胎盘植入的临床分析

林 莉，郭晓辉

(暨南大学附属第二临床医院,深圳市人民医院产科，广东 深圳 518020)

胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，是分娩期危急重症之一，可以引起严重的产后出血，失血性休克，甚至危及产妇生命等，是产科子宫切除的重要原因。近年来，由于剖宫产率增高、前置胎盘等因素，胎盘植入发生率呈逐年上升趋势，近年文献报道约为0.2%-0.4%[1-3]。本文就我院47例胎盘植入患者资料进行回顾性分析，评价患者的临床特征及治疗情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009-01-2012-07我院胎盘植入孕妇共 47例，年龄21-41岁之间，≥35岁12例，孕次1-8次，产次0-5次。见表1

表1 47例孕妇的一般资料

1.2 合并症

合并前置胎盘34例，中央性前置胎盘25例，部分性4例，边缘性5例，合并剖宫产史25例，剖1次22例，剖2次3例，同时合并前置胎盘和剖宫产史者24例。

1.3 诊断方法

产前诊断主要通过彩超和MRI检查，产后诊断主要依据为产时或手术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘与子宫粘连紧密，难于分离，行子宫切除者均经病理检查证实。

2 结果

2.1 胎盘植入发生率

同期住院分娩孕妇共20013例，胎盘植入占0.235%。

2.2 治疗方法

2.2.1 经阴道分娩胎盘植入的治疗

本组病例经阴道分娩发现胎盘植入12例，8例为初产妇，4例为经产妇，2例因胎儿异常中孕经羊膜腔注射利凡诺引产，1例难免流产，2例早产，7例孕足月分娩。均于产后因胎盘不能自娩行手取胎盘术发现胎盘植入，并随后经彩超及MRI证实。6例出现产后出血，9例行经子宫动脉化疗栓塞术，化疗药物为甲氨蝶呤50-100mg，其中2例为分娩当天急诊手术，7例为产后7-10天实行，2例行肌注甲氨蝶呤化疗，1例口服米非司酮。所有患者均予抗感染治疗，监测血β-HCG下降明显后予以出院，门诊随诊，定期复查彩超，2例胎盘剥离后脱落于宫颈内口予以钳夹，10例未行清宫均自行吸收，成功保留子宫。

2.2.2 剖宫产术中胎盘植入的治疗

本组35例行剖宫产术治疗，34例为合并前置胎盘者，13例行次全子宫切除术，6例行全子宫切除术，子宫切除病例中18例同时合并前置胎盘及剖宫产史，17例于术中行植入病灶钳刮或局部切除后缝扎，其中14例同时予碘仿纱条行宫腔填塞，1例因出血仍不可控制行子宫切除术，其余术后48小时从阴道取出纱条，均未发生感染及再出血。

2.3 胎盘植入对母婴的影响

本组有产前出血者17例，产前出血超过0.5L者3例，产后出血34例，出血量0.5-4L，失血性休克9例，输血治疗36例。本组早产19例，足月产25例，仅1例新生儿轻度窒息，新生儿均良好。

3.讨论

3.1 胎盘植入的病因

任何可能导致子宫蜕膜缺损、破坏或发育不全的原因都可能导致胎盘植入。前置胎盘和剖宫产史是胎盘植入最主要的高危因素[4,5]。其原因有：剖宫产损伤子宫内膜，导致内膜退行性变，再次妊娠时底蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大，伸展到子宫下段，且手术瘢痕妨碍妊娠晚期胎盘上移，故前置胎盘发生率增高，且由于瘢痕子宫蜕膜缺损，屏障作用丧失，可导致胎盘植入的发生。尤以中央性前置胎盘的胎盘植入发生率高，且并发胎盘植入时产时产后出血量更多[6]。Gielchsky等[7]认为，有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍。本组47例患者中，合并前置胎盘34例，达72.3%，其中中央性前置胎盘为73.5%（25/34），有剖宫产史者25例，达53.2%（25/47）。因此，前置胎盘尤其是中央性前置胎盘并有剖宫产史的患者应警惕胎盘植入的发生。

3.2 胎盘植入的诊断

胎盘植入产前诊断较困难，多数在产时发现或产后通过病理检查确诊。对合并前置胎盘、有剖宫产史等高危因素的孕妇应加强辅助检查。彩色多普勒超声能发现胎盘与子宫肌层以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分别情况，还可发现肌层丰富的血管网络和静脉池，且简单易行，是目前胎盘植入诊断的主要手段。Chou等[8]根据研究结果，拟定以下彩色多普勒超声成像标准判断胎盘植入：1广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界限不清，非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管2局灶胎盘实质内腔隙血流3膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管4胎盘基底血流信号消失。本组病例除7例为产后由外院转入，其余40例均于产前行彩超检查，19例产前诊断胎盘植入，诊断率47.5%，其中18例为中央性前置胎盘伴有剖宫产史，顺产后12例均行彩超检查符合胎盘植入的诊断。说明彩超检查有局限性，对胎盘附着于宫体上部或宫底部以及子宫后壁者，不易诊断，且与超声诊断人员的经验密切相关，而产后胎盘植入的诊断率显著高于产前诊断率。文献报道，超声联合MRI诊断敏感性最高[9],我院目前对中央性前置胎盘伴有剖宫产史的孕妇术前常规行彩超联合MRI检查。另有文献报道，孕妇血清CK、AFP、游离胎儿DNA等项目可进行胎盘植入的产前筛查，但确诊率及实用性均较低。

3.3 胎盘植入的治疗方案选择

胎盘植入可发生产时产后致命性大出血，危及孕妇生命，因而控制产时产后出血是关键。其方法有保留子宫的保守治疗和子宫切除术。对于有高危因素的，尤其是术前辅助检查提示胎盘植入的病例，应做好术中大出血及整个切除的准备，包括准备充足的血制品，与患者及其家属充分的沟通，选择有经验的高年资医生实行手术。

3.3.1 药物治疗

常用药物有氨甲喋呤、氟尿嘧啶、米非司酮、中药等。氨甲喋呤作为叶酸拮抗剂，能抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸合成障碍，从而抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收，可静滴、肌注或病灶部位局部注射，用药过程中应加强抗生素预防感染，并动态监测血常规、血β-HCG以及超声情况。

3.3.2 经子宫动脉化疗栓塞治疗

子宫动脉栓塞术前在子宫动脉内灌注化疗药氨甲喋呤，可使高浓度的化疗药物直接进入靶血管，输入到植入的胎盘组织内，可避免静脉用药的首过效应，显著提高局部血液的药物浓度，栓塞动脉可阻断胎盘的主要供血动脉，使胎盘组织局部暂时性保持较长时间的药物高浓度，加速滋养细胞缺血、变性及坏死，显著提高甲氨蝶呤的化疗疗效。同时行子宫动脉栓塞术不仅可栓塞子宫动脉，且可使子宫内血流缓慢，有利于血栓形成，出血部位的血管闭塞，出血迅速减少或停止，从而迅速阻断子宫胎盘与子宫间的血流交换，造成胎盘组织急骤缺血坏死，并与子宫壁逐渐分离。栓塞剂选用直径1mm的明胶海绵碎屑，不能栓塞毛细血管动脉及毛细血管床，使子宫能通过交通支获得少量血供而不致坏死，且2-3周后可被吸收，被栓塞的血管复通，恢复功能。此法一般用于产后，本组阴道分娩12例胎盘植入病例，9例采用此法，无感染及再次大出血发生，无需作子宫切除病例。近年文献报道，对术前诊断胎盘植入者，剖宫产术前行股动脉预置管，新生儿娩出后立即行子宫动脉化疗栓塞，可减少出血同时避免子宫切除术。

3.3.3 保守性手术治疗

剖宫产手术中对于植入浅、面积小、出血能控制的患者可采取保守治疗。包括对植入病灶予以切除、钳刮、缝合止血、宫腔填纱以及子宫动脉或髂内动脉结扎等，本组16例采用保守性手术，仅1例失败改行子宫切除术。

3.3.4 子宫切除术

对于剖宫产术中出血凶猛、植入面积大、植入深或在保守治疗无效等情况时，应果断行子宫切除以挽救产妇生命。

总之，胎盘植入与前置胎盘、剖宫产史等因素密切相关，WHO对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无医疗指征得剖宫产率占11.7%，成为世界之最[10]，应加强计划生育宣传，严格掌握剖宫产指征，加强产前检查，提高胎盘植入的产前诊断率，充分的分娩前准备，治疗上避免致命性出血发生的同时降低子宫切除率。

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