血管紧张素Ⅱ受体阻断剂对主动脉瓣置换术后心室内压力阶差的影响

李 聪，舒礼良，苏 刚，黄 辰，徐 敬

(郑州大学第一附属医院心血管外科 河南郑州 450052)

单纯重度主动脉瓣狭窄患者，病变瓣膜置换后，部分患者残存着大小不一的心室内压力阶差，表现为左心室流出道流速增加，甚至引起左室流出道狭窄加重，继而出现二尖瓣的前移并关闭不全(SAM征象)，这些已被很多学者证实［1，2］。血管紧张素Ⅱ受体阻断剂可增加心肌细胞供氧，增加单位心肌细胞的有效做功，延缓心肌细胞增生，同时阻断ATⅡ与G蛋白耦联的受体和磷脂酶C，激活蛋白激酶C和钙调蛋白依赖的蛋白激酶的作用，从而抑制心肌肥大，防止心室重构［3，4］。研究过程中，通过超声心动图随访，对主动脉瓣重度狭窄实施主动脉瓣置换术后患者使用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂的可靠性及安全性，及其对心室内残存压差的影响，对左心室重塑的改善情况等问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料与分组 选取郑州大学第一附属医院2010年1月至2010年8月实施主动脉瓣置换术并术后回访的患者42例，其中男20例，女22例;年龄17～54岁，患者术前均出现劳力性胸闷、气促、乏力等症状，静息状态下缓解;有心绞痛病史患者1例(后确诊有冠心病)，心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅲ级。将术后获得随访的42例患者分为两组，实验组:24例常规口服血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(坎地沙坦32～40 mg/次2次/天);对照组:18例未服用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。术后早期(1周内)及术后晚期(6～24月)复查超声，比较两组患者左心室收缩期末内径(LVESD)、最大压力阶差(G)、左室流出道内径(LVOTD)、左室流出道的峰值流速(V)、左室后壁厚度(LVPWT)、室间隔厚度(IVS)、心脏射血分数(EF)和左心室心肌重量指数(LVMI)等指标。

1.2 手术方式 两组患者均行主动脉瓣置换术，术中麻醉方式为口插全麻，体外循环下冠状动脉直灌心麻液，给予冰水进行心肌保护。

1.3 监测指标和方法 所有患者均于术后1周内行经胸超声心动图检查，①测量LVESD、LVOTD、IVS和LVPWT，并观察有无SAM征象;②测量左心室流出道的峰值流速V并计算最大压力阶差G。根据公式计算获得心肌重量并在其基础上与体表面积换算成重量指数(LVMI)。

1.4 统计学分析 超声心动图各项数据均用均数±标准差(±s)表示，均数之间比较均采用t检验;当P＜0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

组内比较:两组术后晚期左室收缩期末内径、左室流出道内径均较术后早期增加，仅试验组左室流出道内径增加数据差异有统计学意义(P＜0.05);试验组IVS、LVPWT、V、G和LVMI术后晚期较早期均有减少且差异均有统计学意义(P＜0.05)，而对照组仅V、G和LVMI差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。两组间早期晚期比较:术后早期两组患者各项指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，但术后晚期IVS、G和LVMI试验组相对对照组较低，两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组内术后早期、晚期超声心动图指标比较

表2 两组间术后早期、晚期超声心动图指标比较

3 讨论

实施主动脉瓣置换术后，左心室后负荷降低，心肌肥厚能得到不同程度的改善，心肌功能也能得到恢复［5，6］。但Sharma等通过研究发现手术应用的人工瓣膜较小时会影响左心室重塑［7］。由于心肌肥厚，主动脉瓣置换术后往往出现左心室流出道残存压差，严重者影响术后的恢复。血管紧张素Ⅱ受体阻断剂在增加心肌供氧，缓解心衰、逆转心肌肥厚和血管重塑有明显疗效。其扩张外周血管的同时，也可扩张冠脉血管，从而增加心肌供氧，增强单位心肌有效做功，抑制心肌细胞的增生;阻断AT II与G蛋白耦联的受体和磷脂酶C，激活蛋白激酶C和钙调蛋白依赖的蛋白激酶的作用，从而抑制心肌肥大，防止心室重构。临床试验中发现，实验给药剂量并未大幅降低患者血压，即未明显增加跨瓣压力阶差，而相对压力负荷增加通过磷脂酶系统激活蛋白酶C的作用又受到抑制，因此其增加跨瓣压差的作用较弱。

主动脉瓣置换术后部分患者死亡，研究表明，引起死亡的主要原因是左心室收缩和舒张功能的低下，而这种情况是由于主动脉瓣的低流率以及较高的跨瓣压差引起的［8］。心室内压力阶差的增加可致患者二尖瓣前移，出现二尖瓣关闭不全，并直接影响左心室重塑恢复的时间。从表1可看出，试验组在改善多项指标中都明显优于对照组。应用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂可增加心肌供氧，增加单位心肌有效作功，缓解心肌压力，抑制心室重塑;从表2可看出，长期应用坎地沙坦术后心室壁厚度可缩小，心腔相应增大，加速了心脏重塑的恢复，心室内压力阶差降低效果较对照组表现更好。胡琴等观察到，对压力负荷大鼠应用不同肾上腺素能受体阻滞剂均有改善左心室重塑的作用［9］。调查结果表明，两组患者术后晚期心肌重量指数均有所下降，组间比较提示差异有统计学意义，表明血管紧张素Ⅱ受体阻断剂可以加速改善左心室重塑。

4 结论

重度主动脉瓣狭窄患者实施主动脉瓣置换术后常规口服血管紧张素Ⅱ受体阻断剂具有安全性及可靠性，同时可降低其残存的心室内压力阶差，并可改善左心室重塑。

［1］ Laurent M，Leborgne O，Clement C，et al.Systolic intra-cavitary gradients following aortic valve replacement:an echo-Doppler study.Eur Heart［J］.1991，12(10):1098-1106.

［2］ 徐敬，舒礼良，赵文增，等.主动脉瓣置换术后SAM现象机制及相关因素的探讨［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，20(6).107-108.

［3］ 林树新，柳君泽.病理生理学［M］.西安:第四军医大学出版社，2003:183.

［4］ 陈明哲.心脏病学［M］.北京:北京医科大学出版社，1999:903.

［5］ Hess O M.Ritter M，Schneider J，et al.Diastolic stiffness and myocardial structure in aortic valve disease before and after valve replacement［J］.Circulation，1984，69(5):855-865.

［6］ Sim E K.Orszulak T A，Schaff H V，et al.Influence of prosthesis size on change in left ventricular mass following aortic valve replacement［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1994，8(6):293-297.

［7］ Sharma U C，Barenbrug P，Pokharel S，et al.Systematic review of the outcome of aortic valve replacement in patients with aortic stenosis［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(1):90-95.

［8］ Ding W H，Lan Y Y，Duncan A，et al.Predictors of survival after aortic valve replacement in patients with low-flow and high-gradient aortic stenosis［J］.Eur J Heart Fail，2009，11(9):897-902.

［9］ 胡琴，李隆贵，耿昭华.不同肾上腺素能受体阻滞剂对改善压力负荷大鼠左室重塑的作用［J］.中华心血管病杂志，2003，31 (5):373-376.