血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤破裂的护理

盘丽华

(广西河池市人民医院，河池市 547000)

颅内动脉瘤是发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位原因，颅内动脉瘤破裂而引起蛛网膜下腔出血的死亡率约20% ～30%[1]。其传统手术方法是开颅直接行动脉夹闭，手术创伤大、术后并发症多、恢复慢。血管内栓塞是近年来临床上常用于治疗颅内动脉瘤的技术，具有微创、损伤小等优点。我院自2009年应用血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤破裂患者30例，围手术期给予精心细致的护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年12月我院颅脑外科共收治颅内动脉瘤破裂患者30例，其中男10例，女20例;年龄 36～82(49.05±5.78)岁;后交通动脉10例，前交通动脉6例，椎动脉3例，大脑前动脉3例，颈内动脉3例，大脑中动脉3例，基底动脉2例;动脉瘤直径2～12 mm[(7.5 ±3.5)mm]，瘤体直径 ＜5 mm 者9例，5～10 mm 19例，11～15 mm 2例;囊性动脉瘤28例，梭形动脉瘤2例;入院时病情按Hunt-Hess分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例。30例患者均以自发性蛛网膜下腔出血急诊入院，入院后3 d内均经颅脑CT扫描及数字减影血管造影确诊。

1.2 介入治疗方法[2]介入治疗时间可在条件许可的情况下，行脑血管造影检查诊断确诊时立即施行，或在确诊后1～7 d内进行。均给予气管全麻，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，将6F指引导管插入同侧颈内动脉岩骨段或椎动脉C2水平。根据旋转造影选择最佳工作平台，精确测量动脉瘤及瘤颈大小;根据动脉瘤的位置及载瘤动脉的角度、形态，将微导管头端塑形，选择合适的栓塞材料，必要时采用辅助栓塞技术，使动脉瘤腔达到致密填塞。术毕不中和肝素，6～8 h拔出动脉鞘，穿刺点压迫止血，包扎。

1.3 结果 30例患者中完全栓塞21例，接近完全栓塞4例，不完全栓塞5例;其中26例术后无并发症康复出院，1例介入栓塞后出现脑梗死，经溶栓、扩容治疗后偏瘫好转，2例患者因经济原因未行致密栓塞好转出院，1例Hunt-Hess分级的Ⅳ级患者出现严重脑血管痉挛，经治疗效果不佳后放弃栓塞，病情稳定后给予行开颅动脉瘤夹闭。30例患者出院后失访6例，失访率20%;定期随访24例，随访率80%，24例患者均行脑血管造影复查，无1例再出血，复发3例。

2 护理

2.1 病情观察 患者入院后应用Hunt-Hess分级法对患者进行病情评估，根据评估结果采取相应的护理监控措施。围手术期根据病情给予多参数监护仪动态监测血压、脉搏、心率、血氧饱和度变化，条件许可的情况下进行中心静脉压监测以准确反映血容量的变化，维持血压的稳定。血压是颅脑外科主要监测指标之一，颅内动脉瘤介入栓塞术后血压的变化可引起脑灌注流量改变，从而诱发脑血管痉挛(CVS)，故围手术期应特别注意血压的改变并遵医嘱做好血压控制[3]。密切观察患者神志、意识、瞳孔改变，以及有无头晕、头痛、恶心、呕吐、失语、偏瘫等症状，将术前、后患者的肢体感觉、运动状况、神经功能进行检查对照比较，了解有无异常改变。血管介入栓塞治疗术前行数字减影血管造影检查及术中大量造影剂因短时间的快速注射可能会加重患者肾功能负担，造影后及手术后应严密观察尿液颜色、量、性状、气味、透明度的变化。

2.2 心理护理 当情绪激动或紧张时，可使已经变硬的动脉压力增高，容易在血管薄弱处发生破裂引起再出血[4]。围手术期责任护士应密切关注患者的心理状态，及时对患者及家属进行心理疏导，加强对颅内动脉瘤、血管介入治疗手术术前术后相关知识的健康教育，提高患者对疾病相关知识的认知，告知情绪对疾病的影响，鼓励其保持积极乐观、平稳的心理和精神状态，积极配合手术治疗及术后的康复护理工作。

2.3 术前准备 颅内动脉瘤破裂血管介入栓塞治疗术前，患者需绝对卧床休息，尽量减少不必要的搬动，预防感冒，避免用力打喷嚏及咳嗽;保持环境安静，保证患者充足的休息和睡眠;意识清醒患者指导其行颈内动脉压迫耐受试验，以及床上大小便的训练;意识障碍者根据病情遵医嘱给予留置尿管定时排尿;协助患者完善术前各项常规常规实验室、心电图、拍片等检查。术前1 d进行碘过敏试验，手术区域及会阴部、腹股沟区备皮，检查穿刺侧肢体远端动脉搏动情况，交代患者禁食、禁饮6 h;术日晨给予留置尿管，以防止术中膀胱过度充盈而影响手术操作的顺利进行。

2.4 术后护理

2.4.1 常规护理 患者手术回房麻醉未清醒时给予去枕平卧位，6 h后给予抬高床头15°～30°卧位，以利于头部静脉回流、减轻脑水肿，达到降低颅内压的目的。术后患者需卧床24 h，应给予每2 h翻身1次，给予健侧卧位和平卧位交替。术后常规给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，定时叩背，鼓励患者控制力度的咳嗽、咳痰以促进呼吸道内分泌物排出，防止呼吸道感染。术后8 h根据病情可进食流质，鼓励多饮水，昏迷及不合作者予以静脉水化，以促进造影剂排出，预防造影剂肾病的发生;饮食以低脂、低盐、易消化食物为主，多进食新鲜蔬果，保持大便通畅，防止便秘，禁止用力排便，以免引起再出血。对有肢体功能障碍患者尽早行主动和被动功能锻炼，以促进早日康复。

2.4.2 并发症的观察和护理 ①穿刺部位出血和血肿:血管介入栓塞治疗常规选择腹股沟动脉为穿刺点，术后若压迫不当或压迫止血时间过短，可引起穿刺点出血或血肿。手术结束拔管后穿刺点加压压迫止血15～30 min，无明显出血后敷料包扎，局部砂袋加压12 h，穿刺侧肢体禁屈曲，给予伸直制动12～24 h，搬运过床时三人呈直线同时进行。严密观察穿刺点局部有无渗血、血肿情况，并监测血压变化，若患者血压进行性下降、穿刺点疼痛逐渐加剧，穿刺部位肿胀可能为穿刺点出血，应及时报告医生给予处理;注意观察穿刺侧足部皮肤色泽、趾甲颜色、末梢循环、肢端温度和痛觉的改变。本组无1例患者出现穿刺部位出血或血肿。②动脉瘤破裂再出血:术后动脉瘤再次破裂出血的诱发因素很多，用力屏气、咳嗽、情绪激动等均是诱因，再出血常发生在术后7 d内。因此术后严格遵医嘱控制血压，将收缩压维持在130～140 mmHg以内;加强知识宣教，鼓励患者咳嗽、咳痰时注意控制力度，如痰液黏稠不易咳出，可给予物化稀释痰液及给予吸痰;严格遵医嘱，及时应用恢复机体自身凝血功能的药物。本组无1例患者发生再出血。③脑血管痉挛:脑血管痉挛是颅内动脉介入治疗的常见严重并发症之一，多由于术中各侵入器械在血管内的长时间停留、栓塞材料对血管壁的刺激引起，患者可表现为头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍等，护士应严密观察患者各症状体征，及早判断分析患者是否为脑血管痉挛，及时配合医生进行处理。本组1例Hunt-Hess分级Ⅳ级患者出现严重脑血管痉挛，经治疗效果不佳后放弃栓塞，病情稳定后给予行开颅动脉瘤夹闭。④脑梗死:脑梗死是由于术后栓塞材料脱落或瘤内血栓脱落、术中未严格全身肝素化、介入治疗过程中的血管损伤、术后下肢制动等诸多原因所致，术后应加强对患者的巡视，严密神经系统监测以及早发现并及时给予溶栓治疗。本组1例患者于术后发生急性脑梗死，经遵医嘱给予溶栓治疗及护理等好转。

颅内动脉瘤可出现反复出血，其3 d内再出血达14%，以后每天以3%递增，至15 d可达50%，颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血病情急、重，病死率高[2]。血管内介入栓塞治疗是目前临床上治疗颅内动脉瘤的重要手段，其可以避开脑组织将弹簧圈等栓塞材料置入动脉瘤腔内以达到闭塞动脉瘤而治愈，由于微创、痛苦少、手术时间短、康复快等优点而使患者易于接受，而围手术期积极有效的病情观察和护理措施是血管介入栓塞治疗成功的重要因素。因此，患者入院后加强病情观察，及时进行心理疏导、维持稳定的心理情绪，积极协助患者做好术前准备，术后加强神经系统、呼吸道及基础护理，对并发症的观察、护理及防止并发症的发生和发展，是提高治疗效果、促进患者早日康复的关键。

[1]龙 飞，秦坤明，冯大勤.血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的临床分析(附 42例报告)[J].微创医学，2012，7(3):252－254.

[2]韦继明，仇 洪，张传东，等.血管内介入栓塞治疗破裂颅内动脉瘤23例[J].广西医科大学学报，2012，29(6):960－961.

[3]胡小萍，吴小兵，刘彩萍，等.颅内动脉瘤介入栓塞术围手术期脑血管痉挛的观察及护理[J].护士进修杂志，2010，25(15):1392 －1394.

[4]牛丽君，崔秀丽.颅内动脉瘤介入治疗22例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(20):61 －62.