电子纵隔镜检查术在诊断不明原因胸腔积液中的临床应用

刘小雄 熊汉鹏 熊国江 吕 伟

(江西中医学院附属医院胸外科，南昌市 330006)

临床上约有1/3的胸腔积液患者虽经常规的X线、胸部CT、纤支镜、胸水实验室检查、细胞学及胸膜活组织检查等诊断步骤但仍无法明确诊断，许多学者对不明原因胸腔积液采用了包括开胸活检、胸腔镜检查术等进行检查和诊断，取得了较好的效果。本研究尝试用电子纵隔镜检查术对18例胸腔积液原因不明病人进行检查，取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组不明原因胸腔积液患者男10例，女8例。年龄18～82岁，平均46.8岁。病程2周至8个月，平均40.7 d。大量积液7例，中量积液8例，少量积液3例。胸腔积液常规及生化检查提示渗出液15例，漏出液3例。其中9例怀疑为恶性的血性胸腔积液，其胸水脱落细胞检查未找到癌细胞;5例怀疑结核性的淡黄色渗出性胸腔积液，经胸水结核抗体、胸水找抗酸杆菌以及胸水培养等检查后均未能确诊;脓性胸腔积液4例;少量胸腔积液伴胸膜结节2例;包裹性胸腔积液4例。临床上表现为胸痛14例，咳嗽9例，胸闷9例，发热5例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前进行胸部X线、CT、B超等检查，并经胸穿证实胸腔积液存在，同时了解积液部位、积液量及胸内是否存在包裹情况以指导术中选择切口;考虑结核性胸膜炎者，诊断性抗结核治疗2周以上，结核控制后再手术。

1.2.2 手术方法 单/双腔气管插管静吸复合全身麻醉，取健侧卧位或根据包裹情况取相应体位。一般于腋中线第7肋间作2～3 cm小切口，置入电视纵隔镜(德国 Richaro Wolf Gynaecology，型号:8783.412);若为包裹性的胸腔积液，则根据术前CT片、B超等检查定位;必要时术中再次B超定位并试穿，以确定包裹性积液的位置，尽可能根据积液包裹腔最低位确定切口位置，常取腋后线第7或第8肋间。对分房性胸腔积液可逐房电割打通，吸净胸腔积液后进行探查，了解胸膜病变情况。观察顺序一般为:从上至下，由近及远对脏、壁层胸膜以及横膈和纵隔面进行仔细探查，对可疑部位进行直视下活检，必要时可以对多个部位进行活检;操作完毕后胸腔置硅胶管接水封瓶引流净胸液和气体。

1.2.3 术后处理 ①控制胸腔感染:术后根据胸水细菌培养结果选用敏感抗生素，必要时予碘伏冲洗脓腔;②控制肺部感染:加强呼吸道护理，选用解痉祛痰药，鼓励病人深呼吸，用力咳嗽，促使肺复张;③术后保持胸腔引流通畅，反复挤压引流管，必要时可加用负压吸引以引流彻底，有利于肺复张并消灭残腔;④对24 h胸腔引流量＜50 mL或X线胸片已证实肺膨胀良好，无积液、积气者可拔除胸管;⑤结核性胸膜炎者，术后进行正规抗结核治疗6个月以上，并根据治疗情况适时调整治疗方案;⑥恶性胸腔积液者，术后根据病理检查结果确定全身化疗方案，若胸水仍不能减少，可适时胸腔内给予促进胸膜粘连的药物，包括化疗药物。

2 结果

本组18例患者无手术死亡，手术时间18～87 min，平均40.1 min。术后住院时间 7 ～24 d，平均 9.7 d。18例患者均获得了病理诊断，胸膜结核4例，恶性肿瘤胸膜腔转移8例(肺癌6例，宫颈癌、胃癌各1例);恶性间皮瘤2例;炎性病变4例。胸膜结核者表现为于脏、壁层胸膜上的粟粒状、大小较均匀的乳白色颗粒，呈弥漫性分布，多有胸膜充血、水肿;肺癌胸膜腔转移者表现为壁层胸膜见大小不等的灰白色结节，呈散在分布，脏层胸膜上有时也可见，但胸膜充血、水肿不明显;胸膜间皮瘤者在壁层或膈胸膜上可见多个散在或成片状分布、大小不等的淡黄色或粉红色粟粒结节，表面光滑，也可见于纵隔胸膜上，脏层胸膜上少见。手术后并发症有:①发热:7例轻度发热，体温低于38.5℃，3 d后恢复正常;②疼痛:13例主要表现为留置胸管处疼痛，一般为术后48 h内，使用镇痛药可缓解;2例表现为病变侧胸部疼痛，需要长期服用镇痛药;③出血:多数患者活检侧引流出淡红色胸液，无须处理，未见大量出血者;④皮下气肿:2例切口周围出现轻度皮下气肿，3～5 d后自行吸收;⑤其他:包括肺部感染1例，持续漏气1例。

3 讨论

胸腔积液是临床上常见征象，约有1/3的胸腔积液患者通过胸水实验室检查(生化、细胞学、微生物学及免疫学检查)、胸部X线、CT扫描以及MRI技术检查、支气管镜刷活检、冲洗液检查及经支纤镜穿刺活检等仍无法确诊病因[1]，在这些未确诊病例中，最常见的病因是恶性肿瘤，其次为结核病及慢性炎症，而各种病因引起的症状基本相似，病理确诊有时是唯一的选择[2，3]。

目前对胸腔积液患者行病理活检取材的方法有胸膜活检、胸腔镜、纤支镜等。但传统的胸腔抽液及胸膜穿刺活检的诊断率很低，其原因主要有:①穿刺活组织小;②定位不够准确;③穿刺盲区(纵隔、心包、膈肌)容易遗漏。胸腔镜检查术是一种特异性强、诊断准确的方法，对胸腔积液病因诊断的实用价值比较高，尤其在排除或证实肿瘤和结核方面远比胸腔积液细胞学、细菌学检查及针刺胸膜活检优越，这主要与胸腔镜直视下能准确多处活检和所取组织标本较大有关，他克服了针刺胸膜活检的盲目性，克服了针刺胸膜活检因标本过小以及病变位于盲区(纵隔、膈面和肋膈窦)、穿刺难以达到等缺点[4，5]。Metintas等[6]建议对非恶性非结核性胸腔积液首选腔镜活检;Lee等[7]认为对老年患者而言，腔镜检查有更好的安全性及准确性。

近年来随着电视摄影技术的飞速发展和微型腔镜器械的不断革新，腔镜外科已成为现代医学中一个不可或缺的重要组成部分。纵隔镜1959年由 Carlens首创[8]，上世纪70年代引进我国，其临床应用已有40多年历史，随着电视纵隔镜的逐渐应用，使得纵隔镜检查的手术得到了更大的延伸，其术中视野暴露更加清晰、宽阔。由于电视屏幕的应用，操作者能够进行更加准确、广泛的组织分离和活检。我们尝试通过电视纵隔镜对不明原因的胸腔积液进行检查，以明确病因。电视纵隔镜的前端有像“鸭嘴式”内窥器且镜管下叶可以打开，能很好地显露胸腔内结构，便于在单腔管气管插管双肺通气下完成手术，使其对术中肺萎陷的依赖程度减少，同时也可以从镜管内直接深入电钩、活检钳等微创器械进行操作。本组18例全部采用侧卧位，单腔、双腔气管插管麻醉，电视纵隔镜进入胸腔后，吸净胸腔积液后都能很好地显露胸膜腔。术中依靠肉眼对胸膜腔病灶和积液性状的观察可作出初步判断，以弥补单纯胸膜活检的不足，有利于进一步提高诊断准确率。纵隔镜和胸腔镜都能在术中全面检查胸膜腔，观察病灶大体形态特征、分布范围及邻近器官侵犯情况，并根据需要在直视下进行多处活检。但胸腔镜须在胸部作2～3个约1.0 cm的小切口，而应用电视纵隔镜行胸膜活检术时只需在胸部作1个1.5～2.0 cm的小切口，其更符合现代手术美容要求，病人易于接受。

在整个手术过程中，我们也体会到纵隔镜操作的灵活性不够，有1例患者术中为探查胸顶部而反复调节纵隔镜臂，从而增加了手术切口的创伤，手术时间也相对延长，增加了麻醉费用。总之，电视纵隔镜检查术创伤小、观察清晰、确诊率高，操作简便安全，对原因不明的胸腔积液具有重要的诊断价值。

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