微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效分析

曹水原 曾隆桂 陈振业

(广东省江门市新会区第二人民医院外一科，江门市 529100)

嵌顿性输尿管结石是结石近端存在中度以上肾积水或(和)确定结石停留在同一部位超过2个月的结石。对于嵌顿性输尿管结石，以往多采用开放手术或输尿管镜下碎石取石术，但开放手术创伤较大，输尿管镜下碎石取石术的结石清除率低。我院于2007年7月至2012年12月采用微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石42例，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择输尿管上段嵌顿性结石病例42例，其中男性25例，女性17例，年龄25～72岁，平均42岁，合并肾结石5例，合并肾积脓4例，结石直径为0.7～2.4 cm，平均直径为1.8 cm。所有患者均经 B超、泌尿系平片、静脉肾盂造影、CT等常规检查确诊为输尿管上段嵌顿性结石。术前常规检查，无手术禁忌证。

1.2 手术方法 42例患者均采用连续硬膜外麻醉，患者先取截石位，在输尿管镜下于患侧输尿管内置入F4～F6输尿管导管，输尿管导管直达结石下方或越过结石至肾盂内;后取俯卧位，腹部垫一小枕，使患侧肾相对固定便于穿刺，在C臂X光机定位下，于腋后线与肩胛线间取第11肋间作穿刺点进针，拔出针芯见尿液流出时证实穿刺针已进入肾集合系统，置入斑马导丝，在导丝指引下予筋膜扩张器由F8开始直至抗张到F14～F16，退出筋膜扩张器，置入相应 peel away鞘，沿鞘置入Wolf F8/9.8输尿管镜，进镜至结石上方，接上气压弹道碎石杆，将结石击碎，细小结石随灌注水流冲出，较大结石予取石钳取出，术后输尿管内留置F5～F6双“J”管4周，术后留置F14～F16肾造瘘管，术后3～7 d可拔除。术后随访3～6个月，无输尿管狭窄及其他严重并发症发生。

2 结果

42例患者中，行一期取石38例，4例因患侧肾积脓，予留置肾造瘘管，待肾造瘘管尿液变清后行二期取石术。5例病例合并同侧肾结石，予同时行取石术。术后第3天复查KUB均见结石已清除，结石清除率100%。手术时间为40～120 min，平均90 min，肾造瘘管放置3～7 d，平均5 d。住院时间7～12 d，平均8 d，无大出血及其他严重并发症发生。术后常规行抗生素治疗，术后4周行双“J”管拔除。

3 讨论

体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)三大技术的广泛应用，已使95%以上的输尿管结石患者免除开放手术[1]。ESWL对于结石近端没有或轻度肾积水的输尿管上段结石疗效较好，但对于输尿管上段嵌顿性结石，行ESWL效果欠佳，因多数输尿管上段嵌顿性结石往往有息肉包裹或狭窄形成，就算结石被击碎，也难以排出;而行URL治疗时，因结石距离肾脏较近，输尿管近端扩张，在弹道碎石杆击打结石和水流冲击之下，结石很容易反流回肾脏，须再次行ESWL或PCNL处理残石，增加了患者的费用及痛苦，同时因输尿管迂曲、狭窄，术中可能无法进镜至结石位置，进行取石及处理息肉反复进出输尿管易致水肿、出血、损伤、穿孔、撕裂、断裂及剥脱等并发症[2]。

传统的经皮肾镜取石通道需扩张至F28－F34，并发症多，尤其是出血、穿孔等发生率高，影响其推广应用[3]。而微创经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)，是在传统PCNL的基础上经过改良而来，通过建立较小的工作通道(F14～F16)，予F8/9.8输尿管镜代替传统肾镜，将结石击碎后再取出结石碎粒。随着经皮肾镜取石术的发展，MPCNL不仅可以处理各类型的肾结石，对临床上难以处理的嵌顿性输尿管上段结石也有独到的优势[4]。因输尿管上段嵌顿性结石往往存在中度以上肾积水，行肾穿刺时成功率较高，输尿管镜较容易到达结石上方，碎石时视野也较清晰，碎石过程直接、安全[5]。采用较小的工作通道，可以避免肾实质撕裂引起叶间血管损伤而造成的大出血，钳夹及灌注冲洗设备的应用可以获得极高的结石清除率，在处理输尿管结石的同时可以处理同侧的肾结石。所以对于输尿管上段嵌顿性结石，微创经皮肾镜碎石取石术更具有优越性。建立工作通道是MPCNL成功的关键，其中准确穿刺目标肾盏是成功建立皮肾通道的前提[6]。一般采用俯卧位，予C臂X光定位或B超定位，穿刺点一般选择第11肋间或12肋下，穿刺肾脏的中后盏处，因为此处血管最少，穿刺时于肾盏穹窿入针，沿肾盏长轴方向进入最安全，若偏离此方向，有可能会损伤肾段、叶间血管及分支的可能，对于肾积液较轻时，可于输尿管导管内注入生理盐水，造成人工肾积水，提高穿刺成功率，避免反复多次穿刺而引起大出血。

通过本组手术，我们体会如下:①肾穿刺位置尽量选择肾中盏或肾上盏，使输尿管镜容易经肾盂到达输尿管上段结石位置;穿刺点一般选择第11肋间或12肋下，腋后线与肩胛线之间;穿刺针勿超过脊柱与肩胛下线连线中点;②筋膜扩张器依次扩张，由F8开始，扩张时以有水流出为准;③术中寻找肾盂输尿管连接部有困难时，可经输尿管导管注入美蓝，顺美蓝方向寻找;④术中先于输尿管内逆行插入输尿管导管，使在行弹道碎石时较大的结石碎粒难以进入输尿管内，同时可经输尿管导管注水，使视野更清晰;⑤术中尽可能使peel away鞘抵近结石，防止结石碎粒冲至肾盏内，同时使结石碎粒更容易随水流冲出。

综上所述，微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石具有创伤少、住院时间短、出血少、结石清除率高及术后恢复快等优点，值得临床上推广应用。

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[2]Kourambas J，Byrne RR，Preminger GM.Does a ureteral access sheath facilitateureteroscopy?[J].Urol，2001，165(3):789－793.

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[4]李 逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(9):516－518.

[5]吴铁球，汪志民，唐志旺，等.经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2013，28(1):22 －25.

[6]郑哲明，郁兆存，邢发枢，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2012，6(4):1 －4.