肝胆外科损伤控制性手术临床应用疗效分析

赵瑞银

(郑州市第六人民医院肝胆普外科 河南郑州 450061)

肝脏是机体腹腔内最大的实质性器官，承担着重要的生理功能，血液供应丰富，有大小胆管与血管伴行输送胆汁，遭受暴力时易产生肝胆损伤，引起代谢和生理功能异常，危及患者生命健康［1］。肝胆外科损伤是临床比较常见的损伤性急症，患者常表现出凝血功能障碍、体温降低、代谢性酸中毒等症状，造成机体不可逆损伤。控制性手术室近30年来外科治疗领域中广泛应用的全身各系统创伤救治术式，包括早期简化手术、复苏措施和再次确定手术3个阶段［2］。为探讨控制性手术治疗肝胆损伤的临床疗效，对观察组40例肝胆外科损伤患者实施控制性手术，取得满意效果。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料 选取郑州市第六人民医院2011年6月至2012年6月收治的80例肝胆外科损伤患者，患者急救手术时间＞90 min，pH＜7.25，血乳酸＞5 retool/L，剩余碱≤－8 mmol/L，体温＜35℃，PT＞19 s，APPT＞60 s，合并多脏器和重要血管损伤，符合损伤控制型手术实施指征。排除不符合上述指征患者。其中男性63例，女性17例，年龄21～59岁，平均年龄(25.3±9.6)岁。因交通事故所致52例，高空坠落所致9例，利器击打所致13例，其他原因6例。患者均于伤后1～5 h进行手术治疗，均表现出不同程度的休克症状。随机将患者分成观察组和对照组，每组各40例。两组患者在年龄、性别等一般资料方面无显著差异，P＞0.05，具有可比性。两组患者基本资料见表1。

表1 两组患者基线资料

1.2 方法 观察组患者行控制性手术，患者入院后即行剖腹探查，首先进行早期简化手术，修补损伤血管，腹腔填塞压迫止血控制腹腔出血，根据患者病情决定是否采取控制性手术，并根据损伤部位选取控制性手术实施的方式［3］。对于肝脏破裂患者，及时控制入肝血管，清除受损的游离肝组织，采取阻断、修补、结扎等方式控制出血。合并肝外胆管损伤患者行修补术后，进行T管引流;行结扎肠系膜动脉后产生的血液供应障碍可暂不处理，确定性手术阶段予以切除即可。脾脏破裂严重患者行脾脏切除术，轻微裂伤进行常规止血处理。胃肠或其它空腔脏器破裂患者，对破裂处行结扎和钳闭防止胃肠内容物或尿液外溢引起腹腔污染，暂不采取损伤修补措施。骨盆骨折导致腹腔出血且合并血压降低症状患者，控制腹腔主动脉，减少出血。上述简化手术处理完成后，暂闭腹腔。

复苏阶段主要针对患者凝血功能障碍、体温降低、代谢性酸中毒等症状进行处理，提高确定性手术的存活率。患者入重症监护室进行术后复苏，严密监测患者生命体征，补充血容量，静脉注射药液及其他补液需经预热处理。适当应用碱性药物，纠正代谢性酸中毒，补充电解质，呼吸机辅助患者呼吸，给予营养支持。患者生命体征稳定后，行首次确定性手术，若出现进行性出血、休克等病情变化，需行计划外手术治疗。

早期简化手术完成后1～3 d，可行2次确定性手术，并根据患者病情表现分期完成。手术目的是将患者行简化手术时控制出血的腹腔填塞物取出，仔细探查简化手术时忽略或未进行处理的损伤，行确定性脏器修补和重建，包括胆道引流、肝叶切除、肠破裂修补吻合、空肠造瘘等损伤修补术。

对照组患者行常规I期手术，术后关闭腹腔，进行腹腔引流，并于重症监护室严密监护观察，常规恢复治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者并发症发生情况、死亡例数、病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料对比运用±s进行表示，采用t进行检验，计数资料对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组粘连性肠梗阻、肺部感染并发症发生率及病死率明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。两组患者并发症发生情况及病死率比较见表2。

表2 两组患者并发症发生及病死率比较［n，(%)］

3 讨论

肝胆损伤是肝胆外科常见的腹部损伤性急症，易产生凝血功能障碍、体温降低、代谢性酸中毒三联征，且3者互相影响，造成机体的不可逆损伤。损伤控制性手术(DCO)是1983年由Stone提出的概念，是指在救治严重创伤病人的过程中改变既往复杂、完整的手术策略，采用简化的手术操作，控制病情的恶化，保留进一步治疗和处理的条件，使病人获得一定的复苏时间，复苏良好后进行再次或分期手术的外科治疗理念［4］。

控制性手术主要包括3个阶段，即早期简化手术、复苏阶段和再次确定性手术［5］。早期简化手术的重点是在患者伤后至出现明显三联征的时间段内及时控制出血、清除腹腔污染，快速完成简单手术处理并闭合腹腔，为患者三联征的纠正获得时间。复苏阶段是针对患者酸碱及水电解质平衡紊乱进行纠正，给予呼吸支持，并积极控制患者体温［6］。患者生命体征稳定后即可行再次确定性手术，进一步确定性的修复受损脏器。

本研究中观察组40例患者，死亡4例，死亡率为10.0%;发生粘连性肠梗阻2例，发生率为5%;发生肺部感染2例，发生率为5%;显著低于对照组，P＜0.05。表明控制性手术治疗肝胆外科损伤能够明显降低病死率和并发症发生率，值得临床推广应用。

［1］ 张海森，张绍舜，张志华.经腹胸膜外修补右肝后叶3例［J］.第四军医大学学报，2007，9(20):1858.

［2］ 李鹏飞.外伤性肝破裂98例诊治体会［J］.北方药学，2011，6 (12):44.

［3］ 高晓冬，赵涛.薇乔网肝包裹术治疗外伤性肝破裂78例疗效分析［J］.山东医药，2011，6(1):115.

［4］ 刘海宁.外伤性肝破裂手术和非手术治疗的临床对比分析［J］.医学信息(中旬刊)，2011，9(5):1765-1766.

［5］ 吕毅，张勇.损伤控制性手术理念在肝胆胰外科中的应用［J］.肝胆外科杂志，2007，11(2):84-86.

［6］ 胡建平，陈军，林斌，等.损伤控制性手术在严重肝外伤治疗中的应用体会［J］.临床外科杂志，2010，7(5):311-312.