社区健康干预在高血压病分级管理中的效果观察

杨玉莲

（胜利石油管理局供应卫生院,山东东营257000）

社区健康干预在高血压病分级管理中的效果观察

杨玉莲

（胜利石油管理局供应卫生院,山东东营257000）

目的探讨社区健康干预对高血压病高、中、低危人群进行分级管理的防治效果。方法随机选取45～75岁被确诊的高血压患者96例。进行健康干预，再次评估后，对高血压病的三个等级与干预前比较。结果生活习惯、行为方式等较干预前有明显改善，干预前后比较有显著性差异（P＜0.01）。结论实施社区健康干预，可有效提升高血压患者的生存质量，有效降低高血压病的相关危险因素，降低发病率。

社区居民；健康干预；高血压病；分级管理

随着经济的高速发展，人类的生命逐渐延长，压力也随即增加，高血压患者也越来越多，社区干预问题亟待解决[1]。为此，我们对高血压患者进行分级管理，取得了满意效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料2009年9月—2010年9月在社区建立的家庭电子档案中，以随机抽取年龄45～75岁高血压患者96例，作为研究对象，其中男52例，女44例，年龄45～55岁34例，55～65岁40例，65～75岁22例。文化程度：高中或中专33例，大专及以上44例。初中以下19例。96例高血压病患者中伴有冠心病12人，伴有糖尿病6例，两者皆有2例，伴肾病1例。

1.2方法

1.2.1调查方法按老年人生活能力评估表，根据5个方面进行评估，将各方面判断评分后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分着为中度依赖；19分以上者为不能自理。健康体检表有13个内容60个问题测试，涉及生理功能，心理状态、疾病、健康状况自我评估、健康观念相关知识调查问答等。观察指标：1）血压作为控制目标。血压达标为高、中、低危人群为血压＜140/90mmHg，理想血压为120/80 mmHg。中年高血压患者的血压＜140/90mmHg，老年高血压患者血压＜150/90mmHg；肾功能不全伴蛋白尿血压要＜125/70mmHg；糖尿病或肾病患者血压＜125/80mmHg。2）实验室化验胆固醇、甘油三酯、血糖、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。

1.2.2评估方法成立健康干预小组，对小组成员进行一定的培训，熟练掌握干预流程和方法。小组成员协助干预对象填写真实的个人基本信息表、健康体检表、高血压随访表、老年人生活自理能力评估表等。表格信息采集来自入户、电话、门诊3个途径。评估的几种表格建档时已完成。根据建档各类表格评估干预对象目前的健康状况、根据高血压病患者控制血压的情况，实验室的报告，了解有关危险因素，以便制定相应的干预对策。侧重对高危层、中危层两组人群实施健康干预。每6个月进行健康评估1次，1年后再与干预前进行比较。

1.2.3干预方法正确分级及建档：目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140 mmhg（18.6 kPa），舒张压≥90 mmHg（12 kPa），即诊断为高血压［1］。

1.2.4管理分级和分组高危人群为3级（不良、尚可、优），中危人群为2级（不良、尚可、优），低危人群为1级（不良、尚可、优）。

1.2.4.1管理分级1级管理：血压水平1级且无任何其他心血管疾病危险因素的患者。2级管理：血压1级并有1～2个其他心血管病危险因素的患者。3级管理：血压水平2级以上或并有3个以上其他心血管病危险因素的患者或并有靶器官损害及有相关疾病的患者。

1.2.4.2管理分组重点组：表中红色表示，指血压控制不良及尚可的高危人群、血压控制不良的中危人群。1个月中有2周血压控制为收缩压＞161 mmHg，舒张压＞101mmHg。教会患者测血压，每天最少测1次，并记录，方便的可到门诊测血压，听力差的用电子血压计测量或有家属协助测血压。好转组：表中黄色表示，指血压控制优的高危人群、血压控制尚可的中危人群、血压控制不良的低危人群。1个月中有2周以上血压控制在：收缩压141～160 mmHg，舒张压91～100mmHg。稳定组：表中无色表示，指血压控制优的中危人群、血压控制优的尚可的低危人群。1个月中3周以上血压控制为收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg。

1.2.5高血压管理分级和分组根据高血压患者血压控制水平进行分组（见表1）。

表1 高血压管理分级和分组

1.2.6健康干预措施1）普及型干预：树立健康意识，增加健康知识，坚持运动锻炼，改善生活习惯。干预方式：(1)由课题组专职社区全科护师每两个月举办1次健康知识讲座，定期发放高血压病学习卡。讲课后针对干预对象每次反馈的信息及时调整制定新的讲课内容。每次讲课前、课间休息时、听课结束前听10分钟音乐调整放松身心[2]。(2)做保健操：每日清晨6：15左右做《防治高血压回春保健操》，每个人根据自身具体情况决定，自愿选择。每天傍晚7：15左右做《回春医疗保健操》，可根据个人具体情况每周至少做3次。志愿者定时播放音乐，专业人员带领干预对象做操。每次做操前有老师讲1～3个穴位，并做示范动作，使学员便于领悟、学会。《防治高血压回春保健操》它适合中、老年高血压患者，简便易行，无副作用，座姿、立姿均可进行，找准穴位，并在配乐讲解口令的引导下，坚持做该套操，能收到很好的高血压降压防治效果。(3)引导低盐、低脂、低糖饮食，适度增加运动量，减轻体重。戒烟限酒，合理饮食，经常调整情绪，保持心情舒畅。使血压控制并维持在理想水平上。(4)坚持规律服药，根据每次测血压的具体情况适当调整药量。2）侧重型干预：根据管理分组进行跟踪了解和重点指导。(1)重点组：小组成员针对重点组长期跟踪，每两个月至少上门随访1次，了解血压监测情况，服药情况、血压控制情况及有无并发症，并做好登记，根据情况进行健康教育和药物治疗指导，反馈的结果输入社区卫生服务管理软件，并科学严谨的进行管理过程中的数据分析。(2)好转组：4个月1次家庭访视和指导，3个月1次电话随访。随访中病情如果波动较大，有必要及时转入重点组。类似情况出现在稳定组，同样也可转入好转组。(3)稳定组6个月一次电话随访，6个月1次家庭随访和指导。

1.3统计学处理有关数据中的计量资料以 ±s表示，采用t检验，计数资料均采用χ2检验。

2结果

2.1生活习惯改善情况干预前96例，饮食趋向合理者78例，饮酒减少者63例，吸烟减少者28例，坚持锻炼趋向者72例；干预后96例，饮食趋向合理44例，饮酒减少者43例，吸烟减少者20例，坚持锻炼趋向者30例，与干预前比较，P＜0.01。

表2 干预前后实验室数据比较（mmol/L，x-±s）

2.2干预前后实验室数据比较见表2。

2.3干预前后高血压患者高、中、低危层等级比较见表3。

表3 干预前后高血压患者高、中、低危层等级比较(例)

3讨论

通过对96例高血压病患者的干预，使得管理过程有重点、次重点、非重点，便于节省时间、节约人力、物力、财力资源，依次保证干预效果的持续性循环下去。由课题组医生、护士对96例研究对象进行正确分级管理，建立“一册一卡”，并进行动态档案管理。

通过这种高血压患者群的三级管理模式，结果显示：健康干预后患者对生活的“四大要素”（合理膳食、适当运动、控烟限酒、心理平衡）在高血压病治疗中所起的作用的知晓率明显提高；规律服药率由57%上升为73.0%，血压控制达标率由49%上升为86.0%，血压稳定者所占比率由43%提高到79.0%。健康干预能有效地改善不合理的生活方式和习惯，行为管理是健康干预的重要内容[3-4]。通过综合干预来改变人们的不良行为，这个过程需要有耐心、是漫长的，需要靠人的坚强意志力完成的过程。健康干预就是从疾病的多角度出发进行研究，通过提高人们的认知能力，改变不良的认知、行为、心理等来建立良好的行为方式，从而消除导致疾病发生的原因，降低慢性病的发病率[5]。

良好的生活方式的建立可以延迟高血压病的发生，有意识注重合理饮食，坚持适量运动，逐渐改善不合理的生活习惯，从而逐步建立新的健康生活方式。干预后被干预者胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均有所下降，高密度脂蛋白略有上升，血管内皮的损伤减轻，有利于保护血管内膜。干预对象高血压危险等级的高、中两个危层逐渐递减，而低危层却在逐渐增加。

[1]冯正仪.内科护理学［M］.上海：上海科技出版社，2001：81-81.

[2]骆儒.音乐放松训练在缓解心脏瓣膜置换术患者术后焦虑中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（2）：101-101.

[3]陶海荣.高血压患者的社区护理干预［J］.中国保健营养，2012，（9）：216-217.

[4]张旋，姜小鹰.高血压人群社区护理干预形式研究现状及发展方向［J］.护理学杂志（综合版），2005，20（11）：76-79.

[5]陈希萍，潘杰，李子萍.高血压病病人社区护理干预研究进展［J］.护理研究，2008，22（5B）：1223-1225.

R47

：A

：1008-4118（2013）03-0053-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.27

2013-08-21