肝癌患者血栓弹力图的检测意义

郝宝岚，王 艳，崔 宏，张 玲，邵树军，林常青

(郑州大学附属肿瘤医院输血科 河南郑州 450008)

肝脏是人体最大的腺体，是人体内的一个巨大的“化工厂”，几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝癌患者常伴严重凝血功能障碍。主要原因是肝脏凝血因子合成减少、脾功能亢进等导致血小板数量和功能变化，内毒素血症也加重凝血功能障碍［1］，肝癌患者可能出现复杂的凝血、抗凝、纤溶系统的改变。正确客观地分析患者凝血功能障碍、如何合理应用血制品以是保障患者安全度过围手术期间的重要因素。血栓弹力图(Thrombelastography，TEG)能完整监测全血样本从开始凝血、血凝块形成到纤维蛋白溶解的全过程，更接近体内凝血的启动和发展，可以对患者凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能以及纤维蛋白溶解等情况进行全面检测和评估［2，3］。其检测原理与常规凝血实验不同，传统凝血实验能提供有价值的信息，但单个检测项目只涉及离体血浆凝血级联反应中的部分步骤，很难了解患者凝血功能全貌。

1 材料与方法

1.1 检测对象 河南省肿瘤医院肝胆外科的肝癌患者，2012年8月1日至2012年11月30日在院的患者182例，男131名，女51名，年龄19～87岁，平均54岁。正常对照组40人，符合体检为健康人标准，排除以下因素:孕妇、月经期女性、有出血病史或血栓病史者、服用影响凝血药物者以及3个月内患其它疾病者，且经凝血四项筛查合格者。其中男28名，女12名，年龄25～48岁，平均38岁。

1.2 仪器设备 血栓弹力图检测使用美国Haemoscope公司提供的血栓弹力图仪(Thrombelas-tograph Hemostasis Analyzer，Model 5000)，凝血四项采用日本SYSMEX CA-7000自动血凝仪。

1.3 操作方法 TEG-CK实验:用枸橼酸钠抗凝的静脉血标本，充分混匀，吸取1 ml加入室温复温30 min后的高岭土试剂杯，缓慢上下颠倒混匀5次，在室温下放置5 min后备用。将一次性普通测试杯装入仪器的检测架，在杯内加入20 μl氯化钙，再缓慢加入340 μl上述枸橼酸化高岭土激活的样品。接着，选择运行相应程序立即开始检测。运行时间一般不少于30 min。

纳入研究的TEG参数有:凝血反应时间(R)，即从血标本开始检测到血凝块开始形成所需时间。如果有凝血因子缺乏或抗凝剂存在而延长，而高凝状态时则会缩短;血凝块形成时间(K)，即从凝血开始至TEG扫描图振幅为20 mm的时间，用来评估血凝块强度达到某一水平的速度或动力学特性;a角(Angle)，即血凝块达到这一强度的速率，K值和a角主要反映凝血因子及纤维蛋白原的水平，同时也部分反映血小板的功能和数量;最大振幅(MA)，反映血凝块最大强度或硬度，评估的是血凝块形成的最大强度，主要受血小板功能和数量影响，同时也与纤维蛋白原含量相关。EPL和LY30反映纤溶过程是否正常，CI值是将上述指标综合计算后得出的总体凝血指数，反映患者总体上是否处于高凝状态或低凝状态。

2 结果

肝癌患者和正常对照两组中测量数值超出正常范围的异常个体数量的比较见表1。在主要的5个参数组中两组均有显著性差异。EPL、LY30两组测量数值都正常，不再作比较。

表1 肝癌患者和正常对照测量指标异常的计数比较(n)

3 讨论

肝癌中晚期的患者出现肝功能损伤，大多数凝血因子均明显减少，是获得性凝血功能紊乱的常见原因之一。肝功能衰竭导致获得性凝血紊乱所致出血已被确定多年，然而，与同等程度的先天性凝血因子缺乏患者相比，肝硬化患者的出血更为少见［4］。肝功损伤和肝硬化时的凝血紊乱不是单纯的凝血因子减少，凝血因子和抗凝物质均显著低于正常，导致原先正常的凝血和抗凝平衡易被打破。而且在肝衰竭时，肝脏清除循环中活化的止血蛋白和蛋白抑制复合物的能力下降，说明肝病对止血系统的影响较为复杂。有些晚期肝病患者会发生严重的出血，而有些患者却会出现血栓栓塞并发症。

TEG于1945年由Hartert发明，之后一直用于实验研究，直到20世纪80年代中后期才开始应用于临床。TEG能提供血凝块形成、稳定至纤溶的全过程，而且其变化是凝血级联反应与血小板相互作用的综合结果，监测的是所有参与凝血过程物质的综合功能状态［2，3］。从理论上说，TEG实验在所有涉及出凝血功能的领域都有一定应用价值。

从我们的实验结果可以看到，肝癌患者的R值、K值、Angle值、MA值和CI值，从异常个体数量来看，都和正常人都有显著性差异，说明凝血功能紊乱，个体性较强、情况复杂多变。这充分说明了肝癌患者的出凝血机制的紊乱和不一致性，肝病对凝血和止血系统的影响较为复杂，因此对于不同患者和同一患者的不同阶段都应及时监测当时的凝血机制，以便对症处理、因地制宜，灵活掌握。随后，临床医生针对我们的TEG报告，对患者进行了相应的临床处理，总体来说，减少了血浆的用量，增加了冷沉淀和血小板的用量，在临床上做到有的放矢，取得了良好的效果。有报道使用TEG可大幅度降低临床血制品用量［5］，因而成为许多发达国家进行血制品管理的重要工具。国内也有研究表明患者在输注FFP前后TEG相关指标的差异有统计学意义，从而得出结论:TEG适用于患者术后凝血功能监测［6］。因此使用TEG可以有助于血制品输注的管理和输注效果的监测。

TEG具有检测简便，快速实施的优势，但由于其价格昂贵，增加了推广使用的难度。但由于TEG能够完整、动态地监测凝血和纤溶过程，具有指导溶栓、抗凝、输血、用药等多重作用［7］。如果有条件的话，还可以对肝癌患者不同时期、手术前后以及输注血制品前后均可进行检测，以便动态监控患者凝血机制的变化，以及提供血制品输注的指征和输注效果监测。

［1］ 曾永芳，郭鹏，陈方祥，等.血小板、冷沉淀在肝脏移植术中的联合应用［J］.重庆医学，2009，38(12):1431-1432.

［2］ Luddington R J.Thrombelastography/thromboelastometry［J］.Clin Lab Haematol，2005，27(2):81-90.

［3］ Spiel A O，Mayr F B，Firbas C，et al.Validation of rotation thrombelastography in a model of systemic activation of fibrinolysis and coagulation in humans［J］.J Thromb Haemost，2006，4(2):411-416.

［4］ Tripodia，Salerno F，Chantarangkul V，et al.Evidence of normal thrombin generation in cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests［J］.Hepatology，2005，41(3):553-558.

［5］ Sorensen E R，Lorme T B，Heath D.Thromboelastography:a means to transfusion reduction［J］.Nurs Manage，2005，36(5):27-33.

［6］ 蒋光明，王敏，郑辉，等.血栓弹力图在血浆输注中的应用［J］.临床输血与检验，2010，12(2):115-118.

［7］ 刘家明，张嘉，沈建雄.血栓弹力图在创伤外科围手术期的应用［J］.中国骨与关节外科，2010，3(3):230-234.