功能性肠病患者小肠细菌过度生长及其预测因素分析

张靖娟，王承党

福建医科大学附属第一医院消化科(福建医科大学消化系疾病研究室)，福建 福州 350005

功能性肠病(functional bowel disorders，FBD)是消化内科门诊中最常见的一组疾病，包括肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病等，它们的发病机制均未完全明确，近年来研究发现小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)与FBD有关[1-4]，在FBD中最具代表性的IBS患者的SIBO发生率明显升高，给予短程抗生素治疗后IBS症状可以获得明显缓解，而且这种临床疗效与SIBO的阴转相关[1，4-5]。目前SIBO的诊断方法主要有小肠液细菌培养和呼气试验，前者属侵入性、过程复杂、取材困难，后者虽简单易行，但亦非普及，而且对每1例FBD患者均施以检测显然不切实际。因此，有必要探讨FBD合并SIBO的预测因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 FBD诊断遵照功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准[6]。纳入标准包括:(1)年龄≥18岁;(2)既往无胃肠道或其他腹部外科手术史者;(3)无影响胃肠道动力和功能的疾病，如:心肺疾病、肾功能不全、慢性肝病、糖尿病、甲状腺疾病、硬皮病等;(4)无长期服药史(如降压药物、降脂药物、抗抑郁药物、助睡眠药物，等)。排除标准包括:①确诊或者疑诊乳糖不耐受症患者;②近4周内有使用抗菌素、乳果糖、制酸药或促胃肠动力药物史者;③ 近2周内有钡餐造影、灌肠术、急性胃肠炎病史者;④妊娠及哺乳期妇女;⑤未按规定准备及服用试剂，无法判定检查结果或资料不全等影响结果判断者以及不同意或不能配合完成试验者。获得研究对象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集:由专门人员与患者通过详细的面谈并认真填写调查表格，调查表包括:患者详细信息(如姓名、性别、年龄、学历、居住环境、慢性病史等)、IBS症状评分表(包括下消化道症状、排便频率、排便异常比和Bristol评分等)、抗生素使用情况等。

1.2.2 乳果糖氢呼气试验(LHBT):参考 Mann等[7]的方法进行检测。Micro H2手持式氢呼气检测仪(美国普特有限公司产品，测定H2浓度范围为0～999 ppm)校准后，收集基础呼气氢浓度，然后快速饮服40 g/L乳果糖溶液250 mL(即10 g乳果糖)，之后2 h内每20 min测定呼气氢浓度，每个时间点连续测2次，取最高值，符合下面1项者判为LHBT阳性[8]:(1)空腹基础呼气H2≥20 ppm，且每隔30 min重复测定2次，H2均≥20 ppm;(2)出现双峰图形(小肠峰和结肠峰)，第1峰起始点在90 min之内，H2浓度上升至少12 ppm，1 h后出现第2个更高的H2水平，双峰可能会合并出现1个早期上升平台;(3)服用乳果糖后90 min内产氢，且氢浓度增值(△H2)＞20 ppm。

1.3 统计学分析 将计数指标赋值赋(如LHB阳性=1，LHBT阴性=0);计数资料用频数和率表示，比较采用卡方检验;计量资料用均值±标准差描述，比较采用t检验。以LHBT阳性为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，导入到 Logistic多因素回归分析模型，筛选出LHBT阳性的预测指标。所有数据通过SPSS 16.0软件统计分析，可信区间取95%，以p≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究纳入符合标准的FBD患者94例，其中男49例，女45例，年龄24～78岁，平均年龄(46.2±13.0)岁，病程6个月 ～30年，中位病程2年。IBS患者59例、功能性腹泻28例、功能性腹胀7例。在94例FBD中，LHBT阳性31例(32.98%)、LHBT阴性53 例(56.38%)、不产 H2者10 例(10.64%)，其中 IBS患者阳性20例(33.90%)、功能性腹泻患者阳性6例(21.43%)、功能性腹胀患者阳性 5 例(71.43%)。

2.2 各参数统计分析结果 LHBT阳性组患者的平均年龄(46.2±25.5)岁、大便频率(3.1 ±4.3)次/d;LHBT阴性组平均年龄(46.7±26.8)岁、大便频率(3.1±3.7)次/d。两组间的差异无统计学意义(p＞0.80)。

LHBT阳性组和LHBT阴性组之间的腹胀程度(X2=10.984，p=0.012)、腹胀持续时间(X2=9.873，p=0.020)、抗生素使用时间(X2=10.287，p=0.016)的差异有统计学意义，而两组间的性别、居住环境、病程、腹痛程度、腹痛持续时间、腹鸣频率、异常粪便性状、异常大便比例等的差异无统计学意义(p＞0.10)。

将单因素分析筛选出的有统计学意义的3个因素(腹胀程度、腹胀持续时间、抗生素使用时间)导入到多因素Logistic回归分析模型，最终筛选出1个LHBT阳性的预测因素，即腹胀持续时间，当腹胀持续时间＞1/2时对LHBT阳性有预测价值(OR=2.222，95%CI:0.547 ～9.023，p=0.016)。

3 讨论

本文结果显示近1/3的FBD存在LHBT阳性，尽管LHBT阳性组与LHBT阴性组之间的腹胀程度、腹胀持续时间、抗生素使用时间的差异有统计学意义，但经过多因素Logistic回归分析仅显示腹胀的持续时间(即持续时间超过1/2)是FBD患者LHBT阳性的独立预测因子，对此类FBD患者有必要进一步检查LHBT，或给予短程抗生素治疗，或加用益生菌以调整肠道菌群。这与国外研究报道相类似[9]。

SIBO的诊断手段目前有小肠液细菌培养和呼气实验两大类，前者需要通过插管获取小肠液，属于侵入性，技术难度大，过程复杂，不易被接受，而且插管只能取到近端小肠内的肠液，对于更容易出现SIBO的远端小肠液难以获得，因此，在临床上的应用受到巨大限制，与之相比，LHBT简单易行。

人类组织细胞代谢不产氢气。乳果糖在小肠内并不被消化吸收，正常人服用后在盲肠以下的结肠内始被细菌酵解而产氢，如果存在小肠细菌过生长(SIBO)，乳果糖将在小肠内被提前分解。因此，在充分空腹，结肠细菌已将肠内碳水化合物酵解完毕的前提下，口服乳果糖后提前出现一个明显的氢浓度增高，则可以判断存在SIBO。以小肠液细菌培养为SIBO诊断的“金标准”，LHBT诊断SIBO的其敏感性为85.7%、特异性90.9%、阳性预测值 80.0%、阴性预测值 93.8%[10]，两种检测试验方法之间有高度的相关性，因此，应用LHBT诊断 SIBO是比较可靠的，能够满足临床需要[11]。SIBO在普通人群中的发病率尚未见报道，目前国内外研究多在特定人群中进行。本研究发现近1/3的FBD患者 LHBT阳性，与 Lupascu等[12]的研究结果相似。国内外研究[12-13]都发现IBS患者的SIBO发生率显著高于性别、年龄匹配的无IBS症状的健康对照组。

本研究结果提示腹胀的持续时间可以作为FBD患者合并SIBO的独立预测因素，如果有持续即＞1/2时间的腹胀感，则合并SIBO的机会增加1.2倍。但在本研究中，未发现腹胀程度是独立预测因素，不排除与腹胀程度的评估标准较粗糙、主观因素影响大等有关，有待于优化评判标准、大样本量的研究证实。

腹胀是各类FBD患者的常见主诉，而SIBO常常可以出现类似于IBS的症状，比如腹胀、腹泻、肠鸣等，IBS患者出现SIBO以后常常诱发或者加重消化道症状。可能的机制有:(1)SIBO影响消化间期运动复合波(MMC)[14]和肠道运动功能[15]。动物实验[16]发现不同的肠道菌种对肠道运动的影响不同，如乳酸杆菌和双歧杆菌促进MMC，而大肠杆菌则起抑制作用。SIBO时乳酸杆菌、双歧杆菌明显减少，大肠杆菌过度繁殖。(2)SIBO促使肠道产气增加，研究[17]发现伴有腹胀的IBS患者肠气增加，且主要局限于小肠，而非大肠，这主要与SIBO有关。

长期使用抗生素可能扰乱结肠正常菌群，破坏肠道生物屏障，使结肠菌群发生量或质的变化，球菌、真菌等过度生长。当其向小肠移行则引起SIBO，尤其是回盲部抗倒流能力减退者。因此，不排除长期使用抗生素是SIBO的危险因素，但目前尚无相关研究证实。本研究的Logistic回归分析未能证明抗生素的使用是SIBO的独立预测因子。本研究并非前瞻性设计，研究结果有可能受病历资料的完整性、回忆偏倚等因素的影响。

值得注意的是，近期多项临床研究发现IBS患者接受短程抗生素治疗可使症状获得缓解，且临床疗效与 LHBT结果转阴相关，Pimentel等[18-19]甚至提出“IBS的SIBO学说:SIBO来，则出现IBS症状，SIBO消失了，IBS症状就缓解”的观点，这个观点尽管获得较多临床研究资料的支持[1，3-4，14]，但是也有不少争议[20-21]，有必要进一步深入研究。

综上所述，约1/3的FBD患者存在SIBO，腹胀的持续时间可以作为FBD患者合并SIBO的独立预测因子。

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