集束治疗依从性与ICU患者感染性休克预后的相关性研究

王东立 秦艳玲

集束治疗依从性与ICU患者感染性休克预后的相关性研究

王东立 秦艳玲

重症监护病房(ICU)患者中, 感染性休克是首要的致死性原因, 一般以全身炎症反应(SIRS)和多器官功能衰竭(MODS)为特征, 病死率可高达30%～70%左右［1］。集束治疗是一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法, 其疗效要优于单一应用的效果［2］,吉林省四平市中心人民医院采用集束治疗的方法,并通过培训沟通等提高依从性, 观察预后指标, 集束治疗达标好, 预后良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院ICU病房2012.1～2013.6收治的感染性休克患者80例, 男性42例, 女性38 例, 所有患者的诊断符合感染性休克的诊断标准, 所有患者分为A、B两组, A组由主治医师负责系统培训, 学习集中治疗指南与共识, 并与患者家属进行沟通、交流, 促使集束治疗依从性提高。B组也将日常常规的抗休克及集束治疗, A组和B组患者在年龄性别无统计学差异。

1.2 入选及排除标准 入选标准：①全身炎症反应存在：体温>38℃或<36℃, 心率>90次/min, 呼吸>20次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg,白细胞计数>12×109或<4×109。②有明确的感染灶。③收缩压<90 mmHg或较后来基础血压下降40 mmHg, 经液体复苏后1 h左右能恢复或需血管活性药物维持。④伴有器官组织低灌注。

1.3 提高集束治疗依从性 由上级医师负责对本组医师、护士进行培训、讲座, 讲解集束治疗方法、治疗标准、意义。对存在问题进行整改, 反复教育培训。同时加强与患者家属沟通, 提高对有创新操作的依从性。

1.4 集束治疗方法 按EGDT目标进行液体复苏并达标：①早期目标异向治疗, 中心静脉压(CVP)为8～12 cmH2O, 平均动脉压(MAP)>65 mmHg, 混合静脉血氧饱和度(SCVO2)>70% 及尿量≥0.5 ml/(kg・h)。②红细胞压积>30%。③气道内平分压<30 mmHg。④空腹血糖≤8.0 mmol/L, 餐后2 h血糖≤12.0 mmol/L。

1.5 评价指标 治疗72 h评价如下指标：①血流动力学稳定, 升压药物减少或停用。②氧含指数较EGDT 6 h改善, 呼吸机参数下降［3］, 监测机械通气时间。③动态改善, 尿量增加, 进行格拉斯哥评分。④休克纠正时间, MODS发生率以及病死率, 住院时间。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件, 计数资料采用卡方检验, 计量资料用均数±标准差表示,并采用t检验。

2 结果

2.1 集束治疗依从性 培训后A组早期目标导向治疗达标率较B组明显提高, 差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 休克纠正时间、住院时间 A组患者休克时间及住院时间均较B组缩短, 见表2。

2.3 MODS发生率和病死率 A组患者MODS发生率与死亡率较B组比较均下降, 见表3。

表1 A、B两组集束治疗的依从性

表2 A、B两组患者的休克纠正时间及住院时间(±s)

表2 A、B两组患者的休克纠正时间及住院时间(±s)

项目 A组 B组 t值 P值休克纠正时间(h) 20.15±7.36 48.53±10.49 3.193 0.001住院时间(d) 16.8±7.5 24.8±7.8 4.165 0.015

表3 集束治疗MODS发生率及病死率

3 讨论

2004年颁布的国际严重感染和感染性休克诊疗指南, 明确指出根据循证医学、依据临床可行的治疗进行集束治疗［4］。集束治疗强调整体和联合, 是一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。但在临床实践中, 由于患者第一初诊有事, 其他科室或急诊室的医生信心和执行力不足, 与患者家属沟通不畅, 从而限制集束治疗的有效完成。在该研究中, A组患者一旦符合诊断标准, 立即进行集束治疗计划。马上开始规定治疗, 包括以容量复苏、控制感染调节血糖等为一体的“早期复苏”, 以早期纠正血流动力异常, 改善器官组织灌流, 防止感染性休克向MODS发展。集束治疗需要临床医师联合应用其治疗效果与集束治疗的依从性有很大的相关性。2005年英国前瞻性双中心研究表明, 严重感染和感染性休克患者101例纳入研究, 早期6 h集束化治疗复苏目标组可使病死率49%下降至23%, 因此, 集束治疗显著改善了感染性休克的预后, 帷幕的小样本研究治疗也提高, 通过培训、沟通加强后, 提高集束治疗达标率和依从性, 并进一步改善了休克患者的血流动力学、机械通气参数, 缩短了休克纠正时间和住院时间, 评价了病死率, 统计学差异非常明显。

目前对集束治疗依从性关联的原因主要有：①认知程度不够：医务人员自己的思维定势和行为习惯；EGDT是按照脓毒性休克的病理生理学指定的, 只有尽早争分夺秒纠正其分布异常, 才能从发病机制上阻断向下发展。②持续可操作程度, 疗效价格化影响医生执行信心, 而且要延伸到ICU之外如急诊室。③支持治疗的质量。可信程度和和准确性影响医生接受度, 如CVP和乳酸［5］。

虽然集束治疗目前存在不足之处, 但它目前仍是最好的针对重症感染和感染性休克最有效的治疗措施。2009年国家危重症协会颁布询证, 证据为15022例患者, 集束治疗依从性从10.9升至30.1%,病死率由37%下降到30%。因此, 我们在临床实践中需进一步提高集束治疗的依从程度, 改善感染性休克患者的预后。

［1］Dellinger RP, Carlet TM, Masur H, etal.Surviving sepsis campaign guidelines for managemenf of severe sepsis and septic shock.Intensive Care Med, 2004,2(3):858-873.

［2］刘大为.严重感染和感染性休克的集束治疗策略.中华外科杂志, 2006, 4(17):1178-1180.

［3］周森.提高集束治疗依从性对ICU患者感染性休克预后的影响.宗华医院感染学杂志, 2012,22(15):3242-3244.

［4］喻莉, 龙鼎, 许涛, 等.严重感染和感染性休克早期集束化治疗临床分析.中国现代医学杂志, 2010, 20(23):3632-3633.

［5］方强, 方雪珍.关于严重脓毒症和脓毒性休克集束治疗的依从性问题.现代实用医学, 2010,22(19):961-963.

R459.7

A

1674-9308(2013)03-0014-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.03.008

136000 吉林省四平市中心人民医院