胰腺癌术前胆道引流的效果观察

邢培武，郭凤生

(鹤壁京立肿瘤医院普外科 河南鹤壁 458030)

阻塞性黄疸是壶腹部周围癌或胰腺癌的最常见并发症，无放射学转移证据的可手术病人是手术治疗的最佳指证［1］。但是，黄疸病人外科手术增加手术后并发症危险，手术前胆道引流可能会改善病人的预后［2］。一系列研究显示手术前胆道引流降低手术后伴病率和死亡率［3］。但是，循证分析和文章综述提示手术前胆道引流与单纯手术相比会增加手术后并发症［4，5］。这一差异部分是与手术前胆道引流自身的并发症相关。但是手术前胆道引流多与手术治疗相结合。本研究比较手术前胆道引流结合手术与单纯手术对胰腺癌病人死亡率和住院时间及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选标准:①年龄18～80岁;②血清总胆红素水平40～250 μmol/L;③CT检查无远处转移证据;④符合胰腺癌诊断标准。排除标准:①Karnofsky评分＜50;②重大手术;③原发性胆管炎;④曾经进行过手术前胆道引流或经皮肝胆造影;⑤正在接受化疗;⑥严重胃肠道梗阻。病人随机分为内镜手术前胆道引流4～6周后手术(A组)和诊断1周内单纯手术(B组)。

1.2 内镜手术前胆道引流 由有经验的内镜医师进行操作放置支架，抗生素应用根据具体情况而定，胆道引流成功是指引流2周内血清胆红素水平下降值≥50%。4～6周后进行手术。

1.3 手术方法 所有病人手术前给予抗生素。标准化手术方案参照文献［6］。如果怀疑侵袭至十二指肠或邻近组织，采取标准的Whipple操作，切除胃下端;对于侵袭至肠系膜上静脉者亦一并切除［7］。手术标本由病理科行组织学分析。

1.4 观察指标 观察入组后120 d内严重并发症发生，包括引流操作或手术:因并发症附加治疗、内镜操作、手术干预而延长住院时间、再住院、死亡率等。病人出院后2、6、12周进行门诊随访，包括症状、体征、实验室和放射学检查。

1.5 统计学分析 两组病人应用意向性治疗分析进行比较，并发症发生率及其影响变量如年龄、性别、体质指数、肿瘤位置、黄疸程度应用Logistic回归分析。计算95%可信区间(CI)。计量资料采用平均值表示，计数或分类资料采用频数表示，分别采用t或χ2检验;取P＜0.05。统计学软件为SPSS16.0。

2 结果

2.1 病人与干预 2002年1月至2010年12月，共62例病人纳入研究。两组病人的人口学特征和临床资料相似，见表1。

手术平均时间A组为5.2周(95%CI，4.8～5.5)，B组1.2周(95%CI，0.9～1.4)。两组手术切除率无显著差异(A组56%、B组67%，P=0.12)。

表1 入组时病人的基本特征及黄疸病因［n，(%)］

2.2 并发症 两组病人的并发症比较见表2，3。A组重新探查4例(12.5%)，B组重新探查6例 (20.0%)，两组差异比较无统计学意义(P＞0.05)。

表2 干预后病人的引流并发症［n，(%)］

表3 手术相关并发症［n，(%)］

各组病人并发症的累计比值:A组并发症74%，B 组39%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。A组病人与B组相比，因并发症再住院显著增加，住院时间延长2 d。两组间死亡率无差异。两组各有2例死亡。

3 讨论

本研究观察手术前胆汁引流对于肿瘤引起的阻塞性黄疸的并发症，显示其对手术结局并无明显的益处。不进行胆汁引流而早期手术不增加并发症危险，两组的手术后并发症无显著差异［3，5］。本研究中显示，内镜术前胆汁引流胰腺炎、穿孔、出血的并发症与先前文献相似［6，7］。与手术前胆汁引流相关的胆管炎发生率增加是再住院的重要因素。

研究显示，A组病人住院时间较B组延长2 d，这一差异无统计学意义。先前的研究提示手术前胆汁引流显著延长住院时间，主要原因可能是由于应用PTC引流，这与本次研究中采用的内镜引流不同。手术前胆汁引流不影响手术后死亡率。胆汁引流最佳时限目前尚难确定，实验和临床研究认为肝脏的清除和正常的合成功能复原需要4～6周，这与小肠黏膜障碍功能相同［4］。更为短期的胆汁引流可能不会导致与阻塞性黄疸相关的代谢异常的恢复，有研究引流7～18 d未显示对病人有益［8］。本次研究的引流期限为4～6周，再长的引流期限亦难获得更好的效果，可能使支架阻塞、胆管壁炎症危险增加，延缓手术期限，这些对病人都极为不利［3］。

总之，本研究结果未发现常规的手术前胆汁引流对病人产生良好的影响，反之增加引流相关并发症，不减少手术相关并发症，对手术死亡率亦无影响。限于本研究的样本较小，这一结果值得进一步大样本多中心研究证实。

［1］ Dwwitt J，Kahaleh M.The role of endoscopy in the evaluation of suspected pancreatic malignancy［J］.ASGE，2008，16(1):1-4.

［2］ Costamagna G，Familiari P.Endoscopic biliopancreatic investigations and therapy［J］.Best Practice＆Research Clinical Gastroenterology，2008，22(6):865-881.

［3］ Suzanne M J，Werner J P.ERCP as an outpatient treatment:a review［J］.Gastrointestinal endoscopy，2008，68(2):118-123.

［4］ Stern N，Sturgess R.Endoscopic therapy in the management of malignant biliary obstruction［J］.EJSO，2008，34(3):313-317.

［5］ Pappas S，Federle M P.Early detection and staging of adenocarcinoma of the pancreas［J］.Gastroenterol Clin N Am，2007，36(3): 413-429.

［6］ 包善华，谢敏，张炜炜，等.射频消融治疗不能切除的胰体尾癌［J］.消化外科，2006，5(2):95-97.

［7］ Sanders M，Papachristou G I.Endoscopic palliation of pancreatic cancer［J］.Gastroenterol Clin N Am，2007，36(2):155-176.