股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的研究进展▲

陆俭军 秦 豪

(广西贵港市人民医院骨科一区，贵港市 537100)

随着我国社会老龄化的发展，骨质疏松患者逐年增多，股骨转子间骨折的发生率也呈逐年上升趋势，其中35% ～40%为不稳定型股骨转子间骨折[1]。手术治疗有助于患者早期下地进行患肢功能锻炼，减少因长期卧床导致的并发症，降低致残率和病死率，提高患者生活质量。目前，临床上的手术治疗方式主要采用髓外固定和髓内固定两种方式，而髋动力加压钢板系统(dynamic hip screw，DHS)是髓外固定经典术式，近年来股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)逐渐应用于治疗股骨转子间骨折，取得一定成效，现综述如下。

1 PFNA治疗股骨转子间骨折的发展史及应用现状

1990年，Grosse等应用Gamma钉治疗股骨转子间骨折，揭开了髓内固定系统应用于股骨转子间骨折的序幕[2]。通过主钉和拉力螺钉的结合，Gamma钉可使股骨干近端和股骨颈结合成一体，更好地传递应力，以达到防止髋内翻的作用;Gamma钉远端的自锁钉具有固定髓内钉、防止旋转和短缩移位的作用;同时，Gamma钉可微创操作，对骨折周围组织损伤小，术后患者可早期下地活动，对不稳定型转子间骨折有良好的固定作用。但起初的Gamma钉外翻角度过大，应力主要集中于髓内钉远端外侧，远端股骨干骨折及锁钉断裂的发生率较高。另外，单一拉力螺钉可能因骨质疏松或者过早负重而切出股骨头，从而导致髋内翻畸形或者内固定失效。随着内固定物设计理念的改进，Gamma钉也进行了进一步改造，加长式Gamma钉很大程度减少了应力集中导致的股骨干骨折，但对于骨质疏松及大转子不完整的股骨转子间骨折仍需慎用。

针对Gamma钉的设计缺陷，1996年AO组织设计并应用PFN治疗股骨转子间骨折[3]。PFN设计的主要改变是髓内钉主钉的远端直径变小，远端锁定孔与钉尾的距离较Gamma钉增加，锁孔为椭圆形，允许纵向滑动，从而减少外翻角。另外，PFN在股骨颈近端增加一枚防旋螺钉，有效地避免应力过于集中于尾钉的情况。力学测试结果显示，PFN明显提高了骨折块的抗旋、抗压能力。PFN还可防止股骨干内移，不需要从梨状窝进针，这样可避免对外展肌的损伤。PFN改良了Gamma钉，取得了良好的临床效果，然而随着PFN治疗股骨转子间骨折病例数的不断增加，PFN也出现了较多并发症，如近端头颈部螺钉对骨的切割、术中远端锁钉插入困难、远端锁钉应力集中所致的内固定物断裂、主钉远端皮质肥大、Z效应、髂胫束激惹所致大腿前部疼痛等[4～6]。但是，PFN股骨颈内2枚螺钉的设计仍使股骨颈骨量较多丢失，同时防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，因此防旋螺钉的退出和切割仍有可能发生。

因此，在PFN基础上，AO组织推出了PFNA，用1个螺旋刀片替代股骨颈近端锁钉，以达到抗旋转及稳定支撑的作用。PFNA的螺旋刀片表面积宽大，而且他的芯直径是逐渐增加的，这样可达到股骨头颈内很大程度的填压作用以及理想的锚合力，从而减少股骨颈骨质的丢失，适用于老年骨质疏松股骨转子间骨折患者[7，8]。

PFNA自2005年底在我国上市以来，在临床上取得了优良的疗效。2005年至2006年，唐佩福、俞光荣等应用PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折[9，10]，术后骨折愈合率高，Harris髋关节功能评分优良率高。到目前为止，我国应用PFNA治疗股骨转子间骨折已有7年多，无论是稳定型股骨转子间骨折，还是不稳定型股骨转子间骨折，PFNA都得到了不断推广应用，并逐渐体现其优越性[11～13]。

2 PFNA治疗股骨转子间骨折的优缺点及其适应证

PFNA是在PFN的基础上改良设计而成的一种新型髓内固定器材，除继承了PFN的优点外，也突出了其自身的优势:①PFNA主钉近端的外偏角(6°)更符合股骨近端的解剖结构，主钉较容易从大转子顶部插入骨髓腔，股骨近端的应力分布均匀。②PFNA螺旋刀片的设计实现了一个部件完成抗旋转和稳定固定的作用。将螺旋刀片打入股骨颈的过程中，螺旋刀片旋转、压紧松质骨，增加了其在股骨头颈内的锚合力，从而防止了旋转和塌陷，适合于老年骨质疏松股骨转子间骨折患者[14，15]。同时，PFNA 螺旋刀片与主钉之间有自动锁定作用，可增强抗旋转能力。③PFNA远端锁定有动力和静力两种设计方式。对于稳定型股骨转子间骨折可以不锁定或动力锁定;对于不稳定型骨折术中可行静力锁定，待X线摄片骨折断端出现骨痂后适时动力化，这样我们可根据患者的情况选择远端锁定方式，可使患者早期进行患肢功能锻炼，避免骨折断端压缩导致下肢短缩，且在动力化后促进骨折愈合[16]。④PFNA远端锁钉距钉尾距离较PFN远，主钉远端较细，且有4个特殊凹槽设计，从而分散主钉尾端与骨交界处的应力，减少术后钉尾处骨折的发生率[17]。⑤PFNA手术采用闭合复位，无需显露骨折端，无需剥离骨膜，对骨折端血运破坏少，属于微创手术，有利于提高骨折愈合率。另外，PFNA手术时间短，术中出血量少，术后可早期下地进行患肢功能锻炼，减少长期卧床引起的并发症，适于老年患者及合并内科疾病的股骨转子间骨折患者。

当然，PFNA也存在其缺点:手术者需熟练掌握手术操作步骤;手术过程中需要多次C臂透视，尤其向股骨颈打入螺旋刀片时;对肥胖患者术中操作定位较为困难;PFNA价格昂贵，目前推广存在困难。随着PFNA应用日益增多，各种并发症也相继发生，包括内固定物切割、内固定断裂失败、术后再骨折、髋内翻、肢体短缩、下肢深静脉栓塞、骨折延迟愈合及不愈合等[18，19]。

股骨转子间骨折内固定物的选择主要基于骨折类型。多数文献报道认为，DHS适用于无明显骨质疏松、改良Evans分型为Ⅰ、Ⅱ型的稳定型骨折患者，但对于改良EvansⅢ、Ⅳ型及逆转子间骨折，因难以牢固固定，而且加压造成肢体短缩，不宜使用DHS。而髓内固定系统(Gamma钉、PFN)在不稳定型股骨转子间骨折(改良EvansⅢ、Ⅳ型及逆转子间骨折)内固定中优越性远大于DHS。PFNA集髓内固定优点于一身，适用于各种类型的股骨转子间骨折，尤其是合并骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折，对于合并基础疾病多、手术创伤耐受力差的老年患者亦可应用[20]。

3 PFNA治疗股骨转子间骨折的操作要点与注意事项

在持续性硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者仰卧牵引，健侧下肢外展，患肢内收10°、内旋15°，上身向健侧侧曲10°～15°。X线机透视下闭合复位并定位，复位不满意行有限切开复位。常规消毒铺巾后于股骨大转子近侧沿股骨长轴行5～8 cm长切口，并切开筋膜，平行于肌纤维方向钝性分离臀中肌，以手指探及大转子顶点。以大转子顶点或略偏外侧为进针点，沿股骨干长轴方向插入导针，透视确定导针位于股骨干髓腔内后，以空心扩髓钻沿导针打开股骨干髓腔并扩大入点。插入PFNA主钉至合适深度，EvansⅢ、Ⅳ型骨折一般选用9 mm×170 mm的主钉，EvansⅤ、逆转子型骨折一般选用9 mm×240 mm的主钉。透视确认主钉深度及骨折断端复位情况，通过近端瞄准臂插入导针，确保正位片上导针位于股骨颈的颈中下方，侧位片上位于股骨颈正中或略偏后。根据测量选用合适长度的螺旋刀片，钻开股骨外侧皮质，将螺旋刀片打入股骨头内，确保螺旋刀片顶端距关节面5 mm，打入螺旋刀片。远端锁定根据骨折类型选用静态或动态导向瞄准臂，钻孔测深后旋入远端锁钉1枚，确认其穿过主钉并牢固把持对侧皮质。移除瞄准臂后置入主钉尾帽。放置引流管，缝合切口，引流管于术后24～48 h拔除。

PFNA治疗股骨转子间骨折的注意事项:①术前应仔细阅读X线片及CT三维重建图片，根据骨折分型、骨质疏松程度及髓腔大小，通过测量决定主钉的型号。②术前复位力争达到解剖复位，当存在小转子移位时，可不做特殊处理，以免引起骨折局部软组织损伤，影响血运，增加创伤。③入针点的选择非常重要，PFNA主钉有6°的外偏角，故在术中X线透视下，前后位上进针点应位于大转子顶点或稍外侧，偏差过大会导致主钉与髓腔不匹配，从而导致主钉进针困难、复位骨折端再移位及术中再骨折等并发症[21]。④适当进行扩髓以确保PFNA尾钉的顺利打入，大转子扩髓时需从小到大，且不能越级扩髓及使用暴力，以免造成大转子劈裂。⑤螺旋刀片在股骨颈中的位置:正位片上股骨头颈中下1/3，侧位片位于股骨颈正中或稍偏后，并距离关节面5 mm为宜，以获得较大抗切出力，从而减少螺旋刀片在股骨头颈内切割、松动的可能性[22]。⑥打入螺旋刀片后应将其锁定，以免螺旋刀片退出致手术失败。⑦术中各关键操作步骤应在X线透视指导下进行，以免盲目操作造成骨质破坏或骨折，延长手术时间，影响患者骨折愈合或术后康复。⑧对于非常不稳定的股骨转子间骨折，在向股骨头内插入导针后，先安装用于打入防旋针的瞄准臂，插入防旋针，然后再插入螺旋刀片，这样可以防止打入螺旋钉时股骨头颈部的旋转。⑨主钉长度的选择方面，为了减少创伤，我们推荐应用170 mm短钉，对伴有转子下骨折的情况，最好应用240 mm以上的主钉。

综上所述，PFNA治疗股骨转子间骨折具有对骨折周围软组织损伤小、可早期下地进行患肢功能锻炼、术后并发症少、内固定可靠、骨折愈合率高、功能恢复良好等优点，适用于不同类型股骨转子间骨折，尤其适合老年骨质疏松股骨转子间骨折患者。

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