村卫生室医疗纠纷的现状、原因与对策研究

孟 雨，吕兆丰，王晓燕，韩优莉，黄 昊，李 珑

（首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069）

随着我国医疗卫生体制改革的深入，在城市医院，医疗纠纷的发生已经成为不容忽视的重要问题。村卫生室作为我国农村三级医疗卫生体系的网底，在农村防病治病中占据着重要的位置。近年来，媒体对于村卫生室医疗纠纷的报道也在不断增加。目前村卫生室医疗纠纷的现状如何？医疗纠纷的存在是否影响了乡村医生提供基本医疗和公共卫生的服务？是否有必要为乡村医生建立执业风险分担机制？

带着这些问题，课题组于2011年5月在北京市按照地理位置和经济发展水平分层抽取5个区县，每个区县按离区县政府距离的远近抽取5个乡镇，再从每个乡镇按乡镇政府距离的远近及经济发展水平抽取 3个行政村，共计抽取25个乡镇的77个行政村进行调研。在上述乡镇共调研乡镇卫生院医护人员376人，村医77人，村民1142人，管理者50人，问卷调查样本量累计为1645人。课题组还对上述人群进行了深入访谈，实地调研和访谈让课题组了解了村卫生室医疗纠纷的现状，以及乡村医生在执业时面临的一些现实问题。

1 村卫生室医疗纠纷的现状

1.1 村卫生室较少发生医疗纠纷，以信任与尊重为基础的医患关系良好

村落中与村民共同生活的村医，由于在诊疗过程中与村民之间相互信任、共同参与，也由于彼此之间同根同源，由乡亲、邻居、亲友等关系纽带的维系，人际关系较为亲密，沟通没有障碍，彼此之间互相信任、互相尊重。与目前在城市中日益严峻、剑拔弩张的医患关系不同，村卫生室的医患关系整体较为和谐。

在接受课题组调查的1138名村民中有4个村民没有回答此问题，有1082人没有遇到过村民和村卫生室发生过矛盾或者冲突，占总人数的 95.1%。在课题组询问乡村医生是否遇到医疗纠纷这一问题时，77名调查对象中，有 64人表示没有遇到过医疗纠纷，所占比例最大，占83.1%；其次有13人遇到过医疗纠纷，占16.9%。

在课题组访谈中，村医们也都表示，由于乡村医生与村民同属一个村子，比较了解村民的情况，村民也比较信任乡村医生，因此，和村民基本没发生过矛盾或纠纷，也没听说过此类情况。丰台区的一位乡村医生说：“（医疗纠纷发生或听说）都没有，因为都是一个村的，和村民都比较熟，看病时都连说带笑的。”一位乡村医生在谈到与村民之间的医患关系时说：“因为都是乡里乡亲，从小在一起，几十年或者几辈子都住在一起，人际关系相对单纯一些。”

1.2 乡村医生普遍认为执业风险较大，一定程度上影响了乡村医生队伍的稳定

虽然调研时发现村卫生室出现医疗纠纷的次数比较少，医患关系较为和谐，但课题组通过调研和访谈发现，乡村医生很担心未来会发生医疗方面的纠纷，并且认为当前在村卫生室从事医疗工作执业风险比较大。

在接受调研的77名乡村医生中，有41人非常担心会发生医疗方面的纠纷，所占比例最大，占 53.2%；其次有24人比较担心会发生医疗方面的纠纷，占31.2%。在接受调研的77名乡村医生中，有43人认为在村卫生室从事医疗工作执业风险比较大，所占比例最大，占57.3%；其次有16人认为非常大，占21.3%。

执业风险的增加和风险分担机制的匮乏，直接影响了乡村医生队伍的稳定。在调研77名乡村医生“目前村卫生室发展面临的主要问题”时，选择结果中选择最多的前3位依次为：村医队伍老化、执业风险大，也没有风险分担措施、村卫生室对优秀的卫生人才吸引力小。有些乡村医生在访谈时表示，现在作乡村医生感觉风险很大，不希望自己的子女今后从事类似工作；还有一些乡村医生表示，为了避免发生医疗纠纷，他们对患者采用保守的治疗方式，只处理一些头疼脑热的简单病症，稍微严重一些的，即使能治，也尽量转诊，以避免发生医疗纠纷。

2 村卫生室医疗纠纷产生的原因分析

2.1 村卫生室不合理用药容易引发药品的过敏反应，从而导致医疗纠纷的发生

在课题组询问村医目前能提供的基本医疗服务这一问题时，村医选择最多的前3位分别是“输液（占14.6%）、常见病诊疗(14.2%)、打针（13.4%）”。《乡村医生从业管理条例》第28条规定：“省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门应当按照乡村医生一般医疗服务范围，制定乡村医生基本用药目录。乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。”当前在村卫生室滥用抗生素的情况也非常普遍，村医在为村民诊治时，大量采用输液的方式，但是由于受到村医本身知识水平制约和村卫生室场所硬件条件的制约，与城市大医院正规使用抗生素相比，村卫生室使用抗生素较为不规范，多种药物联合应用会增加药物的副作用和过敏反应；过多使用注射用药会增加感染艾滋病、肝炎和其他血液传播疾病的风险[1]。此外，很多乡村医生经常是到患者家中为其输液，输液后往往不认真观察是否有不良反应，或立即就离去，这也在一定程度上增加了输液引发的风险。

2.2 乡村医生提供的服务不能满足村民的需求

医患之间的相互尊重和信任是保持和谐医患关系的基础，调研中发现，由于村卫生室基本医疗服务方面的功能萎缩以及在公共卫生服务方面的内容单一和流于形式，村卫生室也产生了信任危机，从而导致医患关系的紧张。

课题组在询问村民“目前乡村医生能给村民提供的基本医疗服务”这一问题时，1142名村民对此问题选择结果最多的前3位依次是：量血压、体重、身高等（占14.3%），常见病诊疗（占14.3%）、输液（占14.2%）。而村民认为“村医技术不高”是导致对其不信任最重要的原因（约占47.1%）。当前很多村卫生室的基本医疗服务功能正在弱化甚至异化，与合作医疗时期相比，村卫生室的基本医疗功能明显萎缩，很多村卫生室成为村里的“药房”和免费测量血压的场所。由于质疑乡村医生的技术和能力，村民在患病后通常直接去药房购买药物，或者去村卫生室指定药名要村医开药。而一些村医为了谋取更多的经济利益，选择从一些不合法的途径购进药物，药品质量无法保障，这也在一定程度上失去了村民的信任[2]。

乡村医生提供的公共卫生服务，由于其带有公益的性质，能在现实中密切联系医患关系，但调研中也发现，乡村医生对自己日常所提供的服务内容比较单一，而且流于形式。在77名接受调查的乡村医生中，针对目前给村民提供的公共卫生服务，选择最多的前3位依次是：传染病报告（13.2%）、高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病病人管理（12.8%）、健康宣传教育（12.2%)。而根据2008年《中共北京市委北京人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》，目前镇（乡）村两级公共卫生服务项目的内容在村级有10类32项。但是在实践中，很多乡村医生将大部分精力都放在卖药、输液这些能带来经济收入的活动中，很多公共卫生服务都流于形式。

2.3 乡村医生存在一些不规范的执业行为

《乡村医生从业管理条例》第26条规定：“乡村医生在执业活动中，不得重复使用一次性医疗器械和卫生材料。对使用过的一次性医疗器械和卫生材料，应当按照规定处置。”但在实践中很多乡村医生对医疗废物处置无记录、使用过的一次性医疗用品未按规定处理、消毒产品超过有效期、处方书写不规范等。这些不规范的执业行为也在客观上增加了医疗纠纷发生的危险。

此外，村卫生室对药品进行拆零出售的现象比较普遍，在课题组对77名乡村医生进行调查时，有51人表示会对药品拆零出售，所占比例最大，占 66.2%。对药品进行拆零出售本是乡土社会特有的一种便民行为，但却是法律所禁止的，一旦发生医疗纠纷，乡村医生往往就在举证上处于不利的地位。这些卫生室都没有专门的拆零专柜，有时候村民仅仅买一片或者是几片药的时候，就用纸很简单的包给村民。我国《药品经营质量管理规范》(GSP)第八十二条和药品零售企业GSP现场检查评定标准第8201项规定：药品拆零销售使用的工具、包装袋应清洁和卫生，出售时应在药袋上写明药品名称、规格、服法、用量、有效期等内容。药品零售企业GSP现场检查评定标准第7706项规定：拆零药品应集中存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。但是在药品销售、使用的终端环节占药品市场80%以上的医疗机构，对药品质量的管理却是粗放型的，尤其是药房拆零药品的管理环节上没有具体的规范和标准。由于法律规定的缺失，村卫生室拆零药品的规范问题也亟待解决[3]。

3 法律建议与对策

3.1 为乡村医生建立适宜的医疗责任保险

医疗责任保险是以医疗机构或者医务人员为被保险人，以被保险人因在执业过程中由于过错导致患者人身损害、死亡或者财产损失时依照法律的规定和保险合同的约定对患者承担的赔偿责任未保险标的的保险项目。我国从1989年开始出现医疗责任保险项目，一些省市于90年代中后期开始相继建立了医疗责任保险制度。目前，医疗责任保险主要是在我国城市大医院开展，由于保险金额高、保费贵，传统的医疗责任险通常很难满足农村中小医院的需求；加上医疗责任鉴定难，为农村中小医院索赔增加了较大的难度。近来，一些城市开始试点在农村的乡镇卫生院和村卫生室实施医疗责任保险。针对农村医疗机构经费少、纠纷繁琐、索赔金额小的特点，保险公司推出了“保额低、保费低、索赔以协商处理为主”的新型农村医疗责任保险，对未构成医疗事故但院方存在过错的医疗纠纷，也以协商的方式给予适当赔付。这一新模式不仅可使患者及时获得保险赔付，而且可将农村中小医院从医疗纠纷中解脱出来，不致因为大笔赔付而陷入生存危机。目前，农村医疗责任保险新模式在重庆市江津市取得了较好的社会效应，保险公司将在承保乡镇卫生院医疗责任保险的基础上，尝试性地开展乡村卫生室医疗责任保险业务，为农村医疗提供全方位的保险保障[4]。在建立农村医疗责任保险时，应当注意解决好以下几个方面的问题：

第一，投保人必须具备法律要求的执业资质。无论是在乡镇卫生院执业的医护人员，还是在村卫生室执业的乡村医生，当作为投保人参加医疗责任保险时必须具备法律要求的执业资质。对于有些年龄偏大、业务素质较差、提高困难的乡村医生不应当将其列入医疗责任保险的投保范围。

第二，要加强经费的支持力度。针对目前农村医疗卫生机构尤其是村卫生室底子薄、收入低、盈利少的问题，在农村医疗责任保险推广前期，保险费可以由区县人民政府承担40%，所在乡镇人民政府承担30%，乡镇卫生院（或村卫生室）承担 30%，以保证将农村卫生医疗机构纳入良性发展的轨道。

第三，要适当扩大承保的范围，引入小额赔付机制。针对目前农村医疗纠纷种类较多的特点，可以考虑在传统的医疗责任保险作为主险的基础上，增加一些附加险种，如门诊病人、住院病人的医疗意外险。在现实中，农村医疗纠纷中占大多数的还是情节较为简单、影响和损害比较小的医疗纠纷。对于这种医患冲突不尖锐、医疗损害不是特别严重的医疗纠纷，医疗责任保险中可以涉及一定数额以下的“小额赔偿”，医疗机构可以在通知保险公司后，自行与患者协商解决，用小额赔偿基金进行支付。

3.2 提高乡村医生对医疗纠纷的防范能力

要从根本上解决医疗纠纷，就必须从源头入手，防止医疗纠纷和医疗事故的发生。医疗行业是一个高风险的行业，乡村医生在从业中也应当根据《乡村医生从业管理条例》和《执业医师法》的规定，规范自己的各项执业行为，提高对医疗风险的防范、处理和举证能力，在实践中有力预防和化解纠纷的发生。

第一，建立并遵守病历书写制度，按照卫生部发布的《病历书写基本规范（试行）》的要求，做好门诊病人及输液、观察病人的病历书写。即使在无条件的地方，也应当做好就诊登记，详细记录病情变化及治疗措施。建立并遵守处方管理制度，按照卫生部发布的《处方管理办法》要求制定制度，凡给病人使用的药品，必须开具符合规范的处方。乡村医生应当建立健全各项规章制度和诊疗操作规程。努力做到“看病有登记、用药有处方、收费有票据、进药有凭证、转诊有记录”。

第二，建立并遵守急诊、急救及转诊制度。根据《乡村医生从业管理条例》第27条的规定：“乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助”。乡村医生必须做到对接诊的危重病人采取力所能及的救治措施，不得拒绝急救处置，救治后及时书写病情及治疗记录。对需要转诊的病人应当记录病情、联系医院，待病情稳定后转送。对病情不稳定的危重病人，应当请求上级医疗机构派相关专业医师会诊救治。在救治过程中，要加强与病人家属沟通，让家属能以积极的态度参与其中。

第三，建立并遵守合理用药制度，根据乡村医生的实际专业水平，明确乡村医生的基本用药范围，杜绝滥用药物，特别是滥用抗生素、激素类药品。如果乡村医生能够严格遵守与医疗质量关系密切的诊疗制度，迈出依法执业的重要一步，不仅能够提高乡村医生的医疗服务水平，更能提高他们应对医疗纠纷的举证能力。

3.3 加强在农村地区的法律宣传，提高乡村医生和村民的法律意识

针对当前我国农村法律意识淡薄、法律知识匮乏的现状，应针对农村医疗卫生的实际和农民的特点，采取灵活多样的形式，向乡村医生和村民普及卫生法律方面的知识，提升乡村医生和村民的法律意识，尤其是强化新进入乡村医生队伍的年轻一代的法律观念，使得广大村民和乡村医生能自觉参与到农村卫生法制的建设之中，同时也在未来的立法中采取有效措施征集乡村医生的意见和建议。

目前在国家层面上规制农村医疗卫生的法律、法规出台时间普遍比较晚，部分法律条文与我国农村的实际情况存在一定偏差，而且一些比较重要的法律、法规还处于缺失状态。因而从总体来看，调整农村医疗卫生尤其是村一级医疗卫生工作的并不是法律，而主要是大量的规范性文件和各级政府发布的卫生政策。这些规范性文件和卫生政策彼此之间相互交叉，内容上有重复和冲突的地方，也存在与国家法律不一致的情况。因此，制定和颁布涉及农村医疗卫生工作的法律、法规、规章和政策时，一定要从实际出发，加强法律的实证研究，完善制定的程序，听取医护人员和乡村医生的意见和建议，消除法律和政策之间的冲突，使得制定出来的法律、法规、规章和政策更加具有可操作性。

[1]吕兆丰,王晓燕,线福华.吾土吾民[M].北京:北京燕山出版社,2011:73-75.

[2]汲进梅,于龙凤.村卫生室就诊常见疾病及其诊治技术分析[J].中国卫生事业管理,2009,5(1):332-335.

[3]吴世启.医疗机构拆零药品调剂现状与思考[J].中国执业药师,2009,6(12):40-43.

[4]郑 渊.我国建设强制医疗保险制度的探讨[J].医学与社会,2006,19(1):1-3.