结节病症状与支气管肺泡灌洗液相关性分析

路聪哲,黄燕,王彩彩,田光,段蕴铀

（第二军医大学海军临床医学院海军总医院干部病房呼吸科，北京100048）

结节病是一种多系统受累的非干酪性肉芽肿性疾病，临床症状不典型，因其90%侵及胸部，故多出现呼吸道症状，也可有发热、消瘦等非特异全身症状或其他器官受侵表现，一部分患者可无任何自觉症状,是否有症状就是结节病有活动性目前尚无定论。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）细胞表型分析是判断结节病免疫活动性的常用检查方法。为探索结节病临床症状与BALF中淋巴细胞表型的关系，本文报道了我院自2006年1月-2012年6月诊治的74例胸部结节病患者以及其中有临床症状的部分结节病患者激素治疗前后症状及BALF中淋巴细胞表型特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院门诊及住院确诊的胸部结节病患者74例，所有病例均经病理证实为非干酪坏死性肉芽肿，排除其他肉芽肿性疾病。确诊依据《结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）》[1]。确诊前均未行糖皮质激素治疗，根据初诊症状分组为：（1）有症状组（A组）44例:因有明显临床症状而就诊，主要包括持续性咳嗽、胸闷气短、胸腔积液、虹膜炎引起的视物模糊、皮肤结节性红斑、消瘦、浅表淋巴结肿大等。（2）无症状体检发现组（B组）30例：无任何自觉症状，因体检发现胸内淋巴结肿大而就诊，病理证实为结节病。所有受试者均除外其他感染性疾病。有症状组中，症状明显、肺功能明显下降、皮肤结节性红斑、虹膜炎等相关症状者采用糖皮质激素治疗。方法为强的松30～40mg/d，清晨顿服，1～2个月后症状好转逐步减量，至症状消失后停药，治疗时间为12～18个月，停药3个月后复查BALF淋巴细胞表型，共有17例完成随访复查。

1.2 方法 受试者行纤维支气管镜检查、肺泡灌洗，测定BALF中淋巴细胞比例及CD4+/CD8+比值。所用纤维支气管镜为Olympus CV2260。予2%利多卡因局部麻醉,然后将纤维支气管镜顶端楔入右肺中叶，经活检孔分次注入37℃无菌生理盐水100mL，立即负压吸引回收液体，回收率40%～60%。回收液离心后沉淀细胞用Hank’s液冲洗2次，行细胞计数及分类计数。所获得的支气管肺泡灌洗液细胞成分加入含10%小牛血清的RPMI1640培养基内，用单克隆抗体间接免疫荧光法进行T淋巴细胞亚群的检测。

1.3 统计学分析 用SPSS18.0统计软件，正态分布的计量资料用±s表示，进行方差齐性检验，两组间比较采用t检验，率和构成比的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 初诊时两组一般资料 74例胸部结节病患者中，有明显症状而就诊者（A组）44例，平均年龄（41.7±10.1）岁，男女比例=1∶2.14；无症状体检发现者（B组）30例，平均年龄（39.8±9.3）岁，男女比例=1∶1.73。两组间年龄、性别比例无统计学差异（P>0.05，P>0.05）。两组 BALF结果比较：A组BALF淋巴细胞比例显著高于B组，A组BALFCD4+/CD8+比值显著高于B组。结果见表1。

表1 结节病有无症状组肺泡灌洗液淋巴细胞特点对比Tab 1 The difference of BALF lymphocyte patterns between the sarcoidosis patients with and without symptoms

2.2 结节病治疗前后BALF结果比较 17例症状明显的结节病患者经糖皮质激素治疗12～18个月后症状缓解，复查BALF。治疗后的BALF中淋巴细胞比例比治疗前显著下降（P=0.0010），治疗后的BALF-CD4+/CD8+比值比治疗前也显著下降（P=0.0000），结果见表2。

表2 17例有症状结节病患者治疗前后肺泡灌洗液淋巴细胞特点比较Tab 2 The characteristics of BALF lymphocyte patterns in 17symptomatic sarcoidosis patients before and after treatment

3 讨论

结节病是一种病因未明的，以细胞免疫为主的结节性肉芽肿性疾病,其发病机制尚不完全清楚。目前普遍认为可能与外界环境刺激（感染或非感染因素）、遗传因素、免疫学因素等有关。结节病为多系统疾病，纵隔、肺门淋巴结增大或肺内病变多见[2-3]，在症状表现上多数出现呼吸道症状，如咳嗽、咯痰、胸闷气短等，非特异全身症状可有发热、盗汗、乏力、体质量下降，还可出现如皮肤、眼、心脏等受侵犯的肺外症状。但也有部分患者无明显症状，仅于体检时发现肺门纵隔淋巴结肿大、肺内阴影或其余部位淋巴结肿大。本研究中44例有各种明显的临床症状而就诊，约占59%（44/74），而30例为体检或无意中发现淋巴结肿大而就诊者，无任何呼吸道以及全身症状。临床上很难仅根据症状来判定结节病的免疫状况，需要结合进一步的实验室检查。

目前胸部结节病最常用的检查手段是纤维支气管镜，除进行镜下淋巴结、肺活检外，BALF细胞表型分析对结节病也有特征性诊断意义。在结节病活动期淋巴细胞和多核白细胞明显升高，主要是T淋巴细胞增多，其中CD4+/CD8+比值明显增高。Meyer等[4]报道正常非吸烟者BALF中淋巴细胞一般在15%以下，而本研究中无论有无症状，两组胸部结节病BALF中淋巴细胞均以升高为主,平均值都在15%以上，表明肺内存在以淋巴细胞升高为主的免疫活动，国内多数研究也证实结节病BALF中淋巴细胞比例明显升高[5]。有报道认为CD4+/CD8+比值大于3.5或4.0，其诊断的敏感性达52%～59%，特异性达94%～96%。姚琴等[6]报道CD4+/CD8+比值＞4对结节病的阳性预测意义为80.4%。本研究通过对初诊结节病患者有无临床症状进行分组分析，发现有明显临床症状组的BALF中淋巴细胞比例、CD4+/ CD8+均高于无症状组，提示前者免疫活动性强于后者，肺内免疫反应以CD4+细胞增多为主。国外Danila等[7]也认为在症状明显的结节病该比值高于无症状者，与本研究结果类似。另有研究表明，结节病患者在早期肺泡炎阶段主要以CD4+淋巴细胞增多为主，当疾病稳定时，CD8+淋巴细胞可代替CD4+淋巴细胞[8]。因此认为无症状者CD4+/CD8+比值偏低的原因是免疫活动相对较弱，或者是疾病已趋向自发缓解，CD4+淋巴细胞逐渐趋于被CD8+淋巴细胞取代。激素治疗后的结节病肺泡灌洗指标也表明，在激素干预后免疫活动减弱、疾病缓解的情况下，BALF中淋巴细胞比例、CD4+/CD8+比值均下降[9]。因此对于初诊的结节病患者，有明显临床症状者免疫活动性较强，症状较重或者有其他重要器官受侵证据者，是激素治疗的指征；无症状者免疫活动性相对较弱，如果肺功能损害不严重且同时无眼、心脏等重要器官侵犯，可采取临床观察随访。

本研究证实结节病患者的肺内普遍存在CD4+T细胞升高为主的细胞免疫异常，有明显临床症状的患者BALF中淋巴细胞比例、CD4+/CD8+比值升高；免疫活动性强于无症状者；激素可调节结节病的免疫异常，经过激素治疗后BALF中淋巴细胞比例、CD4+/CD8+比值明显下降。因此对于结节病患者，结合症状及BALF中淋巴细胞表型的检测，有助于监测结节病活动性及指导激素治疗。

［1］ 中华医学会呼吸疾病学会结节病学组.结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1994，17（1）:9

［2］ Lynch J P,Ma Y L,Koss M N,et al.Pulmonary sarcoidosis[J]. Semin Respir Crit Care Med,2007,28（1）：53

［3］ 胡红.结节病基础与临床研究的新进展[J].中华内科杂志,2001，40（1）:51

［4］ Meyer K C，Raghu G,Baughman R P,et al.An official omerican thoracic society clinical practice guideline:the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease [J].Am J Respir Crit Care Med,2012，185（9）:1004

［5］ 何晓琳，刘志，黄丽霞，等.结节病患者肺功能检测和BALF淋巴细胞表型关系的研究[J].中国医科大学学报，2001，30（2）:130

［6］ 姚琴，徐作军，黄慧，等.单项和联合指标在结节病诊断中的预测价值评价[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（7）:488

［7］ Danila E，Jurgauskiene L，Norkūniene J,et al.BAL fluid cells in newly diagnosed pulmonary sarcoidosis with different clinical activity[J].Ups J Med Sci,2009,114（1）:26

［8］ Danila E,Norkūniene J,Jurgauskiene L,et al.Diagnostic role of BAL fluid CD4/CD8ratio in different radiographic and clinical forms of pulmonary sarcoidosis[J].Clin Respir J,2009,3（4）:214.

［9］ Schutt A C,Bullington W M,Judson M A.Pharmacotherapy for pulmonary sarcoidosis:a Delphi consensus study[J].Respir Med, 2010,104（5）:717