阴道上1/3，是盆底最主要的支持力量;第2 水平：水平支持结构，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧键弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胧、阴道上2/3和直肠；第3水平：远端支持结构，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。随着对盆底解剖研究认识的深入、手术器械改进以及生物材料的发展，基于整体理论及吊床理论，有学者提出盆底修复手术的目的不仅仅是修补缺陷，还应实现结构重建和组织替代。近年来，网片修补在治疗POP中得到广泛的应用，并取得了较好的临床效果[18]。2004年，法国Cosson教授提出了Prolift全盆底修复网片系统[19]，短期临床效果得到了充分肯定，该术式强调了骨盆底作为一个整体，保持其完整性和解剖复位的重要性，既修补了缺陷，又保持了阴道的长度和宽度。阴道加用合成网片能有效提高解剖治愈率，但其并发症不容忽视。我国应用人工合成网片治疗POP约有十余年的历史，包括初期的IVS、小网片到近年来常用的大孔径单股编织聚丙烯网片及套盒，如强生公司的Gynecare Mesh，ProliftTM等[20]。随后出现Elevate、Prosima网片，因无需体外穿刺，无需穿过闭孔及骶棘韧带，无皮肤切口、神经、血管副损伤机会小等优点，一度受到同行专家的青睐。随着网片修补术的广泛应用，该技术所引起的并发症也随之显现，最常见的并发症为网片侵蚀和感染。不管网片产品怎样的升级，都没有明显的降低网片暴露、侵蚀、皱缩等并发症的发生率[21]。其它并发症为出血或血肿形成、臀肌或会阴的疼痛、瘘管形成、性生活质量下降等。娴熟的手术技巧和对盆腔解剖结构的深刻理解是降低术后并发症的主要原因之一，术中尽可能保留器官和加固组织,而非切除,阴道是一个器官,不能再生,手术中避免切除阴道黏膜防止阴道变短和性交困难，缝合时注意组织保存和无张力技术，可使手术后疼痛降到最低。2008年和2010年美国食品和药品管理局（FDA）连续两次发布了关于经阴道网片的警告，在业界内引起了震动，人们开始意识到问题的严重性。也有人推荐应用可延迟吸收的生物网片，但其牢靠性及远期并发症尚待进一步研究[21]。根据目前研究初步表明网片修补术能够降低了术后复发率，重建盆底功能，但何种补片材料更佳、手术的中远期疗效等尚有待于长期随访的大规模多中心、前瞻性的随机对照研究加以验证，以得到全面客观的评价。手术后患者生活质量改善情况应该是评价手术成功与否及手术价值最重要的因素之一，是所有新的临床方法的研究终点之一。

4 结论

总之，妇科泌尿学和女性盆底重建外科学是目前新兴学科，对各种观念、理论和技术尚需不断理解、实践和发展。POP病因复杂，治疗方式多样，目前尚无统一的治疗标准，术后复发、并发症、合成网片的排斥和侵蚀及手术费用高等问题尚亟待解决。目前对该病的治疗方式及疗效还需要大样本的前瞻性随机对照研究及长时间的随访资料进一步论证。在对POP流行病学研究，进一步关注其预防及早期治疗，尽量使其源头得到控制，为了提高广大妇女的生活质量，日常生活中应当注意：①降低体质量，减少吸烟，减少饮用含有咖啡因的饮料；②解除慢性腹压增加的因素：负重过多和用力，积极治疗慢性增加腹压性疾病如咳嗽、便秘等以减少对盆底功能的影响；③摄入足够的水份，并且养成正确的排尿习惯；④调整饮食结构，增加水和膳食纤维素摄入；⑤养成良好的排便习惯，以保证肠蠕动规律而排便时不需过分用力；⑥提倡适龄生育，避免生育过多、过密。科学合理的产后康复训练对产妇形体的恢复和盆底组织功能的恢复起到显著的促进作用；⑦ Kegel 锻炼可作为女性健身运动在社区中普遍推广。

[1] Bump RC, Norton PA. Epidemmiology and natural history of pelvic floor dysfunction[J]. Obstet Gynecol, 1997, 89(4): 501-506.

[2] Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of suigically managed pelvic organ prolapse and urinary incontineace [J]. Obstet Gynecol, 1997, 89(4): 501-506.

[3] Slieker-Ten Hove MC, Pool-Goudzwarrd AL, Eijkemans MJ, et al. Prediction model and prognostic index to estimate clinically relevant pelvic organ prolapse in a general femal population [J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunt, 2009, 20(9): 1013-1021.

[4] Bump RC, Mattiasson A, B K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction [J]. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175(1): 10-17.

[5] Swift S. Current opinion on the classification and definition of genital tract prolapse [J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002, 14: 503-507.

[6] Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care [J]. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183(2): 277-285.

[7] 朱兰, 郎景和. 女性盆底学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 6, 59.

[8] 宋岩峰. 女性盆底障碍性疾病的诊治[J]. 医学研究生学报, 2009, 22(3): 225-227.

[9] Hendrix SL, Clark AC, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative gravity and gravidity [J]. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(6): 1160-1166.

[10] Woodman PJ, Swift SE, O'Boyle AL, et al. Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job descripition and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study [J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfuct, 2006, 17(4): 340-345.

[11] Hendrix SL, Clark AC, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative gravity and gravidity [J]. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(6): 1160-1166.

[12] Pearce M, Swift S, Goodnight W. Pelvic organ prolapse: is there a difference in POPQ exam results based on time of day，morning or afternoon? [J]. Am J Obstet Gynecol, 2008 (199/ 200): 201-205.

[13] Badalian SS, Rosenbaum PF. Vitamin D and pelvic floor disorders in women: results from the National Health and Nutrition Examination Survey [J]. Obstet Gynecol, 2010, 115: 795-803.

[14] Cammu H, Van NM, Amy JJ. A 10 year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for GSI [J]. BJU Int， 2005, 21: 142-143.

[15]王霄. 妇科泌尿学与盆底重建[J]. 实用老年医学, 2005, 20(5): 295-297．

[16] 金玲, 王建六, 张晓红, 等. 盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析[J]. 中国妇产科临床杂志, 2005, 6(1): 8-12．

[17] DeLancey JO. Anatomy and biomechanics of genital prolapsed [J]. Clin Obstet Gynecol, 1993, 36: 897-909.

[18] 赵欣, 夏志军, 李宝香, 等. Prolift系统与普通补片在治疗重度盆腔器官脱垂中的应用比较[J]. 中国现代医学杂志, 2010, 20(20): 3149-3152.

[19] Debodinance P, Cosson M, Collinet P, et a1. Syntlhetic meshes for transvaginal surgical cure of genital prolapse：evaluation in 2005 [J]. J Gynecol 0bstet Biol Reprod, 2006, 35: 429-454.

[20] 孙秀丽, 王建六. 应用网片盆底重建手术术后感染的防治[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2012, 28(6): 426-429.

[21] 王佳, 鲁永鲜. 经阴道网片盆底重建手术的历史及应用现状与争论[J]. 中华妇产科杂志, 2013, 48(7): 554-556.

Research Progress of Pelvic Organ Prolapse

ZHANG Peng, DENG Yan-jie*
（Dalian Maternal and Child Health Hospital, Dalian 116033, China）

The main content of this thesis includes: Pelvic organ prolapsed disease (POP) investigation of the clinical diagnosis and symptoms, it used to assess the impact of the disease and the clinical curative effect of daily life. Pelvic Organ Prolapse Quantitive is widely used in clinical research, and it can objectively reflect the degree of POP. Through our understanding of the risk factors associated to formulate corresponding measures for the prevention of POP.POP treatment consists of non operation treatment and operation treatment, their indications and applicable crowd. This paper compares the advantage and disadvantage of the traditional operation mode, discusses the mesh repair technical complications, This article looks forward to the development prospect of reconstructive pelvic surgery emerging science and clinical application value.

pelvic organs prolapsed; risk factors; pelvic organ prolapse quantitive; treatment; mesh repair

R711.2

：A

：1008-2395(2013)06-0046-04

2013-11-15

张鹏（1987-），女，医师，硕士研究生，研究方向：妇科肿瘤及微创。

邓燕杰（1963-），女，博士，主任医师，研究方向：妇科肿瘤及微创。