中国医改的进展及下一步努力方向

◎葛延风

中国医改的进展及下一步努力方向

◎葛延风

从2009年中国政府颁布医改方案到现在已经4年了。从总体上看，这4年中国医疗卫生事业发展和改革取得了很大进展。由于内容涉及很多，在此只能简单罗列一下。比如公共卫生不断强化、医疗保障制度建设进展非常迅速，目前城乡居民三种医疗保障制度基本上实现对所有城乡居民的全覆盖，基层服务体系建设也在稳步发展，基本药物制度建设目标得到落实，国家确定了基本药物目录，要求基层机构都使用这个目录，这个目标也是很顺利实现了。

公立医院改革试点在全国17个试点城市加上一些省份自己确定的试点城市，进行了不同领域的改革探索。例如，北京探索实施医药分开，取消药品加成。其他地方也采取了其他不同措施，进行了很多改革探索。

这几年，政府对医疗卫生投入大幅度增加。当时确定医改时，中国最高领导人明确提出三年新增政府财政投入8500亿，事实上三年累计投入超过了1万亿。从2012年以来，又进一步推进有关制度建设，例如建立大病医疗保障制度，出台了基层运行新机制意见，出台关于建立疾病应急救助制度的指导意见等新政策。投入方面，政府工作报告明确提出今年补助由人均25元提高到35元。

通过这三到四年的医改，确实老百姓得到了实惠，看病难、看病贵的问题得到了明显缓解。

我们看到，虽然进展很大，但是必须清楚认识到中国在医药卫生领域进一步改革的空间还很大，挑战还很多，任务非常艰巨。

一是各项具体政策都有很大调整和改革空间。换句话说，我们的很多政策还不完善。例如公共卫生领域，整体防控能力不强，流动人口公共卫生服务比较薄弱，医疗服务系统和公共卫生服务系统之间结合不够好。在医疗保障领域，虽然我们实现了几乎对所有人群的全面覆盖，但是不同人群有不同的制度，不同制度之间待遇水平差距大，还存在着一系列问题。医疗保障系统对于服务系统监督和管理能力也有待进一步提高。从基层服务体系建设情况来看，不同地区发展还是不平衡的。另外，在全面增加政府投入的同时，一部分基层服务机构机制转换相对滞后，激励机制需要进一步完善。

在药品领域，基本药品公共品属性有待强化。在其他国家基本上是采取免费提供给老百姓的方式，而目前基本药物只是搞了零差价，在生产、流通等等领域也存在着问题。

公立医院改革方面，长期形成的不合理的激励机制导致医院过分追求利益，医患矛盾没有得到根本解决；布局不合理、盲目扩张等问题依然存在。

另外，宏观体制影响进一步显现。我们提出要让全体老百姓能够公平享受医疗卫生服务，但是从财政体制来看，现在中央和地方在医疗卫生领域财权和事权关系，如果要推进均等化，那么这些方面都需要调整。从现有体制来看，对推进有关服务的均等化还是有比较大的影响。

医疗卫生管理体制也需要进一步改革和完善。现在涉及医药卫生管理的部门很多，当然这次政府机构改革进行了一些调整，但是总体来看还是存在着管理部门过多、职责不清等一系列问题。

在宏观问题上仍然有不少分歧，所以需要通过进一步研究，凝聚共识。当然，分歧有些是涉及宏观问题，比如在医疗卫生问题方面，政府和市场、政府和社会力量到底是什么关系，政府在“管”和“办”的问题到底怎么协调，分歧不少。此外，在微观领域也有分歧，比如不同类型的服务和产品，它们的属性怎么确定，政府边界到底在哪里，投入到供方为主还是给需方为主，医疗机构之间更多强调竞争还是分工协作，激励机制如何选择，评价标准如何确定，等等，很多问题上还都是有分歧的。

除此以外，经济和社会环境条件变化带来的挑战也越来越突出。2012年中国人均GDP已经到了5400多美元，进入到上中等收入国家的行列。从国际经验来，到了这样的阶段，老百姓对于健康需求、医疗服务的质量要求也高。

另外，我们面临快速城镇化和人口流动增多，公共卫生压力更大，对医疗卫生资源布局也会有新要求。

还有快速老龄化问题。大家知道，受中国特殊计划生育政策影响，中国正在经历人类社会其他国家从来没有经历过的人口老龄化。老龄化是福不是祸。我们发展经济就是让人们更健康、更长寿，但是毕竟它会对医疗卫生带来很多压力。其他的像医疗卫生技术的进步，它在给疾病防控和治疗带来福音的同时也会给筹资带来压力。

我认为，首先要坚持已经明确的改革方向，更重要的是在明确目标的基础上选择制度和政策。前面我谈到了，我们在医疗卫生事业发展当中有很多分歧，但是这些分歧更多的不在目标层面，而在工具层面。我们先要明确目标到底是什么，再说选择什么样具体的政策。目标就是强调公平性、卫生宏观绩效，一定要强调不同利益群体之间关系的和谐。

在基本策略选择方面，必须坚持“保基本、强基层、建机制”的要求，无论是按照医药卫生内在规律还是按照中国特定国情，都必须如此。

最后要树立大卫生、大健康的观念。为什么要推进医疗卫生体制改革？为了老百姓健康。但是我想大家都清楚，影响健康的因素有很多，如果我们忽略了其他一系列的影响健康的因素，只是关注医疗卫生，比如说老百姓呼吸不到新鲜的空气、喝不到干净的水、吃不到安全食品，光强调这一点没有意义。所以，要形成大卫生、大健康的观念，并且要通过相关政策予以保障。

作者系国务院发展研究中心社会部部长。本文是作者3月23日在中国发展高层论坛2013年会之学术峰会上所作的演讲，本刊根据录音整理。