慢性播散型组织胞浆菌病2例

韩 潇，邹 农，王 澎，施举红，盛瑞媛

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.内科;2.血液内科;3.细菌室;4.呼吸内科;5.感染内科，北京100005)

慢性播散性组织胞浆菌病(chronic disseminated histoplasmosis，CDH)是一类少见的真菌感染性疾病，可累及全身多个系统，临床表现各异，该病在我国报道罕见，常被误诊。北京协和医院1980年至2012年确诊共2 例CDH，本文行报道并总结。

1 临床资料

1.1 病例1

男，59 岁，常出入林区。反复肛瘘6年、舌痛性溃疡3月，间断高热，多次手术治疗肛瘘，但反复且伤口长期不愈(图1，2)。血常规正常。血沉正常。血HIV、梅毒抗体阴性。多次血培养阴性。多次痰找抗酸杆菌 (－ )，结核菌素试验(PPD)(－)，结核特异的淋巴细胞培养干扰素测定(TB-SPOT)0。胸、腹、盆CT 增强:双肺多发索条，纵隔淋巴结增大、部分钙化，肝脾饱满，双肾上腺增粗(图3，4)。骨髓涂片及活检正常。支气管灌洗液涂片见孢子。胃镜、结肠镜:结肠多发息肉。结肠息肉、舌溃疡和肛瘘病理:慢性肉芽肿性炎，过碘酸雪夫氏染色 (periodic acid-Schiff stain，PAS)及六胺银等特殊染色诊断组织胞浆菌病(图5)。消化道、肺、双肾上腺受累，予伊曲康唑口服3日，因恶心呕吐、全身水肿不能耐受，改伏立康唑长期口服，1月后舌部溃疡愈合，肛瘘好转。随诊1年无复发(图6)。

1.2 病例2

女，37 岁，腹水2年，初为少量，伴低热、盗汗、乏力，予规律抗结核治疗半年无效，腹水大量。血常规正常，血沉:33 mm/h，血TB-SPOT:192。血HIV、梅毒抗体阴性。淋巴细胞亚群大致正常。胸、腹、盆CT:右肺上叶直径4 mm结节，点状钙化，与胸膜黏连，大量腹水。腹水常规、生化提示渗出液。腹水TB-SPOT:122，多次腹水抗酸染色、结核及细菌培养、找瘤细胞均阴性。腹腔镜下见盆、腹腔脏层及壁层腹膜表面散在粟粒样小结节。腹膜病理:重度慢性腹膜炎伴间皮细胞增生。腹水病理:散在吞噬细胞中见带荚膜的类球形孢子，PAS 及六胺银染色确诊为组织胞浆菌(图7)。腹膜、肺部受累，予伊曲康唑2 周效果欠佳，改脂质体两性霉素B，1月后体温正常、腹水消失。随诊半年无复发。

2 讨论

组织胞浆菌病是一种由荚膜组织胞浆菌引起的真菌感染性疾病，我国较少，美洲常见［1］。呼吸道为主要传播途径，可播散至全身多部位，导致播散性组织胞浆菌病。养鸡场、洞穴、树林等场所更易暴露感染，病例1 常出入林区，更易感染。播散性组织胞浆菌病常见于细胞免疫缺陷患者［1－2］。北京协和医院在2 个病例中均未发现免疫缺陷证据，文献显示无明确免疫抑制状态的中、老年患者也可患播散性组织胞浆菌病，可能存在潜在细胞免疫缺陷但现有检测手段无法发现［1，3］。

图7 腹水病理Fig 7 Ascites pathology

表1 2 例慢性播散性组织胞浆菌病的临床表现Table 1 Clinical manifestations of two cases of chronic disseminated histoplasmosis

播散性组织胞浆菌病分急性和慢性感染。急性感染主要见于婴儿或严重免疫缺陷者，慢性感染老年人多见，初仅有短暂或无症状，数年后才出现系统性症状，多表现为发热，全血细胞少，肝脾大，胃肠病变，也有皮肤、肺、脑、肾上腺、胸腹膜受累［1］。病例1 以消化道为突出表现，文献报道该病尸检70%可见胃肠道受累，部位可从口腔至肛周，表现为溃疡、吞咽困难、腹痛或消化道出血［4］。病例1 有结肠受累但无相应症状，文献报道明确胃肠道受累者中不足10%出现相应症状［4］，这提示应注意内镜检查筛查胃肠道病变。肺部受累也不少见，斑片、结节或空洞甚至粟粒样变，可有肺门或纵膈淋巴结增大、钙化［5］。病理见肉芽肿性病变甚至干酪样坏死。可见本病肺部影像学和病理形态学不具备特异性，易被误诊为结核或肿瘤。病例1 肺内多发索条、纵隔淋巴结增大钙化，但多次痰涂片及培养无结核分枝杆菌，血沉正常，血TB-SPOT 阴性，支气管灌洗液中少量孢子，从一元论角度考虑肺内病变为组织胞浆菌病所致，还需随访其随治疗变化。病例2 虽血沉增快，但无呼吸道症状，腹水多次抗酸染色和结核杆菌培养阴性，正规抗结核治疗半年无效，抗真菌治疗后肺部病变好转，支持组织胞浆菌感染。肾上腺受累也常见，尸检达80% ～90%，然而有相应症状者少于10%［6］，病例1 双肾上腺增大，无肾上腺功能减退症状，提示对于此类患者不应忽视肾上腺功能方面的临床问诊、激素水平测定及影像学检查。

该病尤其需要与侵犯单核巨噬细胞系统、累及多个组织器官的结核、内脏利什曼病和马内菲青霉菌病鉴别，尤其后两者，其临床表现、病变组织病理特征、镜下病原体形态相似，极易误诊。诊断依靠综合手段，包括血清或尿的抗原检测，影像学和病变组织的培养或组织病理。抗体检测阳性率较低(播散性感染者阳性率66% ～75%)且可有假阴性(尤其是免疫缺陷患者)［7－8］，培养法费时长、阳性率低(约50%)［9］，均不推荐用于早期诊断。本院目前无法行抗原检测，因此组织病理成为关键，病变病理(HE 染色，最好六胺银或PAS 染色)见吞噬细胞中2 ～4 微米卵圆形有荚膜无动基体的酵母相菌孢子，周围有空晕，可确诊。病例1 舌部溃疡、肛瘘及结肠息肉病理切片见组织胞浆菌孢子(图5)，病例2 腹水病理见组织胞浆菌孢子(图7)，最终确诊。

治疗及预后:指南推荐两性霉素B 或其脂质体和伊曲康唑［10］。如及时、积极治疗效果好，60% ～90%可治愈［8－9，11］，但有复发可能，不治疗者死亡率高达75%［11］。新型抗真菌药物伏立康唑和泊沙康唑治疗经验较少，有报道用于器官移植后患者效果较好，有效抗真菌治疗成功率约95%［12］。两个病例均选伊曲康唑初始治疗，但病例2 效果欠佳改脂质体两性霉素B 后腹水消失，病例1 因药物不良反应不能耐受，改伏立康唑后口腔、肛周病变消失，未观察到药物不良反应。可见伏立康唑对于慢性播散性组织胞浆菌病的治疗安全有效，可考虑用于非重度慢性感染者，但还需更多病例得出可靠结论。

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