CYP450基因在大鼠肝硬化模型中的表达研究

沈俊辉，黄春芳，马 鑫，李书珍，余学杰，刘仁权*

（1.北京中医药大学信息中心计算机教研室，北京100029；2.北京中医药大学基础医学院人体机能系，北京100029）

王玉琳，刘宏丽，崔志杰

（河北省秦皇岛市第一医院神经内科，河北秦皇岛066000）

金德华1，赵运成2，刘和平2，王思明3，李 勇3，田子强3*

（1.河北省曲周县中医院外科，河北曲周057250；2.河北省魏县中医院普外一科，河北魏县056800；

3.河北医科大学第四医院胸外科，河北石家庄050011）

郑 颖1，余 华2，李会杰3，刘亚玲4，张 奇2，闫金成2*

（1.河北医科大学基础医学免疫学教研室，河北石家庄050017；2.河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，

河北石家庄050051；3.河北医科大学第三医院骨病科，河北石家庄050051；4.河北医科大学第三医院皮肤科，河北石家庄050051）

申沧海1，张 鹏1，申 勇1*，丁文元1，张英泽2，曹俊明1

（1.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北石家庄050051；2.河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，河北石家庄050051）

刘 阳，王 涛，石 晶，吴文元，武永东，高乐才

（河北省沧州市中西医结合医院骨四科，河北沧州061001）

刘宇雷，郭中帅，扈文海*

（河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科，河北石家庄050051）

王车江，张庆富*，吴泳泽，冯建科，白永强，邵洪波

（河北医科大学第一医院烧伤整形科，河北石家庄050031）

李振军，应晓江，陈洪亮，叶平江

（浙江省绍兴市人民医院肛肠科，浙江绍兴312000）

付晓燕

（河北港口集团有限公司港口医院功能科，河北秦皇岛066002）

林 琳1，于丹军2，杜 雪3，岳天孚3

（1.河北省秦皇岛市第一医院妇产科，河北秦皇岛066000；2.河北省秦皇岛市第一医院血液科，河北秦皇岛066000；3.天津医科大学总医院妇产科，天津300052）

王 峥，朱晓丽，郑敏娟*，李 军，刘 艳

（第四军医大学西京医院超声科，陕西西安710032）

伦知见

（山东省临沂市沂水中心医院超声科，山东临沂276400）

宣之东，崔艳华

（河北省沧州市中心医院超声三科，河北沧州061001）

韩红敏，马丽利，宋苗苗

（河北省沧州市中心医院骨一科，河北沧州061001）

刘芯宇

（国家康复辅具研究中心附属康复医院检验科，北京100176）

薛 娜1，周春华2，张 恺3*，郝六平1，王 乐1

（1.河北化工医药职业技术学院制药工程系生化制药教研室，河北石家庄050026；2.河北医科大学第二医院药剂科，河北石家庄050000；3.河北医科大学药学院药物化学教研室，河北石家庄050017）

高海燕1，崔 岭2，韦洪艳3，刘英权4，闫文杰5

（1.河北省石家庄市第一医院干部保健处，河北石家庄050011；2.河北省石家庄市第一医院肾内科，河北石家庄050011；

3.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄050011；4.河北省石家庄市第一医院皮肤科，河北石家庄050011；

5.河北省平山县医院心内科，河北平山050400）

王晓燕1，王丽英2，张 芹3，袁咏梅4，许香梅1，谢 丹5

（1.河北省石家庄市第一医院心内科，河北石家庄050011；2.河北省赞皇县医院内科，河北赞皇051230；

3.河北省石家庄市第一医院医务科，河北石家庄050011；4.河北省赞皇县中医院内科，河北赞皇051230；

5.河北省辛集市第一医院功能科，河北辛集052630）

姚东陂，张锦丽，王璐琰，李 玲，陶小伟，张立景

（中国人民解放军北京军区总医院二六三临床部神经内科，北京101149）

曲桂艳，董志领，刘红梅，韩丽丽，史方堃

（河北省沧州市中心医院神经内科，河北沧州061001）

贾振纲

（陕西省榆林市星元医院神经内2科，陕西榆林719000）

顾聚源，任 栋，王鹏程*

（河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，河北石家庄050051）

窦 砚，高石军*，李 彤，陆 博，王 珅，刘 日

（河北医科大学第三医院关节二科，河北石家庄050051）

郭 丽1，姚水平1，刘爱华1，李爱琴2

（1.哈励逊国际和平医院产科，河北衡水053000；2.河北省蔚县人民医院妇产科，河北蔚县075700）

刘士梅1，史 琳2，孙锡红3

（1.河北省乐亭县医院妇产科，河北乐亭063600；2.河北省乐亭县医院手术室，河北乐亭063600；

3.河北省石家庄市妇幼保健院妇二科，河北石家庄050081）

于文红

（河北省邯郸市中心医院感染管理科，河北邯郸056001）

滑丽美1，齐丽娟2

（1.中国人民解放军白求恩国际和平医院营养科，河北石家庄050082；

2.中国人民解放军白求恩国际和平医院神经内科，河北石家庄050082）

王冬梅1，宓士军2，苏文昭3，杜立清1，吴丽莉4，王 辉1

（1.河北省唐山市丰润区人民医院内分泌科，河北唐山064000；2.河北省唐山市丰润区人民医院骨科，河北唐山064000；3.河北省唐山市丰润区医保中心，河北唐山064000；4河北省唐山市协和医院内分泌科，河北唐山064000）

李海霞，向 阳

（中国人民解放军第二一○医院中医血液科，辽宁大连116021）

马志刚1，焦 征2，李 震2

（1.河北省保定市第三医院骨二科，河北保定071000；2.河北省保定市第三医院神经血管外科，河北保定071000）

张绍华1，刘清浩1，薛文颖2，许 淼3

（1.河北省东光县医院外科，河北东光061600；2.河北省沧州市中心血站检验科，河北沧州061001；3.河北医科大学研究生学院办公室，河北石家庄050017）

孙惠颖1，胡骁颖2*，刘春艳2，李颖辉2，王 雯2

（1.河北省昌黎县刘台庄镇卫生院口腔科，河北昌黎066600；2.河北医科大学口腔医院正畸科，河北石家庄050017）

·论 著·

CYP450基因在大鼠肝硬化模型中的表达研究

沈俊辉1，黄春芳2，马 鑫2，李书珍1，余学杰1，刘仁权1*

（1.北京中医药大学信息中心计算机教研室，北京100029；2.北京中医药大学基础医学院人体机能系，北京100029）

目的研究大鼠肝硬化形成过程中细胞色素P450酶（cytochrome P450，CYP450）基因的mRNA表达水平变化。方法采用四氯化碳（CCl4）腹腔注射建立肝硬化大鼠模型，设置空白对照组、溶剂对照组、CCl4造模组，定期采集各组大鼠肝脏组织样本，通过荧光定量PCR的方法测量大鼠肝脏组织中目标基因相对的mRNA水平。结果CCl4造模组肝脏组织的CYP2c23、CYP2d6和CYP3a23的mRNA表达水平较空白对照组和溶剂对照组均显著升高（P＜0.01）。这些基因的mRNA表达水平与肝脏受到CCl4损伤的周期长短无显著相关性。结论肝脏组织中CYP2c23、CYP2d6和CYP3a23基因在肝硬化模型中的表达水平显著高于正常肝脏组织中的水平。

肝硬化；细胞色素P450酶系统；四氯化碳

在我国，肝癌是第五大造成死亡的癌症病种［1-3］，在全世界范围内，肝癌也是造成死亡例数最多的癌症之一［4］。肝硬化是一个近年发病率逐年递增的慢性病，而且有相当大部分的肝硬化病例最终发展成为肝癌病例［5］。随着分子医学研究的进展，近年来已经有若干基因的功能被发现与肝硬化或肝癌的发生发展有密切联系［6-7］。在肝脏内，细胞色素P450酶（cytochrome P450，CYP450）是一个功能极其重要的酶系统，人体内约80%外源物代谢反应是在CYP450酶的参与下完成的［8］。然而，迄今为止关于肝硬化和肝癌的发生机制的研究中，缺少对于CYP450酶系统作用的研究。本研究观察CYP450酶（CYP2c23，CYP2d6和CYP3a23）在四氯化碳（CCl4）诱导大鼠肝硬化过程中的表达情况，旨在探究CYP450基因在肝硬化发生发展中的作用，从而为今后研究肝硬化发生发展的分子机制进行探索。

1 材料与方法

1.1 主要药物、试剂：CCl4湖北大学化工厂；橄榄油，欧丽薇兰公司；RNA稳定剂，Qiagen；Trizol、随机引物、AMV、mRNA酶抑制物、脱氧核糖核苷三磷酸，Invitrogen；Tris硼酸、焦碳酸二乙酯水、6x Loading buffer，北京金宁生物科技有限公司；总RNA提取试剂盒，北京康为世纪生物科技有限公司；SYBR荧光定量PCR试剂盒，宝生物（大连）有限公司；目标基因特异性引物采用ABI公司的Primer Express Software v2.0设计，Invitrogen公司合成。

1.2 动物及实验环境：雄性SD大鼠，体质量180g以上，购自北京华阜康生物科技股份有限公司提供［许可证编号：scxk（京）2009-004］，于北京中医药大学基础医学院标准SPF实验室进行动物饲养和取样实验。

1.3 实验分组及造模：SD大鼠被随机分为空白对照组15只、溶剂对照组20只、CCl4造模组25只。空白对照组正常喂养饲料，不做其他处理；溶剂对照组进行腹腔注射橄榄油，剂量3mg/kg，每周2次，共8周；造模组进行腹腔注射40%CCl4橄榄油溶液，剂量3mg/kg，每周2次，共8周。

1.4 标本采集：将大鼠麻醉后取血，然后分离肝脏，用生理盐水冲洗瘀血后保存肝脏组织样本。

1.5 肝脏组织总RNA提取：依照总RNA提取试剂盒操作说明进行。提取后的总RNA一部分立即用于互补DNA合成，剩余的总RNA按照RNA保存液的操作说明保存。

1.6 荧光定量PCR实验：依照荧光定量PCR试剂盒及仪器的操作说明进行。

1.7 统计学方法：应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，对各组数据进行双侧t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 大鼠注射CCl4后生存状态：空白对照组和溶剂对照组中大鼠没有出现非正常死亡的情况。CCl4造模组大鼠在第4、5、7周均出现非正常死亡现象。这可能是由于CCl4造模引起了生存质量降低。

表1记录了每次采样后大鼠的存活数量，其中括号内的数据表示非正常死亡的大鼠只数。在第0周，标本采样后只检测beta-actin的表达水平。

表1 大鼠存活数量Table 1 The number of viable rats (n）

2.2 CYP2c23、CYP2d6和CYP3a23基因表达水平受到CCl4影响：CCl4造模组大鼠肝脏组织中的3个目标基因的转录表达水平均明显高于空白对照组和溶剂对照组。

与以往多数的CCl4造模方法中使用的0.1g CCl4/100g体质量不同，本实验中注射剂量不到传统急性造模使用量的1%［9］，在第2周，造模组CYP2c23基因的相对表达值为13.83、19.97、35.26，而溶剂对照组和空白对照组中的相对表达值均小于2。这显示在每日注射相对小量CCl4的情况下，在2周内CYP2c23就可被诱导到相当高的转录水平。造模组大鼠肝脏组织中CYP2c23基因在第4、6、8周的相对表达值均明显高于同时期空白对照组和溶剂对照组中的数值（P＜0.01）。但是，处理组中CYP2c23的相对表达值并不存在随注射CCl4而持续升高或降低的情况（图1）。

图1 CYP2c23基因表达Figure 1 The expression level of CYP2c23

在第2周，造模组CYP2d6基因的相对表达值为26.35、27.47、22.47，而溶剂对照组和空白对照组的相对表达值均小于7。这说明CYP2d6基因在相对小量CCl4的诱导下，在2周内就可以被诱导到相当高的表达水平。造模组大鼠肝脏组织中CYP2d6基因在第4、6、8周的相对表达值均明显高于同时期空白对照组和溶剂对照组中的数值（P＜0.01）。在第4周，造模组的相对表达值达到了37.01、36.50、33.36，平均值达到了35.63，这个数值不但高于第2周的平均值（25.43），也高于第6周（27.20）和第8周（11.41）的平均值（P＜0.05）。CYP2d6基因相对表达值在第4周达到最高值后呈逐步降低的情况。与CYP2d6相对表达值的变化趋势不同，CYP2c23的相对表达平均值在第2周（23.02）、第4周（25.96）、第6周（25.66）没有大的差异，只是在第8周（17.11）出现了明显的下降（图2）。

图2 CYP2d6基因表达Figure 2 The expression level of CYP2d6

在第2周，造模组中CYP3a23基因的相对表达值为28.44、4.20、33.59，平均值为22.08。这组数值中的4.20相比较另外2个数值是个明显异常的数值，对比实验记录并未发现该大鼠在采样前有任何异常的表现。在第4周，相对表达值为13.64、19.43、22.01，平均值为18.36。第6周，相对表达值为36.00、7.41、32.00，再次出现了异常值7.41，平均值为25.14。第8周，相对表达值为11.55、9.71、19.29，平均值为13.52。与CYP2c23和CYP2d6检测情况相似的是，在第8周的相对表达值出现了显著下降（P＜0.05）（图3）。

图3 CYP3a23基因表达Figure 3 The expression level of CYP3a23

3 讨 论

CYP450酶系统是在肝脏发挥作用的外源物质代谢酶系统，据分析人体内约有80%的外源物质代谢要在该酶系统的参与下才能够正常完成［8］。CYP450酶系统主要是CYP1、CYP2和CYP3 3个家族，承担大量的肝脏药物代谢功能，在药理学和毒理学研究中有重要意义。尽管CYP450酶系统在肝脏中发挥着巨大的生理作用，迄今为止有关肝硬化及肝癌发生的分子机制研究中较少涉及该酶系统在疾病发生发展中的阐释。本研究旨在通过低剂量连续CCl4腹腔注射造模，模拟肝脏纤维化发生的早期情况，研究在肝脏内承担主要代谢功能的CYP450家系中有代表性的酶的表达情况，从而探索该酶系统是否在肝硬化及肝癌的发生早期起到了某种作用。研究结果表明，低剂量持续的注射CCl4明显地导致肝脏组织中CYP2c23、CYP2d6、CYP3a23的转录表达水平升高了。3个被检测的基因中，在注射的第2周表达水平均显著升高，但基因表达水平在第8周均出现显著性地下降，这可能与动物在长期的CCl4注射后，整体的生理活动水平出现了大幅度的下降有关。

有研究显示，在CYP450的直接参与下，外源性物质的代谢中间物和终产物都会对肝脏组织造成损伤［10］。这其中有代表性的包括CYP450代谢过程产生亲电物质造成对肝脏细胞的直接损害，如对乙酰氨基酚的代谢中间产物可以产生亲电子物质对蛋白质大分子的巯基造成破坏，从而产生细胞毒性。又如CYP450代谢的中间产物——自由基物质，这种物质能够极大地破坏细胞膜中脂类分子，从而通过影响细胞膜的通透性来影响细胞的正常生理机能。本研究结果显示，在CCl4的影响下，肝脏内的CYP450酶表达水平可以被大幅地提升，表明在外源物质的影响下，细胞内的破坏性分子如亲电物质、自由基物质等可能显著性地增加，从而造成对肝脏组织的损伤，长期的肝脏损伤导致肝纤维化甚至癌变。

在CYP450酶高表达的情况下，肝脏细胞的DNA突变率显著增加，特别在控制细胞癌变中起到重要作用的p53基因上的碱基的突变率显著地增加了。本研究结果显示，在CCl4的影响下，CYP450酶表达升高。这显示在肝脏长期遭受外源物质的压力下，CYP450酶参与的反应直接或间接地增加DNA水平上的突变压力，这些突变一旦达到某种阈值，可能引发细胞癌变。在今后的研究中，应该探索CYP450酶代谢的中间产物是通过哪些分子途径从而直接或间接地造成了DNA分子突变，并研究如何采用包括中药制剂在内的手段达到控制这种细胞损伤的目的。

［1］ 李春颖.中西医结合对原发性肝癌79例的临床治疗［J］.当代医学，2012，18（17）：153-155.

［2］ 牛四明.手术治疗原发性肝癌21例临床分析［J］.中国实用医药，2011，6（13）：109-110.

［3］ 童宗培.21例原发性肝癌手术治疗的临床分析［J］.安徽医学，2010，31（6）：614-617.

［4］ 顾永珍.原发性肝癌的手术治疗与临床分析［J］.吉林医学，2011，32（3）：535-536.

［5］ 欧阳兵，吴威，徐政光.肝硬化合并肝癌患者出现低血糖的临床分析［J］.当代医学，2010，16（28）：45-46.

［6］ GAO J，INAGAKI Y，SONG P，et al.Targeting c-Met as a promising strategy for the treatment of hepatocellular carcinoma［J］.Pharmacol Res，2012，65（1）：23-30.

［7］ 方玫玫，陈展洪，李星.肝癌及肝硬化患者血清中GP73的表达及临床意义［J］.实用医学杂志，2011，27（20）：3716-

·论 著·

同型半胱氨酸与缺血性脑血管病相关性研究

王玉琳，刘宏丽，崔志杰

（河北省秦皇岛市第一医院神经内科，河北秦皇岛066000）

【摘要】目的探讨缺血性脑卒中患者高同型半胱氨酸血症的危险因素。方法回顾性分析脑梗死患者60例，分为吸烟梗死组30例和非吸烟梗死组30例；非脑梗死组30例。测定同型半胱氨酸（homocysteineu，Hcy）水平。结果非吸烟梗死组与非脑梗死组Hcy比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；吸烟梗死组与非吸烟梗死组Hcy相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。且Hcy与吸烟量呈正相关。结论吸烟有可能作为Hcy增高的主要因素加速缺血性脑血管病的发生和进展。

ABSTRACT：ObjectiveTo study the risk factors of hyperhomocysteinemia（HHe）in patients with ischemic stroke.MethodsThe clinical data of60 patientswith cerebral infaction who were divided into smoking group（n=30），other risk factors group（n=30），and 30 patients without cerebral infaction were retrospectively analyzed.The homocysteineu（Hcy）levelwas detected and compared among groups.ResultsThere was significant difference of Hcy level between the infarction（non-smoking）group and the control group（P＜0.01），and there was also significant difference of Hcy levels between the smoking group and the non-smoking group（P＜0.01），and smoking amountswere positively correlated with Hcy level.ConclusionSmoking is themain factor of HHe that could accelerate the onset and progression of ischemic cerebrovascular disease.

KEYWORDS：brain ischemia；cysteine；smoking

高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHe）是脑卒中发病的一个独立危险因素，同型半胱氨酸（homocysteineu，Hcy）增高与脑血管病有关［1-2］。胱硫醚缩合酶严重缺乏患者，常早年发生动脉粥样硬化，而且波及全身动脉，病变弥漫且严重，多较早死亡。研究Hcy的病因诊断，对于临床治疗具有重要指导意义。我们回顾分析住院患者90例，其中脑梗死患者60例，分别对吸烟这一影响因素进行了临床统计。

1 资料与方法

1.1 一般资料：入选2011—2012年我院患者90例，年龄30～85岁，中位年龄68岁。分为脑梗死组60例和非脑梗死组30例。脑梗死组分为2个亚组，一个是吸烟组30例，另一个是有其他危险因素组30例，如患有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等。非脑梗死组为患有病毒性脑炎、脑膜炎，多发性硬化，眼肌麻痹，原因不清的患者。

1.2 Hcy测定：所有患者均空腹抽取静脉血3mL，1h内分离血浆，OLYMPUS 2700全自动分析仪测定血浆Hcy水平。

1.3 HHe判断标准：血浆Hcy水平正常值为5～16μmol/L，＞16μmol/L即为HHe。

1.4 统计学方法：应用SPSS1 3.0软件进行数据分

2 结 果

非吸烟梗死组Hcy（18.63±1.09）μmol/L与非脑梗死组Hcy（11.73±0.66）μmol/L比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；吸烟梗死组Hcy（41.10± 1.09）μmol/L与非吸烟梗死组Hcy（18.63±1.09）μmol/L比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。日吸烟20～40支梗死组Hcy（41.10±1.09）μmol/L与日吸烟＜20支梗死组Hcy（34.90±0.67）μmol/L比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；日吸烟＞40支梗死组Hcy（49.50±1.28）μmol/L与日吸烟20～40支梗死组Hcy（41.10±1.09）μmol/L比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

Hcy是甲硫氨酸的中间代谢产物，在体内由甲硫氨酸转甲基后生成，有2种去路：一是Hcy可在胱硫醚缩合酶和胱硫醚酶的催化下生成半胱氨酸，需要维生素B6的参与，或经巯基氧化结合生成高胱氨酸；另外，Hcy还可在叶酸和维生素B12的辅助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸，此过程需甲硫氨酸合成酶的催化，并且必须有N5-甲基四氢叶酸作为甲基的供体。HHe形成原因有：①基因缺陷，胱硫醚合成酶或N5，N10亚甲基四氢叶酸还原酶缺陷致半胱氨酸不能转变成半胱硫醚或蛋氨酸，导致血浆半胱氨酸水平增高；②营养不良或吸烟、饮酒、长期服用抗癫痫药，肾功不全导致亚甲基四氢叶酸还原酶辅助因子叶酸、维生素B12、维生素B6缺乏，导致半胱氨酸不能转变成蛋氨酸，血浆半胱氨酸水平增高；③激素水平改变、慢性肾衰竭、血液透析、环境中毒性物质（如二硫化碳）、风湿性关节炎、吸烟、饮用浓茶及咖啡［3-4］。

HHe与缺血性脑卒中发病的相关机制有：①Hcy对血管内皮细胞的毒性作用，Hcy通过产生过氧化物及氧自由基，从而引起血管内皮细胞发生功能障碍；②Hcy刺激血管平滑肌细胞增殖和影响脂质代谢，促进粥样硬化斑块的形成；③HHe增加血液中血小板的黏附性，破坏体内凝血和纤溶平衡，从而导致缺血性脑血管病；④Hcy对细胞凋亡和DNA损伤的影响。

本研究结果显示，在没有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖的危险因素的患者中，吸烟程度越重，Hcy水平越高；对单纯性有吸烟危险因素的和患有“三高”危险因素的脑梗死患者，其Hcy水平比较，差异有统计学意义。

Hcy的增高，不仅是吸烟者［5］、被动吸烟者［6］或者是青年脑梗死的专利，在对患有高血压、糖尿病、高血脂危险因素的脑梗死人群中，也都有不同程度的增高，说明Hcy不仅是脑血管病的独立危险因素，也是常见因素。

吸烟和HHe与缺血性脑血管病有相似的病理基础，并且关系密切。但既往的报道［3-4］并没有把吸烟与HHe的关系放在首位，也不够重视。对患有缺血性脑血管病的老年患者，应进行全面筛查。本研究结果显示，非吸烟梗死患者Hcy也居高。虽然降低Hcy水平对于缺血性脑血管病的二级预防还存在争议［7］，但降低Hcy水平能够降低认知功能障碍、痴呆以及骨质疏松的发生［8］，从这一点看还需要积极治疗及预防。

HHe与患者认知的改变［9］和痴呆［10］呈正相关，决定缺血性脑血管病的预后。

【参考文献】

［1］ FARHADI D.Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease［J］.N Engl JMed，1997，337（22）：1632-1633.

［2］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160.

［3］ SELHUB JD，ANGELO A.Relationship between homocysteine，and thrombotic disease［J］.Am JMed Sci，1998，316（2）：129-141.

［4］ 乔淑冬，刘娜，樊东升，等.缺血性脑卒中患者高同型半胱氨酸血症的危险因素的研究［J］.北京医学，2011，33（4）：283-285.

［5］ OKUMURA K，TSUKAMOTO H.Folate in smokers［J］.Clin Chim Acta，2011，412（7/8）：521-526.

［6］ KIM DB，OH YS，YOO KD，et al.Passive smoking in neversmokers is associated with increased plasma homocysteine levels［J］.Int Heart J，2010，51（3）：183-187.

［7］ LONN E，YUSUF S，ARNOLD MJ，et al.Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease［J］.N Engl J Med，2006，355（7）：746.

［8］ TYAGI N，VACEK TP，FLEMING JT，et al. Hyperhomocysteinemia decreases bone blood flow［J］.Vasc Health Risk Manag，2011，25（7）：31-35.

［9］ 白维娟，刘青蕊，米小坤，等.血浆同性半胱氨酸含量在皮质下动脉硬化性脑病患者中的变化［J］.河北医科大学学报，2010，31（9）：24.

［10］ 王延平，刘湘敏，杨少青，等.高同型半胱氨酸血症对大鼠学习记忆能力和海马胆碱乙酰基转移酶表达的影响及叶酸的干预作用［J］.临床神经病学杂志，2010，23（4）：270-273.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

3种环六缩酯肽类化合物体外抑制人食管癌活性的研究

金德华1，赵运成2，刘和平2，王思明3，李 勇3，田子强3*

（1.河北省曲周县中医院外科，河北曲周057250；2.河北省魏县中医院普外一科，河北魏县056800；

3.河北医科大学第四医院胸外科，河北石家庄050011）

【摘要】目的检测3种环六缩酯肽类化合物对人食管癌细胞增殖活性的影响，初步探讨化合物结构与活性之间的关系。方法利用溴化噻唑蓝四氮唑［3（-4，5-dimethylthiazol-2-yl）-2，5-diphenyltetrazoliumbromide，MTT］比色法检测3种环肽类化合物抑制人食管癌细胞增殖活性的影响。结果Pullularin C对2种试验用人食管癌细胞［人食管癌高度分化细胞（T-Tn）和人食管癌中低度分化细胞（TE-2）］均显示极强的抑制作用，尤其是对T-Tn细胞的增殖的半数抑制浓度仅为65.12nmol/L，强于阳性对照紫杉醇和顺铂；而结构相似的化合物［Phe3，N-MeVal5］Destruxin B和Pseudodestruxin C对T-Tn和TE-2细胞的增殖显示中等程度抑制活性或不显示抑制活性。结论Pullularin C对2种试验用人食管癌细胞均显示极强的抑制作用；［Phe3，N-MeVal5］Destruxin B和Pseudodestruxin C均属于Destruxin类的19元环六缩酯肽化合物，而Pullularin C属于18元环六缩酯肽化合物，基本骨架不同可能是造成它们活性差别很大的原因。

【关键词】食管肿瘤；环肽类；细胞增殖 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.006

ABSTRACT：ObjectiveTo detect the anti-human esophageal cancer cells effect of three cyclopeptides compounds，and to explore the relationship among the structures and activity.MethodsThe effects of three cyclopeptides compounds on human esophageal cancer cells were determined by 3-（4，5-dimethylthiazol-2-yl）-2，5-diphenyltetrazoliumbromid（e MTT）assay in vitro.ResultsPullularin C exhibited significant anti-growth activities to human esophageal cancer cell，and 50%inhibitory concentration（IC50）value of T-Tn cell was 65.12nmol/L exposure.［Phe3，N-MeVal5］destruxin B and pseudodestruxin C demonstrated weak anti-growth activities to T-Tn and TE-2 cell lines even in the concentration of＞100mol/L.ConclusionPullularin C exhibited significant anti-growth activities to human esophageal cancer cells.These results clearly suggested that the anti-tumor activities were closely related to the structures of cyclopeptides：inactive two cyclopeptides were 19-membered macrocyclopeptides，while active one was 18-membered macro-cyclopeptide.

KEYWORDS：esophageal neoplasms；cyclopeptides；cell proliferation

环肽是一种较线性多肽更为稳定的具有多种生理功能和医药价值的环状多肽，由于其缺少极化的C端和N端，更易透过生物膜，不易被体内的酶降解从而可达到更高的生物利用度。自20世纪40年代人类历史上发现第1个抗菌类环肽Gramicidin S以

来［1］，人们不断的从植物、真菌、细菌以及海洋生物中分离到特殊结构的环肽，在形成荷尔蒙、抗生素、离子载体系统、抗真菌素、免疫抑制剂、癌制剂以及毒素等方面展现出丰富多样的生物活性［2］。本文对从土壤真菌中分离得到的3种环肽类化合物进行抑制人食管癌细胞增殖活性的研究，并探讨了这3种化合物的结构与活性之间的关系，为环肽类化合物的开发和应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 试验药物：3种环六缩酯肽化合物，［Phe3，NMeVal5］Destruxin B①［3］、Pseudodestruxin C②［3］和Pullularin C③［4］由河北医科大学药学院天然药物化学教研室提供，经一维和二维核磁共振光谱和质谱确定它们的结构（图1），经高效液相色谱和氢核磁共振谱检测，纯度在99%以上。

图1 试验用环六缩酯肽化合物的结构Figure 1 Chemical structures of three cyclic hexadepsipeptides for experiment①：［Phe3，N-MeVal5］Destruxin B；②：Pseudodestruxin C；③：Pullularin C

1.2 药品和试剂：溴化噻唑蓝四氮唑［3-（4，5-dimethylthiazol-2-yl）-2，5-diphenyltetrazoliumbromide，MTT，Sigma，M-2128］；RPMI 1640培养基（GIBCO）；顺铂（Sigma，034k3693）；紫杉醇，由河北医科大学药学院天然药物化学教研室提供。

1.3 细胞系：试验用细胞株，人食管癌高度分化细胞（T-Tn）和人食管癌中低度分化细胞（TE-2）［3］由日本千叶大学医学部第二生物化学教室提供。各细胞株接种于直径为100mm的培养皿中，加入含10%胎牛血清的RPMI 1640培养基，37℃，5%CO2培养箱中培养。

1.4 抑制细胞增殖活性试验：参照文献［5］中的方法，试验用各人食管癌细胞接种于96孔板，每孔含1×104个细胞，分别加入溶剂对照（终浓度0.1% DMSO）、阳性对照顺铂、紫杉醇以及3种环肽化合物［Phe3，N-MeVal5］Destruxin B、Pseudodestruxin C和Pullularin C，终浓度为100、10、1μmol/L，每组设3复孔，置于饱和湿度、37℃、5%CO2培养箱中培养48h。于培养结束前4h，各培养孔加入5g/L MTT。试验终止测定各孔吸光度值（OD值），测定波长λ= 570nm，参考波长λ=630nm，并计算细胞增殖抑制率。细胞增殖抑制率（%）=（1-给药组OD值/对照组OD值）×100。计算药物的半数抑制浓度［half maximal（50%）inhibitory concentration，IC50］值。试验重复3次。

1.5 统计学方法：应用SAS 6.2统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，多组间数据采用单因素方差分析，组内两两比较采用q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种环肽类化合物对体外培养的T-Tn增殖的抑制作用：阳性对照紫杉醇显示较强的抑制T-Tn细胞增殖的活性，对T-Tn细胞增殖的IC50为0.56nmol/L，用1μmol/L的Pullularin C（3）处理T-Tn细胞，对T-Tn细胞增殖抑制率为84.51%，IC50仅为65.12nmol/L；阳性对照顺铂和化合物Destruxin B对T-Tn细胞增殖显示中等程度的抑制活性，IC50分别为20.19μmol/L和12.37μmol/L，化合物Pseudodestruxin C对T-Tn细胞的增殖不显示抑制活性，IC50大于100μmol/L（图2）。

图2 3种环肽类化合物对人食管癌细胞T-Tn增殖的影响*P＜0.05 #P＜0.01与空白对照比较（q检验）Figure 2 The effect of three cyclopeptides on the proliferation of T-Tn tumor cells*P＜0.05 #P＜0.01 vs control by q test

2.2 3种环肽类化合物对体外培养的TE-2细胞增殖的抑制作用：Pullularin C对TE-2细胞的增殖的抑制活性强于阳性对照紫杉醇和顺铂，其IC50仅为2.28μmol/L；阳性对照紫杉醇和顺铂及化合物［Phe3，N-MeVal5］Destruxin B和Pseudodestruxin C对TE-2细胞的增殖不显示抑制活性，IC50均大于100μmol/L（图3）。

图3 3种环肽类化合物对人食管癌细胞TE-2细胞增殖的影响*P＜0.05 #P＜0.01与空白对照比较（q检验）Figure 3 The effect of three cyclopeptides on the proliferation of TE-2 tumor cells*P＜0.05 #P＜0.01 vs control by q test

3 讨 论

近年来，寻找发现高效低毒的抗癌活性成分或先导化合物一直是国内外药物学家十分关注的课题和研究热点。环肽在自然界分布广泛，动物、植物、真菌、细菌及海洋生物中都含有特殊结构的环肽，其中绝大部分的环肽类化合物来自于海洋生物，虽然含量很低，但许多环肽具有明显的生理活性［6-11］。环酯肽Majusculamide对X-5563骨髓癌阻断效果达35%；来自海洋的六元杂环肽Trunkamide具有温和的细胞毒性和抗肿瘤活性，在抗肿瘤活性方面显示了巨大的潜力；体外试验［12-16］显示Cyclodidemnamide有较弱的细胞毒性，对人结肠癌细胞具有抑制作用；环八肽Phakellistatin10、11可显著抑制鼠P-338淋巴细胞型白血病细胞和人癌细胞系生长。

本研究结果显示，Pullularin C对2种试验用人食管癌细胞的增殖均显示极强的抑制作用，尤其是对食管癌高度分化细胞T-Tn增殖的IC50仅为65.12nmol/L，强于阳性对照紫杉醇和顺铂；而结构相似的化合物［Phe3，N-MeVal5］Destruxin B对T-Tn细胞的增殖显示中等程度的抑制活性，对人食管癌中低度分化细胞的增殖均不显示抑制活性。［Phe3，N-MeVal5］Destruxin B和Pseudodestruxin C均属于destruxin类的19元环六缩酯肽化合物，而Pullularin C属于18元环六缩酯肽化合物，基本骨架不同可能造成它们活性差别很大，由于该类天然产物的结构数量有限，对其深入的构效关系还需要进一步的探讨。

【参考文献】

［1］ OVCHINNIKOV YA，IVANOV VT.Conformational states and biological activity of cyclic peptide［J］.Tetrahedron，1975，31（18）：2177-2209.

［2］ 彭师奇.含RGD四肽的合成与功能［J］.药学学报，1997，32（4）：271-277.

［3］ ALTMANN KH.GERTSCH J.Anticancer drugs from naturenatural products as a unique source ofnew microtubule-stabilizing agents［J］.Nat Prod Rep，2007，24（2）：327-357.

［4］ NEWMAN DJ.Natural products as leads to potential drugs：an old process or the New Hope for Drug Discovery？［J］.JMed Chem，2008，51（9）：2589-2599.

［5］ 司徒镇强.细胞培养［M］.北京：世界图书出版社，1996：134-138.

［6］ 蒋志龙，郄建坤，刘克良.生物活性环肽研究进展［J］.中国药物化学杂志，2004，14（2）：122-128.

［7］ SANDRIN C，PEYPOUX F，MICHELG.Coproduction of surfactin and iturin A，lipopeptideswith surfactantand antifungalproperties by Bacillus subtilis［J］.Biotechnol Appl Bioc，1990，12（4）：370-375.

［8］ 于文会，姜晓文.中国林蛙皮肤抗菌肽的分离纯化及部分特性研究［J］.黑龙江畜牧兽医学，2002，5（5）：3-4.

［9］ 谭宁华，周俊，赵守训.植物环肽研究进展［J］.药学化学，1997，32（5）：388-399.

［10］ 纪建国，叶蕴华，邢其毅.植物多肽类化合物研究进展［J］.天然产物研究与开发，1998，10（3）：80-86.

［11］ SATHIYAMOORTHY P，SHANMUGASUNDARAM S. Preparation of cyanobac-terial peptide toxin as a biopesticide against cotton pests［J］.Appl Microbiol Biotechnol，1996，46（5/ 6）：511-513.

［12］ BATESRB，GANGWAR SG.Asymmetric syntheses of3-amino-2-methylpentanoic acids.Configurations of theβ-amino acid in majusculamide C，57-normajusculamide C and dolastatins 11 and 12［J］.Tetrahedron，1993，4（1）：69-72.

［13］ MCKEEVER B，PATTENDEN G.Total synthesis of trunkamide A，a novel thiazoline-based prenylated cyclopeptide metabolite from Lissoclinum sp［J］.Tetrahedron，2003，59（15）：2713-2727.

［14］ TOSKE SG，FENICAL W.Cyclodidemnamide：a new cyclic heptapeptide from the marine ascidian Didemnum Molle［J］. Tetrahedron lett，1995，36（46）：8355-8358.

［15］ PETTITGR，TAN R，ICHIHARA Y，et al.Antineoplastic agents，325.Isolation and structure of the human cancer cell growth inhibitory cyclic octapeptides phakellistatin 10 and 11 from Phakellia sp［J］.JNat Prod，1995，58（6）：961-965.

［16］ 张月峰，李勇，温士旺，等.环六缩酚肽化合物体外抑制人肺癌活性及其机制的研究［J］.河北医科大学报，2011，32（6）：621-624.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

神经纤维瘤病患者与健康人破骨细胞机能的差异性研究

郑 颖1，余 华2，李会杰3，刘亚玲4，张 奇2，闫金成2*

（1.河北医科大学基础医学免疫学教研室，河北石家庄050017；2.河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，

河北石家庄050051；3.河北医科大学第三医院骨病科，河北石家庄050051；4.河北医科大学第三医院皮肤科，河北石家庄050051）

【摘要】目的目的探讨神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）患者和正常人外周血来源的破骨细胞的形成、游走，骨表面附着和骨吸收功能，以及蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）、细胞外调节蛋白激酶（extracellular signal-regulated kinase，Erk）、Rac1活化的不同。方法分离NF1患者和正常人外周血单个核细胞，细胞因子作用下分化为破骨细胞，然后观察破骨细胞的形成、游走，骨表面附着和骨吸收功能，并且用Western-Blot方法比较2组标本在巨噬细胞集落刺激因子（macrophase colony-stimulating factor，M-CSF）刺激后Akt、Erk以及Rac1的活化情况。结果NF1患者破骨细胞前驱细胞的数量为正常对照组的2倍。在破骨细胞形成试验中，NF1患者破骨细胞的形成显著高于正常对照组。NF1破骨细胞增殖显著高于正常对照组。NF1患者破骨细胞游走能力较正常对照组明显增加。NF1患者的骨吸收显著高于正常对照组。NF1患者破骨细胞Actin环形成显著高于正常对组。与正常对照相比，NF1患者破骨细胞活性Akt和活性Erk水平显著增高。NF1患者Rac1活性显著增高。结论NF1患者的破骨细胞前驱细胞功能增强（包括移动功能、附着功能和骨吸收功能），在M-CSF刺激下，Akt和Erk活化水平增强，NF1患者破骨细胞中Rac1-GTPase活化增加。

【关键词】神经纤维瘤；破骨细胞；吸收 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.007

【中图分类号】R730.264.2【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1010-05

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the formation，migration，adhesion and bone resorption ability of peripheral blood-derived osteoclast，and protein kinase B（Akt），extracellular signal-regulated kinase（Erk），Rac1 activation in neurofibromatosis type 1（NF1）patients and healthy people.Methods

The peripheral blood mononuclear cells from NF1 patients and healthy controlswere isolated and induced to differentiate into osteoclasts under the stimulation of ctyokines.The formation of osteoclasts，migration， adhesion and bone resorption ability were observed，Akt，Erk and Rac1 activation in the two groups under macrophase colony-stimulating factor（M-CSF）stimulation were compared by Western-Blot method.

ResultsThe number of osteoclast precursor cells in NF1 patients was two-folds as that of the normal

control group.The osteoclast formation，cell proliferation，migration，bone resorption ability and actin ring formation of NF1 patients significantly increased as compared with those of normal control group.The activity levels of Akt，Erk and Rac1 in the osteoclast of NF1 patients significantly increased.Conclusion

The mobile ablity，adhesion and bone resorption ability in osteoclast precursor cells of NF1 patients were enhanced，Akt，Erk and Rac1-GTPase activation were enhanced in the osteoclast of NF1 patients under M-CSF stimulation.

KEYWORDS：neurofibroma；osteoclasts；absorption

神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF1）是涉及神经、血液、骨骼等多个器官的疾病，常于儿童期和青春期发病。临床统计表明，约50%的NF1患者会出现骨骼的疾患［1-2］。最近美国和欧洲有4个研究室报道了NF1患者出现明显骨量减少和骨质疏松［3-4］。在NF1患者中，常见的骨病是脊柱侧弯，发生率为10%～70%，脊柱侧弯是脊柱的不正常的弯曲，其中包括脊柱后凸畸形、侧凸畸形和脊柱的扭转，这会引起肺活动受限、疼痛等严重并发症。有研究发现，单一Nf1基因缺失（Nf1+/-）小鼠会出现成骨细胞的分化降低，这种成骨细胞的分化降低与Ras的功能活跃直接相关［5］，虽然单一Nf1基因缺失所致成骨细胞功能改变不足以造成体内骨的异常［6］，但破骨细胞和成骨细胞同时受损的小鼠会出现明显骨量减少［7］，这与NF1患者骨密度显著降低的临床表现相符。NF1患者与Nf1+/-小鼠的破骨细胞都具有明显的Ras活性增加的特性，这种Ras活性增加会导致破骨细胞功能的变化，以上研究表明Nf1基因缺失后破骨细胞功能异常在NF1骨异常中起着重要的作用。那么，NF1患者与正常人比较，外周血来源的破骨细胞的游走、形成，骨表面附着和骨吸收功能有哪些不同，本实验对这些问题进行探讨。

1 材料与方法

1.1 标本采集：根据WHO的NF1诊断标准，收集32例NF1患者外周血（每个患者10mL），服用类固醇药物者、患有厌食症者、孕妇和哺乳期妇女不在收集之列。与此同时，收集32例同地区相同性别及年龄正常人的等量血液标本作为对照。

1.2 实验试剂：培养液，α-MEM美国Sigma公司；梯度离心液，美国Sigma公司；Rankl，美国PeproTech公司；巨噬细胞集落刺激因子（macrophase colony-stimulating factor，M-CSF），美国PeproTech公司；酒石酸盐抗性酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP）染色试剂盒，美国SBA Sciences公司；鲸鱼牙骨片，英国IDS公司。

1.3 实验方法

1.3.1 外周血单个核细胞的分离：将外周血放入淋巴细胞分离液中，以2 500r/min进行梯度离心15min，采取break off方式停止离心，取中层的单个核细胞，以α-MEM液洗涤2次后进行细胞计数。

1.3.2 破骨细胞形成实验：取密度为1×105/mL的单个核细胞置入96孔板中培养，每孔100μL，培养液是含有10%胎牛血清（美国Biomeda公司），青霉素100U/mL、链霉素100mg/L的α-MEM液，培养的同时加入人重组核因子κB受体活化因子配体（receptor activator for nuclear factor-κB ligand，RANKL）（50μg/L）（PeproTech，USA）和人重组M-CSF（30μg/L）（PeproTech，USA），在37℃，5% CO2培养箱中培养7d，3d更换培养液1次［3］。细胞培养7d后，去除培养液并用10%福尔马林PBS固定附着的细胞20min，用乙醇-丙酮（50∶50）把细胞打孔后进行TRAP染色，应用专用染色试剂盒（美国SBA Sciences公司），按说明书操作。使用Nikon TE 2000-S显微镜进行观察，并用Qcapture软件拍照。着色为棕红色的多核（核≥3个）细胞为阳性被计数为成熟的破骨细胞。

1.3.3 破骨细胞移动功能实验：采用24孔transwell小室实验来检测破骨细胞移动的功能。玻璃体结合蛋白vitrinectin溶液50μL处理8μm transwell上层小室底面，放入37℃温箱中孵育3h。在分离出的低密度单个核细胞中加入M-CSF（30μg/L）和RANKL（50μg/L）于6孔板中继续培养4d（第3天换液1次），此时破骨细胞的前体细胞会附着于培养皿底部，使用PBS轻柔清洗2遍以去除悬浮细胞，然后加入0.05%胰蛋白酶和0.2%EDTA液消化，10min后收集细胞，得到破骨细胞的前驱细胞，并进行细胞计数。将100μL含2×104个细胞的α-MEM培养液放在经vitrinectin处理过的transwell上层小室中，在transwell小室下方加入含有0.1%胎牛血清和30μg/L M-CSF的α-MEM培养液600μL，在5%CO237℃培养箱中培养15h，然后取出transwell上层小室，用棉签轻轻擦除小室内细胞，TRAP染色测定移动到transwell上层小室底部的TRAP染色阳性细胞。通过图像分析系统来记数每个视野中的TRAP阳性细胞数，从而可以分析出细胞的游走能力。使用Nikon TE 2000-S显微镜拍照并计数迁移至小室外的细胞数。

1.3.4 破骨细胞增殖实验：将胸腺嘧啶核苷与破骨细胞前驱细胞共同培养，检测破骨细胞前驱细胞的增殖功能。简言之，将低密度细胞清洗后加入到0.2%牛血清白蛋白（bovine serum albumin，BSA）α-MEM培养液中饥饿6～7h，然后将5×104细胞铺在96孔板上，同时每孔加入含有10%BSA和30μg/L M-CSF的200μLα-MEM培养液，细胞培养24h后加入1.0μLCi［3H］的胸腺嘧啶核苷，继续培养6～8h，用96孔细胞自动收集器（美国Brandel公司）收集细胞，同时计数每分钟胸腺嘧啶核苷的数量。

1.3.5 破骨细胞骨吸收功能实验：取密度为1× 105/mL的低密度单个核细胞置入96孔板中培养，每孔100μL，培养液是含有10%胎牛血清（美国Biomeda公司），青霉素100U/mL、链霉素100μg/mL的α-MEM液，培养的同时加入人重组RANKL（50ng/mL）（PeproTech，USA）和人重组M-CSF（30μg/L）（PeproTech，USA），在37℃，5%CO2培养箱中培养7d，3d更换培养液1次［3］。5d后将破骨细胞前体消化，计数后用含10%胎牛血清的α-MEM培养液稀释成单细胞悬液，把鲸鱼牙骨片（英国IDS公司）放入96孔板中灭菌水预湿1h，然后将破骨细胞前体细胞2×104/孔接种到骨片上，在培养液中加入M-CSF 30μg/L和RANKL 40μg/L继续培养2d。2d后PBS冲洗，然后在1mol/L尿素液中放置一夜。用1%含有氨基甲苯兰染色，应用倒置显微镜计数每个低倍视野下的骨吸收区域数量或骨陷窝数，每个骨陷窝的面积使用Q-Capture专业软件处理图像并以长×宽得到面积，将骨片表面细胞冲洗干净后用1%甲苯胺蓝，0.5%四硼酸钠染色液染色，使用Nikon TE 2000-S显微镜拍照并用Metamorph offline软件计算骨吸收面积占骨片面积的百分比。

1.3.6 Actin环形成实验：将培养5d的破骨细胞前体细胞消化，细胞计数后用含10%胎牛血清的α-MEM培养液稀释制成单细胞悬液，铺到载玻片上，在加入30μg/L M-CSF和40μg/L RANKL条件下继续培养2d，然后用PBS清洗，3%戊二醛固定20min，用50mmol/L NH4Cl抑制10min后用含有0.01%皂素、2%BSA的PBS冲洗5min以去除非特异性显影。应用结合FITC的鬼笔环肽在室温下与打孔后的细胞共同培养1h，用缓冲液洗涤细胞3次后用DAPI染细胞核。然后用80%甘油PBS封片，用Confocal激光扫描显微镜分析免疫荧光图像。蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）、细胞外信号调节激酶（extracellular signal-regulated kinas，Erk）和Rac1的活化用Western-Blot方法检测。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 NF1患者外周血单个核细胞来源的破骨细胞形成显著增加：实验结果显示，与正常对照组相比，NF1患者多核破骨细胞显著增加，差异有统计学意义（P＜0.01），见图1。

2.2 NF1患者外周血来源破骨细胞骨吸收增强：实验结果显示，与正常对照组相比，NF1患者外周血来源的破骨细胞骨陷窝的面积增加了4.33倍，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2。

2.3 NF1患者破骨细胞前驱细胞移动和附着功能增强：实验结果显示，NF1患者破骨细胞移动至上层小室底面外侧的数量为正常对照组的（5.3±3.0）倍，差异有统计学意义（P＜0.05）；附着的TRAP阳性细胞较正常对照组数显著增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见图3。

2.4 NF1患者破骨细胞骨吸收能力增强与Actin环形成增强紧密相关：实验结果显示，NF1患者外周血单个核细胞来源的破骨细胞与正常对照组相比，带状Actin环显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见图4。

2.5 NF1破骨细胞Akt、Erk和Rac1活化增高：与正常对照相比，NF1患者破骨细胞Akt和Erk活化水平显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），这个结果与NF1患者破骨细胞增殖、移动与骨吸收等功能相吻合。此外，与正常对照相比，NF1患者Rac1活性增高，差异有统计学意义（P＜0.05），这与NF1破骨细胞Actin环的形成增加相一致。

3 讨 论

NF1，又称为von Recklinghansen病，是一种常见的遗传性疾病，发生率为1∶3 000～4 000［8-10］。Nf1基因位于17q11.2，是常染色体突变疾病［11］。NF1的诊断依赖典型的症状，包括咖啡斑、腋窝雀斑、神经纤维瘤、Lisch结节和骨损害［12］。虽然咖啡斑、雀斑和表皮神经纤维瘤发生率很高，NF1患者还表现有其他系统异常，包括皮肤、眼、骨骼、心血管、内分泌系统和中枢神经系统。所有这些损害表现为不同症状，有些可以延迟发病，有些特定年龄发病。虽然进行了大量研究试图找到Nf1基因型与表现型的相互关系，但是至今尚未发现这样的关联［13］。

Nf1基因编码的蛋白为神经纤维瘤蛋白，它在许多细胞和组织中广泛表达［14］。神经纤维瘤蛋白是一个GTPase激活蛋白，逆向调节细胞内信号分子p21Ras的活性。神经纤维瘤蛋白的Ras-GAP功能与多种临床症状相关［15］。Nf1基因的单倍体缺失或者全部缺失导致和计量相关的Ras活性增强，相应的增强各种信号途径，其中包括促分裂素原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）途径和磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）途径。这些信号传导途径可以影响细胞的增殖和分化。

长期以来骨发育障碍和严重骨缺陷如脊柱侧弯和胫骨先天性假关节被认为与NF1相关，导致骨异常的分子机制仍然是现在的研究焦点。此外，NF1患者即便没有典型的骨异常表现也大多存在骨质疏松。NF1与骨发生有关，Nf1基因被证明在肢体正常发育中起重要作用。当Nf1flox/flox小鼠与Prx1-Cre小鼠杂交，产生在肢体发育中所有间充质细胞均缺乏Nf1基因表达的Nf1limb-/-小鼠［16］。Nf1limb-/-小鼠会出现无功能和畸形的肢体，包括关节软骨和骨的异常，这种小鼠的表型与人的先天性胫骨假关节相类似，但Nf1limb-/-小鼠的表型比人的先天性胫骨假关节要严重，而且出现的时间要早。

减少骨合成，增加骨分解将出现骨量的进行性减少，导致骨损害。最近有关成人和儿童的临床研究显示30%NF1患者存在骨量减少和骨质疏松，即使在那些没有出现骨症状的NF1患者［17-18］。为了提高NF1患者手术效果，有学者［19］提倡局部应用骨合成代谢因子如骨形成蛋白，最近的研究［20-21］表明联合使用骨形成蛋白2和骨形成蛋白7、Williams髓内钉或者Ilizarov外固定架及植骨可以提高先天性胫骨假关节的治愈率。我们推测，联合应用骨形成蛋白疗法与抗骨吸收疗法如应用二膦酸盐能够最大程度保留骨形成蛋白诱导的骨形成，提高整体疗效。联合治疗时骨形成蛋白作为骨合成代谢的刺激物，二膦酸盐化合物作为抗分解代谢因子，在动物模型实验中证实二者有协同作用。研究发现与正常小鼠相比，Nf1+/-成骨细胞对骨形成蛋白2的反应减低，在体内试验中同样发现Nf1+/-中骨形成蛋白诱导的形成减少，但通过加入二膦酸盐化合物可以使大多数诱导成骨保留［22-24］。

成骨细胞和破骨细胞在调节骨量上起着非常重要的作用。破骨细胞与其他细胞相比数量少，体积大，含有丰富蛋白水解酶并且可以紧贴骨基质生长。破骨细胞来源于造血干细胞，在特定的条件下从骨髓中游离出来，在M-CSF的作用下增殖，形成巨噬细胞或者单核细胞，继续在M-CSF和RANKL作用下分化为单核破骨细胞前驱细胞，多个单核破骨细胞前驱细胞融合在一起形成多核破骨细胞，移动并且附着于骨表面，形成具有骨吸收活性的破骨细胞。破骨细胞可以在破骨细胞和骨表面之间形成Actin环，在破骨细胞和骨表面之间形成密闭小室，细胞极化，在细胞膜附着面形成褶皱边，分泌盐酸溶解骨矿物质，分泌组织水解酶降解骨基质，在细胞下面骨表面形成特征性骨吸收陷窝。TRAP是破骨细胞的标志性酶，细胞分化为单核破骨细胞前驱细胞之后，TRAP染色呈阳性。Rho-GTPase被认为控制Actin环和黏附结构，RhoA介导压力纤维和局部黏附，而活化的Rac1促使板状伪足和局部复合体的形成。虽然很多种类细胞在生长因子、肿瘤和化学药物诱导能够产生伪足，但它们更多的是出现在骨髓来源细胞系中。破骨细胞有独特的伪足结构，破骨细胞种植在玻璃片上之后，首先出现成群的栅栏样伪足，然后这些栅栏样伪足装配成小的环状伪足，最后融合成带状伪足。随破骨细胞生存的时间延长，破骨细胞带状伪足数量增加，这说明了伪足形态变化是细胞成熟的结果。当破骨细胞铺到骨片上培养时，破骨细胞可以极化变为一个大的Actin环，称作封闭区。封闭区可以把破骨细胞牢牢固定在骨面上。

本研究结果显示，NF1患者外周血中破骨细胞数量明显增加，形成数量更多的多核TRAP阳性破骨细胞，同时破骨细胞前驱细胞功能增强（包括移动功能、附着功能以及骨吸收功能）；PI3K和MAPK活性增强，NF1患者破骨细胞中Rac1-GTPase增加。本研究为靶向性干预Ras/PI3K/Rac或Ras/MAPK途径治疗NF1骨损害提供了理论基础，并且显示NF1患者骨密度减少与破骨细胞功能增强相关。（本文图见封二）

【参考文献】

［1］ PASMANT E，VIDAUD M，VIDAUD D，et al.Neurofibromatosis type 1：from genotype to phenotype［J］.JMed Genet，2012，49（8）：483-489.

［2］ GUTMANN DH，PARADA LF，SILVA AJ，et al. Neurofibromatosis type 1：modeling CNS dysfunction［J］.JNeurosci，2012，32（41）：14087-14093.

［3］ KUORILEHTO T，PÖYHÖNEN M，BLOIGU R，et al.Decreased bone mineral density and content in neurofibromatosis type 1：lowest local values are located in the load-carrying parts of the body［J］.Osteoporos Int，2005，16（8）：928-936.

［4］ SEITZ SC，SCHNABEL B，BUSSE HU，et al.High bone turnover and accumulation of osteoid in patients with neurofibromatosis 1［J］.Osteoporos Int，2010，21（1）：119-127.

［5］ WU XH，SELINA A，ESTWICK，et al.Neurofibromin plays a critical role in modulating osteoblast differentiation of mesenchymal stem/progenitor cells［J］.Hum Mol Genet，2006，15（19）：2837-2845.

［6］ LONG FX.Building strong bones：molecular regulation of the osteoblast lineage［J］.Nat Rev Mol Cell Biol，2012，13（1）：27-38.

［7］ STANSFIELD BK，BESSLER WK，MALIR，et al.Heterozygous inactivation of the Nf1 gene in myeloid cells enhances neointima formation via a rosuvastatin-sensitive cellular pathway［J］.Hum Mol Genet，2012，29（11）：12-20.

［8］ GRIFFITHS S，THOMPSON P，FRAYLING I，et al.Molecular diagnosis of neurofibromatosis type1：2 years experience［J］.Fam Cancer，2007，6（1）：21-34.

［9］ BENGESSER K，COOPER DN，STEINMANN K，et al.A novel third type of recurrent NF1 microdeletion mediated by nonallelic homologous recombination between LRRC37B-containing lowcopy repeats in 17q11.2［J］.Hum Mutat，2010，31（6）：742-751.

［10］ VISKOCHIL D.Genetics of neurofibromatosis1 and the NF1 gene［J］.JChild Neurol，2002，17（8）：562-570.

［11］ TSAIPI，WANGM，KAO HH，etal.Neurofibrominmediates FAK signaling in confining synapse growth at Drosophila neuromuscular junctions［J］.JNeurosci，2012，32（47）：16971-16981.

［12］ YOUNG H，HYMAN S，NORTH K.Neurofibromatosis 1：clinical review and exceptions to the rules［J］.JChild Neurol，2002，17（8）：613-621.

［13］ RADTKE HB，SEBOLD CD，ALLISON C，etal.Neurofibromatosis type 1 in genetic counseling practice：recommendations of the national society of genetic counselors［J］.JGenet Counsel，2007，16（4）：387-407.

［14］ HAN D，SPENGLER BA，ROSSRA，et al.Increased wild-type NRas activation by neurofibromin down-regulation increases human neuroblastoma stem cellmalignancy［J］.Genes Cancer，2011，2（11）：1034-1043.

［15］ CHOIG，HUANG B，PINARBASIE，et al.Genetically mediated NF1 loss in mice promotes diverse radiation-induced tumors modeling second malignant neoplasms［J］.Cancer Res，2012，72（24）：6425-6434.

［16］ KOLANCZYK M，KOSSLER N，KÜHNISCH J，et al.Multiple roles for neurofibromin in skeletal development and growth［J］. Hum Mol Genet，2007，16（8）：874-886.

［17］ KUORILEHTO T，POYHONEN M，BLOIGU R，et al.Decreased bonemineral density and content in neurofibromatosis type 1：lowest local values are located in the load-carrying parts of the body［J］.Osteoporos Int，2005，16（8）：928-936.

［18］ LAMMERT M，KAPPLER M，MAUTNER VF，et al.Decreased bonemineral density in patients with neurofibromatosis 1［J］. Osteoporos Int，2005，16（9）：1161-1166.

［19］ EVEN J，ESKANDER M，KANG J.Bonemorphogentic protein in spine surgery：current and future uses［J］.J Am Acad Orthop Surg，2012，9（20）：547-552.

［20］ CARRAGEE EJ，HURWITZ EL，WEINER BK.A critical review of recombinant human bone morphogentic protein-2 trials in spinal surgery：emerging safety concerns and lessons learned［J］. Spine J，2011，11（6）：471-491.

［21］ NEMATOLLAHI L，KHALAJ V，BABAZADEH SM，et al. Periplasmic expression of a novel human bone morphogenetic protein-7 mutant in escherichia coli［J］.Avicenna J Med Biotechnol，2012，4（4）：178-185.

［22］ LITTLE DG，MCDONALD M，BRANSFORD R，et al. Manipulation of the anabolic and catabolic responses with OP-1 and zoledronic acid in a rat critical defect model［J］.J Bone Miner Res，2005，20（11）：2044-2052.

［23］ CHENWJ，JINGUSHI S，HIRATA G，et al.Intramuscular bone induction by the simultaneous administration of recombinant human bone morphogenetic protein 2 and bisphosphonate for autobone graft［J］.Tissue Eng，2004，10（11）：1652-1661.

［24］ JEPPSSON C，ASTRAND J，TAGIL M，et al.combination of bisphosphonate and BMP additives in impacted bone allografts［J］.Acta Orthop Scand，2003，74（4）：483-489.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

不同颈髓MRI T2/T1信号比值范围对颈椎后纵韧带骨化症术式选择的意义

申沧海1，张 鹏1，申 勇1*，丁文元1，张英泽2，曹俊明1

（1.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北石家庄050051；2.河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，河北石家庄050051）

【摘要】

目的探讨颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）不同MRI T2/T1信号比值范围对手术方式选择的意义。方法2004年3月—2010年5月OPLL患者85例，分别接受颈椎前路（44例）或后路（41例）术式治疗。所有患者术前均行高分辨率1.5 TMRI并计算T2/T1信号比值，比值数据按大小平均分为低、中、高T2/T1信号比值组。重点分析各组内前路和后路术式手术前、后日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分及改善率。结果所有85例患者获得1～5年随访。中位随访17.5个月。低、中、高T2/T1信号比值组在年龄、病程、术前、术后JOA评分及改善率等指标间差异均有统计学意义（P＜0.01）。在低信号比值组，前路和后路术式间比较术后JOA评分及改善率差异无统计学意义（P＞0.05）。在中、高信号比值组，前路术式术后JOA评分及改善率均高于后路术式，2种术式间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在中、高MRIT2/T1信号比值范围下，前路术式对颈椎OPLL患者的脊髓神经功能的改善优于后路术式。

【关键词】颈椎；骨化，后纵韧带；磁共振成像 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.008

【中图分类号】R686.5【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1015-05

ABSTRACT：ObjectiveTo assess the classification of quantifying MRIT2/T1weighted imagining signal intensity rati（o MRIT2/T1SI ratio）on the choice of the surgical approach for cervical ossification of posterior longitudinal ligamen（t OPLL）.MethodsFrom March 2004 to May 2010，85 OPLL patients treated with anterior or posterior approaches for OPLLwere enrolled retrospectively in this study.Magnetic resonance imaging 1.5T was performed in all patients before surgery.Patients were divided into three groups according to T2/T1SI rati（o low，intermediate，and high T2/T1ratio groups）.Pre-and postoperative Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and recovery rate between anterior and posterior approacheswere compared in different T2/T1ratio groups.ResultsAll OPLL patients were followed up for 1-5 years，with the median of 17.5 months.The three T2/T1ratio groups in the age showed significant differences，disease duration，pre-and postoperative JOA score and recovery rate（P＜0.01）. In low T2/T1ratio group，there was no significant difference regarding pre-and postoperative JOA score

and recovery rate between anterior and posterior approache（s P＞0.05）.In intermediate and high T2/T1ratio groups，postoperative JOA score and recovery rate of posterior approach were significantly lower than those of anterior approach（P＜0.05）.ConclusionThe anterior approach is more effective than posterior approach for treating cervical OPLL characterized by intramedullary intermediate and high T2/T1SI ratio.

KEYWORDS：cervical vertebrae；ossification of posterior longitudinal ligament；magnetic resonance imaging

颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是以颈椎后纵韧带异位骨化并压迫脊髓而引起临床症状为特点的一种疾病，其非手术治疗效果有限，患者往往需要手术治疗。但手术治疗难度大、风险高、疗效不确定、并发症多，是脊柱外科的难点。手术方式可分为前路手术和后路手术。临床上术式选择缺乏客观标准，尚存在争议［1-5］。影响术式选择的因素很多，如年龄、OPLL类型、OPLL累及范围、椎管矢状径、颈椎活动度、创伤史等。本研究通过量化OPLL患者颈髓T2/ T1信号比值，比较不同T2/T1信号比值范围下前、后路术式的临床疗效，并探讨其对术式选择的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2004年3月—2010年5月我院接受颈椎手术治疗患者OPLL 126例，其中85例获得1～5随访，平均17.5个月，男性58例，女性27例，年龄41～76岁，平均55.3岁。所有患者术前均行颈椎MRI、X线平片及CT检查。均排除神经系统肿瘤、脱髓鞘疾病、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓亚急性联合变性等脑部及脊髓本身疾患及颈髓损伤。术前记录患者年龄、病程等临床指标。

1.2 临床疗效评估：患者手术前、后神经功能评价采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分系统，并计算术后神经功能改善率。

改善率=（术后评分-术前评分）/（17分-术前评分）×100%。

1.3 影像学评估：①X线侧位片上测量颈椎管矢状径（C3～6椎体水平矢状径平均值）；②CT横断面测量椎管前后径及骨化物厚度，计算椎管狭窄率=骨化物厚度/椎管前后径×100%。③术前所有患者均行高分辨率1.5T MRI（SIEMENS MAGNETOM Symphony）。颈髓矢状面成像T1加权像（T1-weighted imaging，T1WI）采用自旋回波序列，T2加权像（T2-weighted imaging，T2WI）采用快速自旋回波序列。扫描使用表面线圈，层厚4mm，采集矩阵512× 256。序列参数，T1WI重复时间（time of repetition，TR）612ms，回波时间（echo time，TE）13ms；T2WI TR 2 400ms，TE 114ms。于矢状面T2WI脊髓受压信号增高最明显部位测量信号强度值，取兴趣区面积为0.05cm2；同时于矢状面T1WI测量与T2WI高信号区域处于相同节段相同区域的脊髓信号强度值，取兴趣区面积为0.05cm2，操作均于MRI工作台进行。T2WI信号强度值与T1WI信号强度值的比值作为研究的T2/T1信号比值。如T2WI脊髓信号无明显改变，则取脊髓受压最严重部位0.05cm2为兴趣区测量信号强度值，并计算T2/T1比值。将T2/T1信号比值数据由小到大的差值平均分为3组。T2/ T1信号比值范围为0.85～2.86。0.85≤比值≤1.52者为低T2/T1比值组（A组），共29例；1.52＜比值≤2.19者为中T2/T1比值组（B组），共32例；2.19＜比值≤2.86者为高T2/T1比值组（C组），共24例。

1.4 手术方式：①前路术式采用颈椎前路减压植骨融合术，前路椎体次全切除，要有足够的减压宽度，同时减压节段需超出骨化灶上下缘。并安全切除OPLL骨化灶。若术中发现骨化灶与硬脊膜广泛粘连、硬脊膜骨化，不可强行切除骨化灶，行骨化物的“漂浮法”处理。取自体三面皮质髂骨块植骨或钛网加碎骨，长度大于骨槽长度2～3mm，前方加钛板固定。②后路术式均采用颈椎后路单开门椎管成形术，分离头夹肌间隙直接暴露至棘上，再于棘突两边骨膜下剥离显露椎板，根据OPLL骨化灶范围分离其上、下位椎间隙，注意保留C2伸肌止点。使用高速磨钻首先于开门侧磨透全层椎板，然后于门轴侧打磨椎板深至内层骨皮质，进而沿门轴将椎板完整掀起，开门角度为45～60°，扩大椎管。使用10号丝线固定在门轴侧的小关节囊和椎旁肌上。

1.5 统计学方法：应用SPSS12.0统计软件包进行数据分析。计量资料以±s表示，分别采用t检验、F检验及q检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有85例OPLL患者中44例患者行前路手术，41例患者行后路手术。2种术式间比较年龄、病程、椎管矢状径、椎管狭窄率、骨化物分型差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 前路与后路术式患者人口统计学、放射学资料比较Table 1 Com parison of demographics and radiographic outcomes between anterior and posterior approaches (±s）

表1 前路与后路术式患者人口统计学、放射学资料比较Table 1 Com parison of demographics and radiographic outcomes between anterior and posterior approaches (±s）

Groups n Age（years）Duration of symptom（months）Spinal canal diameter（mm）Occupying rate of OPLL（n，%）Type of OPLL（n，%）Segmental Continous Mixed Anterior approach 44 53.10±7.21 20.39±4.52 14.60±1.52 40.61±8.85 7（15.9）13（29.6）24（54.5）Posterior approach 41 54.08±6.31 19.47±4.15 14.12±1.91 43.43±9.12 4（9.8）9（21.9）28（68.3）t orχ20.658 0.970 1.291 1.257 1.749 P 0.512 0.335 0.200 0.214 0.417

所有85例OPLL患者在不同T2/T1比值范围之间的比较显示，年龄、病程、术前JOA评分、术后JOA评分及改善率差异均有统计学意义（P＜0.01）。进一步行q检验显示，各观察指标两两之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 低、中、高T2/T1信号比值组患者临床指标比较Table 2 Com parison of clinical features of patients among low，intermediate and high T2/T1ratio groups (±s）

表2 低、中、高T2/T1信号比值组患者临床指标比较Table 2 Com parison of clinical features of patients among low，intermediate and high T2/T1ratio groups (±s）

Groups n Age（years）Duration of symptom（months）JOA score Preoperative Postoperative Recovery rate（%）A 29 46.16±6.53 15.29±5.11 9.94±1.20 14.82±1.24 71.16±18.74 B 32 53.53±7.17 20.48±3.78 8.56±1.62 12.96±1.66 53.37±16.98 C 24 60.46±8.01 26.45±4.55 7.12±1.22 10.35±1.73 33.12±13.14 F 21.820 23.691 17.537 22.614 34.784 P ＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

低T2/T1信号比值组，前路术式（15例）术前JOA评分为（10.11±1.16）分，末次随访时为（15.12±1.27）分，改善率为（71.74±16.63）%。后路术式（14例）术前JOA评分为（9.75±1.35）分，末次随访时为（14.50±1.11）分，改善率为（70.25±19.38）%。2种术式间比较术前JOA评分（t=0.583，P=0.569）、术后JOA评分（t=0.976，P=0.303）、改善率（t=0.171，P=0.867）差异均无统计学意义。表明在低T2/T1信号比值范围，2种手术方法均可获得满意疗效，虽然后路术式改善率略低于前路术式，但差异无统计学意义。

中T2/T1信号比值组，前路术式（16例）术前JOA评分为（8.67±1.31）分，末次随访时为（13.75±1.86）分，改善率为（60.71±18.88）%。后路术式（16例）术前JOA评分为（8.38±1.85）分，末次随访时为（12.08±1.38）分，改善率为（43.40±13.18）%。2种术式间比较术前JOA评分差异无统计学意义（t=0.437，P=0.666），而术后JOA评分（t=2.563，P=0.017）、改善率（t=2.676，P=0.013）差异有统计学意义。中T2/T1信号比值范围内，前路术式疗效优于后路术式。

高T2/T1信号比值组，前路术式（13例）术前JOA评分为（7.11±1.05）分，末次随访时为（11.22±1.20）分，改善率为（40.81±15.29）%。后路术式（11例）术前JOA评分为（7.13±1.46）分，末次随访时为（9.38±1.77）分，改善率为（24.31±12.76）%。2种术式间比较术前JOA评分差异无统计学意义（t=0.023，P=0.982），而术后JOA评分（t=2.546，P=0.022）、改善率（t=2.396，P=0.030）差异有统计学意义。高T2/T1信号比值范围内，前路术式疗效优于后路术式。

3 讨 论

颈椎OPLL患者T1WI出现低信号提示预后欠佳，对这一观点目前已达成共识［6-7］，但T2WI高信号与手术预后的关系尚存在争议［8-11］。有学者［6，12］按照T2WI高信号、T1WI低信号的有无将患者分为3组，无T2WI高信号/无T1WI低信号组、T2WI高信号/无T1WI低信号组、T2WI高信号/ T1WI低信号组。术后随访发现T2WI高信号/T1WI低信号组患者手术预后最差，同时发现T2WI高信号可能代表多种脊髓压迫性病变，并认为T2WI高信号的患者其预后也是多种的，单独研究T2WI高信号的临床意义不大。为避免人为划分信号等级造成偏倚，本研究中我们采用T2/T1信号比值进行客观量化分级。不同患者T2WI高信号值不同，而相同节段相同区域的T1WI信号值也不同。如果单以T2WI或T1WI信号值作为研究指标不能反映患者个体差异，所以将T2/T1信号比值作为指标进行分析更为客观。T2/T1信号比值与神经功能改善率应呈负相关，T2WI信号值越高、T1WI信号值越低，则T2/T1比值就越大，该患者的预后就应越差。本研究中低、中、高T2/T1比值组间比较年龄、病程、手术前、后JOA评分及改善率差异均有统计学意义。T2/T1信号比值与术后JOA评分及改善率呈负相关，说明高信号比值预示预后不良，并且随着T2/T1信号比值的增大手术效果也较差。

OPLL患者手术入路的选择尚存在较大的争议［1-5］。由于颈椎OPLL的骨化灶位于椎管前壁，理想的手术方法应是颈前路减压，切除骨化灶，以直接解除对脊髓、血管和神经根的压迫［13-14］。然而，前路术式切除严重、范围广泛的骨化灶，手术风险大，多椎体次全切后颈椎曲度和稳定性重建也相当困难，可能造成术后颈椎序列异常；与硬膜粘连严重的骨化灶，前路手术不仅复杂而且有脊髓骚扰或损伤可能，只能采用“骨化灶漂浮法”［15-16］。为避免前路减压有可能造成的神经状况的医源性恶化，后路减压成为一种可选择术式。与前路手术相比，后路手术相关并发症发生率低，但难以解除前方压迫的根源，同时术后颈椎后凸畸形、C5神经根麻痹等并发症发生率较高［4-5］。本研究中，在低T2/T1信号比值范围内，2种手术方法均获得满意疗效，我们考虑在这一神经病变阶段，OPLL造成的脊髓神经损伤较轻，恢复能力较强，只要能为脊髓神经后移提供相应的空间距离，后路间接减压能和前路直接减压一样为神经功能的恢复创造有利条件，从而获得满意的临床效果。而在中、高T2/T1信号比值范围，2种术式改善率较低T2/T1信号比值范围有所下降，但前路术式对脊髓神经功能的改善要明显优于后路术式。这也显示在这一阶段，OPLL压迫较重，脊髓神经病变程度较之前加重，恢复能力减低。在这种情况下，只有前路术式直接的、充分的减压才能为神经功能的恢复创造最有力的条件；而后路手术属于间接减压，在这种情况下神经功能的恢复效果较直接减压为差。通过不同T2/T1信号比值范围内前、后路术式比较，笔者认为MRIT2/T1信号比值应是OPLL术式选择的一项重要参考因素。

总之，不同T2/T1信号比值范围前、后路术式的疗效显示出相应差异。中、高T2/T1信号比值范围下，前路术式的临床效果优于后路术式。影响OPLL术式选择的因素很多，如年龄、OPLL类型、OPLL累及范围、椎管矢状径、颈椎活动度、创伤史等。本研究为OPLL的术式选择的研究提供了一个新的分析角度。本研究患者整体随访时间较短，还需要多中心、大样本的前瞻性研究进一步证实。

【参考文献】

［1］ TANIT，USHIDA T，ISHIDA K，et al.Relative safety of anterior microsurgical decompression versus laminoplasty for cervical myelopathy with amassive ossified posterior longitudinal ligament［J］.Spine，2002，27（22）：2491-2498.

［2］ MASAKI Y，YAMAZAKIM，OKAWA A，et al.An analysis of factors causing poor surgical outcome in patients with cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament：anterior decompression with spinal fusion versus laminoplasty［J］.JSpinal Disord Tech，2007，20（1）：7-13.

［3］ SAKAIK，OKAWA A，TAKAHASHIM，etal.Five-year follow-up evaluation of surgical treatment for cervicalmyelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament：a prospective comparative study of anterior decompression and fusion with floatingmethod versus laminoplasty［J］.Spine，2012，37（5）：367-376.

［4］ JAIN SK，SALUNKE PS，VYAS KH，et al.Multisegmental cervical ossification of the posterior longitudinal ligament：anterior vs posterior approach［J］.Neurol India，2005，53（3）：283-285.

［5］ IWASAKIM，OKUDA S，MIYAUCHI A，et al.Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament：Part 2：Advantages of anterior decompression and fusion over laminoplasty［J］.Spine，2007，32（6）：654-660.

［6］ MORIO Y，TESHIMA R，NAGASHIMA H，et al.Correlation between operative outcomes of cervicalmyelopathy and mri of the spinal cord［J］.Spine，2001，26（11）：1238-1245.

［7］ SURI A，CHABBRA RP，MEHTA VS，et al.Effect of intramedullary signal changes on the surgical outcome of patients with cervical spondylotic myelopathy［J］.Spine J，2003，3（1）：33-45.

［8］ 申勇，张英泽，王林峰，等.脊髓型颈椎病MRIT2信号比值变化与临床表现及预后的关系［J］.中华医学杂志，2008，88（43）：3072-3076.

［9］ YUKAWA Y，KATO F，YOSHIHARA H，et al.MR T2image classification in cervical compression myelopathy：predictor of surgical outcomes［J］.Spine，2007，32（15）：1675-1678.

［10］ TAKAHASHIM，SAKAMOTO Y，MIYAWAKIM，et al.Increased MR signal intensity secondary to chronic cervical cord compression［J］.Neuroradiology，1987，29（6）：550-556.

［11］ AL-MEFTY O，HARKEY LH，MIDDLETON TH，et al. Myelopathic cervical spondylotic lesions demonstrated by magnetic resonance imaging［J］.J Neurosurg，1988，68（2）：217-222.

［12］ CHATLEY A，KUMAR R，JAIN VK，et al.Effect of spinal cord signal intensity changes on clinical outcome after surgery for cervical spondylotic myelopathy［J］.JNeurosurg Spine，2009，11（5）：562-567.

［13］ EPSTEIN N.Anterior approaches to cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament：review of operative technique and assessment of 65 multilevel circum ferential procedures［J］.Surg Neurol，2001，55（6）：313-324.

［14］ MIZUNO J，NAKAGAWA H.Ossified posterior longitudinal ligament：management strategies and outcomes［J］.Spine J，2006，6（6 Suppl）：282S-288S.

［15］ MATSUOKA T，YAMAURA I，KUROSA Y，et al.Long-term results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament［J］. Spine，2001，26（3）：241-248.

［16］ ONARIK，AKIYAMA N，KONDO S，et al.Long-term follow-up results of anterior interbody fusion applied for cervicalmyelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament［J］. Spine，2001，26（5）：488-493.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

易折断别针张力带钢丝治疗髌骨骨折

刘 阳，王 涛，石 晶，吴文元，武永东，高乐才

（河北省沧州市中西医结合医院骨四科，河北沧州061001）

【摘要】目的探讨易折断别针张力带钢丝治疗髌骨骨折的疗效。方法2009年3月—2011年11月采用易折断别针张力带钢丝治疗髌骨骨折患者52例。手术采用蛛网膜下腔麻醉，患肢使用止血带，采用膝前正中纵切口，复位后以易折断别针结合张力带钢丝“8”形固定髌骨，术后早期功能锻炼。结果患者全部获得随访，随访时间为5～24个月，平均13个月。切口均一期愈合，骨折骨性愈合，平均愈合时间2.6个月（2～3个月），按照Bostman髌骨骨折功能评定标准评定疗效，优48例，良4例。结论易折断别针张力带钢丝治疗髌骨骨折具有操作简便，固定可靠，并发症少，失效率低，易于推广等优点，是治疗髌骨骨折的一种可靠方法。

【关键词】髌骨；骨折；内固定器 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.009

【中图分类号】R683.42【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1020-03

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the effect of easily broken nail in combination with tension band wire in treating patella fracture.MethodsFifty-two cases of patella fractures treated from March 2009 to November 2011 were selected.Spinal anesthesia was applied.Tourniquet was used in aftected limb.To approach the fracture，median anterior knee longitudinal incision was practiced，then the fracture was fixed with easily broken nail in combination with tension band wire.Early rehabilitafive exercise was encouraged after operation.ResultsAll the patients were followed up for 5 to 24 months（mean，13 months）.All the surgical incision healed by first intension.Union was achieved in all patients after an average time of 2.6 months（from 2 to 3 months）.According to the Bostmans evaluation standard of patella fractures，48 cases achieved excellent results and 4 cases achieved good results.Conclusion Treatment of patella fractures with easily broken nail in combination with tension band wire has many advantages such as steady fixation，fewer complications，lower failure rate and easy to generalize as a good method in treating patella fractures.

KEYWORDS： patella；fractures，bone；internal fixators

髌骨是人体最大的籽骨，前方有股四头肌腱覆盖，并向下延伸形成髌韧带止于胫骨结节，两侧为股四头肌腱扩张部，后面与股骨髌面形成髌股关节。髌骨与周围结构共同构成伸膝装置，在膝关节活动中起到重要作用。髌骨骨折是临床最常见骨折之一，发生率为全身骨折的1.05%～2.37%［1-2］。可由直接暴力或间接外伤所致，髌骨骨折造成的最重要影响为伸膝装置的丧失及髌骨关节失配。治疗目的是重建伸膝装置的连续性，恢复关节面平整并达到允许早期活动的可靠固定。髌骨骨折的固定方法较多，我院采用易折断别针张力带钢丝治疗52例髌骨骨折患者，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2009年3月—2011年11月收治的髌骨骨折患者52例，男性38例，女性14例，年龄18～71岁，平均37岁。其中横行骨折33例，粉碎骨折17例，开放骨折2例。开放骨折急症手术，清创后固定。闭合骨折5d内手术。易折断别针（均由江苏省百得医疗器械公司提供）直径2.0mm、2.5mm，长度70mm、90mm。

1.2 手术方法：所有患者均采用蛛网膜下腔麻醉，常规消毒铺巾，患肢驱血上止血带，采用膝前正中纵切口，显露骨折端，清理关节腔积血，复位骨折以巾钳临时固定，自股四头肌腱扩张部裂口触摸髌骨关节面确认复位满意，自髌骨上极用电钻打入易折断别针，针孔处预留长度1.0～2.0cm不要打入，穿入钢丝后锤入别针，自针孔近端处折断别针（配有专用打入折断器械），以钢丝围绕针尖于髌骨前“8”形固定，检查复位及固定可靠度，置入引流管，缝合股四头肌腱扩张部裂口，分层缝合切口。

1.3 术后处理：术后麻醉消失后股四头肌等长收缩练习，第2天持续被动功能练习，2周内屈膝不超过90°，3～4周屈膝达到100～110°。术后24～72h拔除引流管，横形骨折3d后保护下负重，粉碎骨折视固定可靠程度决定屈膝练习时间及程度。

1.4 疗效评定：按照Bostman髌骨骨折功能疗效评定标准［3］评定。

2 结 果

本组病例全部获得随访，随访时间5～24个月，平均13个月。手术平均时间38min（30～60min），切口均一期愈合，52例患者术后5周达临床愈合标准，术后2～3个月骨折骨性愈合（平均2.6个月）。随访中未发生感染、骨折移位、内固定失效等并发症。疗效评定：优48例，良4例。

3 讨 论

髌骨骨折为临床常见损伤，其治疗方法有多种。①改良张力带钢丝固定，操作简单，固定可靠，应用张力带原理骨折端可以加压促进骨折愈合，可早期功能锻炼，该方法在目前应用较为广泛［4］。缺点是有一定的松动率，克氏针可以松动、退出，过度用力钢丝可以断裂，钢丝穿经股四头肌腱有一定切割作用。克氏针尾部可产生刺激症状，大多症状较轻。②钢丝环扎术，因钢丝环扎无法对抗骨折弯曲应力及剪力，术后需用石膏外固定，不能早期功能锻炼。金伟强［5］比较钢丝环扎、张力带钢丝固定、空心钉结合张力带固定、聚髌器固定的疗效，钢丝环扎术的优良率最低。③拉力螺钉固定术，适用于骨质较好的横行骨折，骨折间可起到加压作用，骨折固定牢固，发生内固定物松动、断裂等并发症的风险较低［6］，能够早期功能锻炼，不适用于骨质疏松及粉碎骨折患者。④记忆合金聚髌器固定术，应用较多的是镍钛记忆合金，具有丰富的形状记忆效应与良好的力学性能，有高抗疲劳性，弹性模量与人体骨骼相当，符合固定的张力带原则［7］，应用时需冰水浸泡，复位骨折后置入自然收缩固定髌骨，但费用较高，体积较大，因位于皮下局部有隆起现象，二次手术取出时损伤较大，不易取出，并且冰水本身对软组织有一定的损伤。⑤髌骨适形加压接骨板（分体式髌骨爪型固定器），置入物呈爪形，体积小，设计合理，固定在髌骨的张力侧，在承受功能性复负荷时可将张力转化为轴向压力，可有效促进骨折愈合，手术优良率达97.7%［8］。陈照宇等［9］比较髌骨适形加压接骨板与张力带钢丝治疗髌骨骨折的疗效，认为髌骨适形加压接骨板适用于髌骨各类骨折，其多爪结构能够将骨栓的加压作用分布于各个骨块上，固定牢固，符合骨折的AO治疗原则，并发症较低，缺点是由于部分区域不能和髌骨良好贴服，活动时有不适感。

我院采用易折断别针张力带钢丝治疗髌骨骨折取得了满意疗效，本技术是改良张力带钢丝固定技术的进一步改良，充分保留了张力带钢丝固定的所有优点，能够应用于几乎所有类型髌骨骨折，可以与其他方法联合使用，固定可靠，可早期功能锻炼，其主要优点如下：①操作简单，可以像克氏针一样电钻打入，中部近针孔处较细，易于折断，无须像克氏针一样折弯针尾，简化了操作；②其针尾部有孔供钢丝穿入，与钢丝能够有效结合为同一整体，可以有效避免克氏针退出而导致内固定失效；③钢丝由尾部钉孔穿入，无须穿经股四头肌腱，可以有效避免钢丝切割股四头肌腱；④内置物对周围组织刺激性小，因针尾带孔，无须尾部折弯，因而外露部分很少，且与钢丝结合为同一整体，别针不易松动，故尾部对周围软组织刺激性小，不容易因刺激形成滑囊或导致疼痛；⑤易于取出，骨折愈合后可经小切口取出内固定物，无须扩大显露，减少了手术损伤。

总之，应用易折断别针张力带钢丝治疗髌骨骨折是一种行之有效、操作简单、易于推广、安全性高、并发症少的治疗方法。

【参考文献】

［1］ 张英泽.临床创伤骨科流行病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：524-540.

［2］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2007：1385.

［3］ BOSTMAN O，KIVILUOTO O，NIRHANO J.Comminuted displaced fractures of the patella［J］.Injury，1981，13（3）：196-202.

［4］ LEFAIVRE K，O'BRIEN P，BROEKHUYSE H，et al.Modified tension band technique for patella fracture［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2010，96（5）：579-582.

［5］ 金伟强.髌骨骨折几种治疗方法疗效比较［J］.中医正骨，2011，23（2）：49-50.

［6］ 邢欣，陈伟，张奇，等.经皮微创治疗髌骨横形骨折［J］.河北医科大学学报，2010，31（8）：994-995.

［7］ 沈浩.髌骨骨折应用镍钛记忆合金聚髌器的临床疗效分析［J］.中国临床实用医学，2010，4（5）：167-168.

［8］ 焦玉峰，王海全，赵德军，等.分体式聚髌器治疗髌骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（8）：688-690.

［9］ 陈照宇，张英泽，陈伟，等.髌骨适形加压接骨板与张力带钢丝治疗髌骨骨折的疗效比较［J］.河北医科大学学报，2012，33（3）：270-271.

（本文编辑：赵丽洁）

·病例报告·

右股部巨大高分化脂肪肉瘤1例

刘宇雷，郭中帅，扈文海*

（河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科，河北石家庄050051）

【关键词】脂肪肉瘤；诊断；治疗 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.010

【中图分类号】R730.262.6【文献标志码】C【文章编号】1007-3205（2013）09-1022-02

脂肪肉瘤是间叶来源的恶性肿瘤，是一种较为常见的恶性软组织肉瘤，占恶性软组织肿瘤的10%～35%，发病率仅次于恶性纤维组织细胞瘤，位居第二［1］。但巨大脂肪肉瘤尚属罕见。现将我院收治的1例右股部巨大脂肪肉瘤，报告如下。

患者，男性，52岁，以“右股部软组织肿物”收治入院。患者于3年前无明显诱因出现右股部近端肿胀伴双下肢不适，休息后好转。后肿胀逐渐加重，逐渐向上蔓延至右下腹部。患者自患病以来无腹胀、腹痛。饮食、睡眠、大小便可，体质量无明显减轻。入院查体：一般情况可，周身浅表淋巴结未触及肿大；右股部及右下腹部可见一大小20cm×10cm× 3cm椭圆形隆起，无静脉曲张，皮温不高，有压痛；右下肢肌力Ⅳ级，双下肢感觉及活动无明显异常。双侧足背动脉可触及搏动。右股部CT血管造影示：右下腹至右侧股部近段可见不规则脂肪样密度影，CT值-96～-106Hu，边界较清晰，其内可见分隔样高密度影。邻近软组织及血管受压移位（图1）。MRI示：右股骨上段前方软组织内可见类圆形大小12cm×11cm×8.5cm的短T1长T2异常信号影，边界清楚，信号较均匀，病灶内可见分隔，脂肪抑制序列病变呈低信号影（图2）。初步诊断：右股部脂肪瘤。为明确诊断及缓解患者症状在全麻下行右股骨近端右腹部软组织肿物切除术。取右髂嵴上缘斜向腹股沟中点，沿腹前内侧向下切口约25cm。切开皮缘、皮下组织及筋膜，切开腹股沟韧带。剥离保护股动脉、股静脉、股神经，切开腹壁肌。可见肿物巨大，位于腹直肌与内收肌之间，深达股骨，通过髂腰肌前方达右下腹。将腹膜推开，沿肿物边缘分离，将肿物完整切除。切除肿物为脂肪性，有完整包膜，大小约25cm×20cm×10cm（图3）。探查周围，未见明显浸润征象。冲洗切口，止血，清点器械无误，放置1根引流管，逐层缝合切口。术后切开肿瘤，包膜完整，表面分叶状，切面灰黄、灰红，大部分质软，少部分质硬，有出血。术后病理回报：高分化脂肪肉瘤（图4）。患者术后12d拆线出院。术后随访10个月，患者切口愈合良好，未见有明显复发及转移征象，已恢复自主生活劳动。

讨 论脂肪肉瘤66%～75%发生于四肢［2］，其中又以股深部最为多见。本例患者肿瘤由股深部向上延伸至盆腔，因体积巨大，压迫骨盆以及腹内脏器、血管等。由于骨盆空间较大，骨盆内肿瘤早期多无症状。随着肿瘤的生长，直到出现压迫等不适症状时才被发现，这时肿瘤往往已经长得很大。肿瘤跨越腹股沟韧带，体积较大，紧邻股血管及神经，这就给手术造成了很大的困难。术中必须仔细分离并保护好神经和血管，并避免伤及腹膜，造成腹内脏器的损伤。

脂肪肉瘤一般包膜完整，与周围组织界限较明确，切面一般呈黄色、灰白色，可呈分叶状，较大的可有出血、坏死。镜下所见，主要是见到不同分化阶段的脂肪母细胞及成熟的脂肪细胞等。这些肿瘤性细胞，由于分化阶段不同，细胞形态也不同，根据2002年WHO软组织肿瘤分类将脂肪肉瘤分为5种类型：分化良好型、黏液型、去分化型、多形型和混合型［3］。分化良好型即高分化型，好发于中老年人，最常见的发病部位为肢体深部软组织，如大腿、腹膜后、纵隔和睾丸旁组织，也可见于皮下组织［4］。高分化脂肪肉瘤在形态学上又可以分为4种亚型，脂肪细胞型（脂肪瘤样）、硬化型、炎症型和梭型细胞型［5］。本例镜下可见大量类脂肪空泡样瘤细胞，主要由近乎成熟的脂肪细胞构成，间质中含有纤维黏液样物质成分。有研究［6］表明，脂肪肉瘤中所含脂肪的密度对本病有提示意义。脂肪成分多少与肿瘤的恶性程度呈反比。

巨大的脂肪肉瘤较少见，临床多以完整切除肿瘤及受累脏器和组织，再辅以放、化疗进行治疗。目前临床仍以手术切除肿瘤为主。因高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤在外形及镜观都有相似之处，所以两者应做鉴别。另外，在病理学还应与梭型细胞脂肪瘤相鉴别，后者好发于背、项部，极少发生于四肢及深部组织，肿瘤以良性的梭型细胞为主，且免疫组织化学鲜有表达CD34、S-100，可与高分化脂肪肉瘤相鉴别。再者，脂肪肉瘤有复发及转移的可能，因此完整切除肿瘤显得尤为重要，但较大的肿瘤往往与重要的组织相毗邻，这就为手术增加了难度。

总之，对于脂肪肉瘤最好的诊疗方法为早期发现并尽可能完整切除肿瘤。（本文图见封三）

【参考文献】

［1］ MURPHEY MD，ARCARA LK，FANBURG-SMITH J.From the archives of the AFIP：imaging ofmusculoskeletal liposarcoma with radiologic-pathologic correlation［J］.Radiographics，2005，25（5）：1371-1395.

［2］ KRANSDORF MJ，MURPHY MD.Imaging of soft tissue tumors［M］.Philadelphia：Saunders，2006：128.

［3］ CHRISTOPHER D，UNNI K，MERTENS F.Adipocytic tumors in WHO classification of tumors.Pathology and genetics：tumors of soft tissue and bone［M］.Lyon，France：IARC，2002：19.

［4］ CHOIYY，KIM YJ，JIN SY.Primary liposarcoma of the ascending colon：a rare case of mixed type presenting as hemoperitoneum combined with other type of retroperitoneal liposarcoma［J］.BMC Cancer，2010，10：239.

［5］ 孙屏，张熔熔，万佳艺，等.乙状结肠高分化脂肪肉瘤一例［J］.中华普通外科杂志，2011，26（8）：658.

［6］ 杨学民，周建平，董明.腹膜后巨大脂肪肉瘤1例［J］.中国实用外科杂志，2010，30（2）：159-160.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

高压电烧伤大鼠坐骨神经微循环灌流量变化及己酮可可碱的干预作用

王车江，张庆富*，吴泳泽，冯建科，白永强，邵洪波

（河北医科大学第一医院烧伤整形科，河北石家庄050031）

【摘要】目的观察高压电对大鼠坐骨神经微循环灌流量（sciatic nerve microcirculation hemoperfusion，SNMH）的影响并探讨己酮可可碱（pentoxifylline，PTX）的干预作用。方法将105只大鼠按完全随机设计方法分为对照组、电伤组和治疗组，每组35只，每时相7只。电伤组和治疗组大鼠用调压器和实验变压器制成高压电烧伤（电压1 000V）模型，对照组大鼠接相同装置但不通电，致假伤。用激光多普勒微循环图像仪检测3组大鼠伤前，伤后即刻、4h、8h、24h，5个时相的SNMH。检测部位为双后腿坐骨神经（坐骨切迹下1.5cm段）。结果伤前比较，3组SNMH差异无统计学意义（P＞0.05）。伤后即刻，电伤组及治疗组双后腿坐骨神经SNMH差异无统计学意义（P＞0.05），均低于对照组SNMH（P＜0.05）。电伤组和治疗组伤后各时相点两后肢SNMH均低于对照组，治疗组伤后各时相点两后肢SNMH高于电伤组（P＜0.05）。电伤组左、右后腿SNMH伤后各时相比较，左后腿SNMH数值均低于右后腿SNMH（P＜0.05）。结论高压电烧伤导致大鼠SNMH下降，PTX可改善电伤后SNMH。

【关键词】烧伤，电；微循环；己酮可可碱 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.011

【中图分类号】R644【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1023-04

ABSTRACT：ObjectiveTo observe the changes of sciatic nerve microcirculation hemoperfusion（SNMH）and the effect of pentoxifylline（PTX）after high-voltage electrical burn（HEB）.MethodsOne hundred and five rats were randomly divided into control group，electrical burn group and PTX treatment group，with 35 rats in each group，7 rats in each time phase.Ratmodel of HEB was reproduced with the TC-30-20KVA type voltage regulator and YDJ-10KVA type transformer.The control group was not given electric shock.The LISCA laser Doppler hemoperfusion image instrumen（t LDPI）was used to observe the changes of SNMH before HEB，at shock immediate，4 hours，8 hours，24 hours after HEB. Double hind legs sciatic nerve（a segment of 1.5cm below sciatic notch）was boserved.ResultsThe SNMH of three groups before HEB were not significantly different（P＞0.05）.At shock immediately，the SNMH of both electrical burn group and PTX treatment group were not significantly differen（t P＞0.05），which were less than that of control group（P＜0.05）.The SNMH of both electrical burn group and PTX treatment group were less than that of control at other time phase after HEB（P＜0.05）.The

SNMH of PTX treatment group wasmore than electrical burn group at other time phase after HEB.The SNMH of left hind legwas less than that of right hind leg in electrical burn group after HEB（P＜0.05）.ConclusionThe SNMH of leg decreased after HEB，PTX improved SNMH.

KEYWORDS：burn，electric；microcirculation；pentoxifylline

高压电烧伤常常引起神经的损伤，造成肢体感觉、运动功能障碍。这种损伤的机制比较复杂，其中微循环障碍在高压电烧伤后的进一步损害过程中起重要作用。因此，研究电烧伤后神经微循环的变化及改善微循环的措施对电烧伤神经损伤的防治有重要意义。微循环的灌流量是微循环的重要监测指标，监测神经的血液灌流量一定程度上反映神经微循环的功能［1］。大鼠的坐骨神经比较粗，易于解剖。本实验复制了大鼠高压电烧伤模型，检测坐骨神经微循环灌流量（sciatic nerve microcirculation hemoperfusion，SNMH）变化，旨在为电烧伤神经损伤提供实验依据，同时探讨己酮可可碱（pentoxifylline， PTX）对高压电烧伤神经微循环的意义。

1 材料与方法

1.1 动物及分组：成年SD大鼠（河北省实验动物中心提供）105只，雌雄各半，体质量在280～350g。随机分为对照组、电伤组和治疗组，每组35只，每组又分为伤前，伤后即刻、4h、8h、24h共5个时相进行观测，每个时相7只。所有大鼠在实验前给予右前肢、双后肢脱毛，先粗剪后细剪。实验时经腹部按3mL/kg剂量注射1%戊巴比妥钠溶液，大鼠麻醉后俯卧位固定于实验操作台上等待复制模型。

1.2 动物模型制备：复制电伤组和治疗组电烧伤动物模型，电击时升压器输出电压为1kV，通电时间为3s，电流强度为（1.48±0.19）A，右前肢为电流入口，左后肢为电流出口。入口和出口面积均为1.5cm×1.5cm，深达骨骼，局部皮肤、皮下组织、肌肉及骨骼坏死。对照组模型复制时除电路不通电流外，其他方法与电伤组一致。在电击断电后即刻，治疗组腹腔注射PTX（0.5mL/100g，50g/L），对照组和电伤组腹腔注射等量生理盐水。按无菌原则暴露两后肢大腿后侧坐骨神经，在坐骨切迹下轻轻游离出1.5cm坐骨神经等待观测。

1.3 主要仪器与试剂：TC-30-20KVA型调压器和YDJ-10KVA型实验变压器（武汉得福电器公司），LISCA激光多普勒微循环图像仪（LDPI，瑞典Perimed公司），己酮可可碱粉剂（石家庄四药有限公司），配制成注射液（50g/L）。

1.4 微循环灌流量检测：用激光多普勒微循环图像仪自动扫描并计算大鼠双后肢坐骨神经0.5cm×1.5cm范围的微循环血液灌流量，测量完毕，按无菌原则给予缝合切开的皮肤。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用重复测量设计资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 左后肢SNMH比较：3组电伤前比较，差异无统计学意义。电伤组与治疗组伤后即刻比较差异无统计学意义，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；伤后其余3个时相，电伤组和治疗组SNMH数值均低于对照组，治疗组SNMH数值高于电伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组电烧伤前后左后肢SNMH比较Table 1 Com parison of left hind leg SNMH before and after HEB in three groups (n=35，±s，V）

表1 3组电烧伤前后左后肢SNMH比较Table 1 Com parison of left hind leg SNMH before and after HEB in three groups (n=35，±s，V）

*P＜0.05 vs control group #P＜0.05 vs electric group by ANOVA testSNMH：sciatic nervemicrocirculation hemoperfusion；HEB：high-voltage electrical burn

Groups SNMH Before HEB Immediate HEB 4h after HEB 8h after HEB 24h after HEB Control 1.64±0.29 1.70±0.26 1.74±0.38 1.65±0.44 1.67±0.37 Electric 1.72±0.36 0.78±0.19*0.95±0.30*0.91±0.25*0.88±0.21*Treantment 1.68±0.33 0.79±0.17*1.27±0.25*#1.29±0.31*#1.08±0.32*#

2.2 右后肢SNMH比较：3组电伤前比较差异无统计学意义。电伤组与治疗组伤后即刻比较差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；伤后其余3个时相，电伤组和治疗组SNMH数值低于对照组，治疗组SNMH数值高于电伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组电烧伤前后右后肢SNMH比较Table 2 Comparison of right hind leg SNMH before and after HEB in three groups (n=35，±s，V）

表2 3组电烧伤前后右后肢SNMH比较Table 2 Comparison of right hind leg SNMH before and after HEB in three groups (n=35，±s，V）

*P＜0.05 vs control group #P＜0.05 vs electric group by ANOVA testSNMH：sciatic nervemicrocirculation hemoperfusion；HEB：high-voltage electrical burn

Groups SNMH Before HEB Immediate HEB 4h after HEB 8h after HEB 24h after HEB Control 1.65±0.26 1.68±0.21 1.71±0.25 1.69±0.27 1.67±0.36 Electric 1.63±0.26 1.02±0.24*1.29±0.33*1.25±0.27*1.23±0.16*Treantment 1.68±0.19 1.11±0.13*1.48±0.19*#1.53±0.32*#1.35±0.26*#

2.3 电烧伤后两后肢SNMH比较：电伤组2个后肢SNMH伤前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。伤后即刻及以后的各个时相比较，右后肢SNMH数值均高于左后肢，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 电烧伤后两后肢SNMH比较Tab le 3 Com parison of both hind leg SNMH before and after HEB in electrical burn group (n=35，±s，V）

表3 电烧伤后两后肢SNMH比较Tab le 3 Com parison of both hind leg SNMH before and after HEB in electrical burn group (n=35，±s，V）

*P＜0.05 vs left hind leg by ANOVA testSNMH：sciatic nervemicrocirculation hemoperfusion；HEB：high-voltage electrical burn

Groups SNMH Before HEB Immediate HEB 4h after HEB 8h after HEB 24h after HEB Left 1.72±0.36 0.78±0.19 0.95±0.30 0.91±0.25 0.88±0.21 Right 1.63±0.26 1.02±0.24*1.29±0.33*1.25±0.27*1.23±0.16*

3 讨 论

目前在生活和工作中因操作不当或意外时常发生电烧伤，有较高的致残率和病死率。高压电烧伤是一种特殊的复合性损伤，包括热效应、刺激效应和化学效应等，机体的病理生理变化比较复杂，局部突出的表现是创面炭化，全身突出的表现为暂时性意识丧失和内脏各脏器的损害以及微循环紊乱。且高压电烧伤的一个重要并发症就是中枢和外周神经系统的损伤［2］，外周神经损伤还可激活中枢神经系统的胶质细胞，对其产生影响［3］。电流对机体的损伤存在着即刻损伤和渐进性损伤，电热效应主要引起组织的即刻损伤，一般不可逆。而渐进性损伤的机制不十分明确，但对组织的损害具有可逆性，对渐进性损伤机制的研究主要集中在电流对微血管损伤所致的微循环障碍上。微循环障碍一般指微血管口径、走形、血管通透性、血液成分、血流速度等发生变化。在具体疾病过程中各指标变化虽然又有不同，但结果还是组织细胞发生缺血、缺氧的改变。微循环灌流量是衡量组织和器官微循环血供状态的一个综合指标，灌流量电压信号的大小与激光束射到组织的深度及该体积内的血管数、血流速度、红细胞数量等有关。机体神经组织对电流的阻力仅仅较血管小，电烧伤发生时，电流对神经组织的损害比较大，本实验旨在进一步探讨电烧伤渐进性损伤的微循环障碍变化［4］。

本研究结果显示，高压电烧伤后SNMH下降，与肝脏、肾脏等内脏器官的血液灌流量有相似的变化趋势［5］。动物受到电击时，电流经皮肤进入体内，通过导电性好的神经、血管传导，作用于交感肾上腺素能缩血管神经纤维，支配血管平滑肌，引起痉挛性收缩，导致血液灌流量下降。左后肢为电流的出口，SNMH下降明显，电流的热效应引起神经微血管栓塞是主要因素，神经组织逐渐因缺氧而水肿，SNMH不会升高。电烧伤后，由于血管内皮损伤至内皮素、血栓素、血小板活化因子等分泌增多，使微血管出现痉挛性变化，加之微静脉内白细胞黏附、红细胞聚集以及血液黏度增加等［6］，这是右后肢坐骨神经微循环灌流量下降的主要原因。表明电烧伤后，远隔神经组织的微循环也发生改变。

PTX为非选择性磷酸二酯酶抑制剂，能改善血液流变性，降低外周血管阻力，增加缺血组织的血液灌流量，还可调节炎性反应及组织纤维化［7］。研究［8］发现，PTX可以降低氧化应激和炎症反应，对辐射性肠炎起到一定作用。常用于脑血管疾病、周围血管疾病，还用于急性胰腺炎、糖尿病足、酒精性肝炎的治疗和肝肾综合征的预防等。动物实验［9］表明，PTX可以改善肺栓塞血液流变学指标，使组织灌注量增加，可以增加创伤失血性休克大鼠的肾脏、脾脏等器官的血流量［10］。本研究结果显示，治疗组伤后SNMH较电伤组明显增加，说明PTX具有改善高压电烧伤神经组织微循环的作用。伤后24h，治疗组的SNMH略下降，是否与PTX的代谢有关，如果电烧伤24h内，给予2次PTX，是否能进一步改善，需要我们进一步的探讨。

总之，高压电烧伤可导致神经微循环血液灌流量改变，PTX可改善SNMH，对纠正高压电烧伤后全身微循环障碍有一定的作用。

【参考文献】

［1］ 田牛.微循环学［M］.北京：原子能出版社，2004：118-119.

［2］ MAZZETTO BETTI KC.High-voltage electrical burn injuries：functional upper extremity assessmen［t J］.Burns，2009，35（5）：707-713.

［3］ 王金保，聂发传，易斌，等.大鼠坐骨神经慢性压迫性损伤后血清和脑脊液补体C3的动态观察［J］.河北医科大学学报，2008，29（2）：161-164.

［4］ 张庆富，刘鹏，周慧敏，等.高压电烧伤对大鼠TNF-α及微循环的影响［J］.中华全科医学，2011，9（5）：670-671.

［5］ 王车江，张庆富，刘勖.实验高压电烧伤肾皮质血液灌流量的动态变化及意义［J］.中国微循环，2005，9（1）：9-11.

［6］ 张庆富，焦保华.大鼠经颅高压电烧伤后CD11b/CD18表达对白细胞黏附的影响及乌斯他丁干预作用［J］.军事医学科学院院刊，2010，34（2）：160-163.

［7］ 鲁琼.己酮可可碱药理作用研究新进展［J］.中国社区医师：医学专业，2012，14（5）：13.

［8］ GULCIN H，SEVDA T，HALUK RECAI U.Preventive effect of pentoxifylline on acute radiation damage via antioxidant and antiinflammatory pathways［J］.Digestive Diseases＆Sciences 2010，55（3）：617-625.

［9］ 李建科，王运仓，张朱欣，等.己酮可可碱对犬急性肺栓塞后微循环灌注及血液流变学影响的实验研究［J］.河北医科大学学报，2009，3（4）：381-383.

［10］ 邓志龙，张晓星，李邦春.己酮可可碱对创伤失血性休克大鼠器官血流量及存活率的影响［J］.重庆医学，2012，41（15）：1522-1526.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

腹腔镜与开腹M iles术治疗直肠癌远近期疗效的临床对比研究

李振军，应晓江，陈洪亮，叶平江

（浙江省绍兴市人民医院肛肠科，浙江绍兴312000）

【摘要】目的比较腹腔镜与开腹Miles术治疗直肠癌的远近期临床疗效。方法回顾性分析2005年6月—2011年6月由同一手术组完成的109例腹腔镜Miles术和60例开腹Miles术患者的临床资料，比较2组患者的远期生存率、手术情况、术后恢复情况及术后并发症。结果腹腔镜组和开腹组的术中失血量分别为（104±41）mL和（192±82）mL，腹腔镜组显著少于开腹组（P＜0.05）。腹腔镜组和开腹组手术时间分别为（191±44）min和（170± 34）min，腹腔镜组长于开腹组（P＜0.05）。2组淋巴结清扫数目差异无统计学意义。腹腔镜组术后住院时间短于开腹组患者（P＜0.05）。开腹组术后切口感染发生机会多于腹腔镜组（P＜0.05）。术后3、5年生存率腹腔镜组分别是82.6%%和64.7%，开腹组分别是80.9%和62.9%，2组术后生存率经Life table生存分析差异无统计学意义。结论腹腔镜Miles术远期疗效与开腹手术相似，且具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，可以安全应用于直肠癌根治术。

【关键词】直肠肿瘤；腹腔镜；治疗结果 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.012

【中图分类号】R735.37【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1027-04

ABSTRACT：ObjectiveTo compare the results of laparoscopic and open Miles for patients with rectal cancer.MethodsA retrospective analysis was made between 109 cases undergoing laparoscopic Miles and 60 cases undergoing open Miles during the period of June 2005 to June 2011.The long-term survival，operative data，postoperative recovery and complications were compared between two groups.ResultsThe intraoperative blood loss of laparoscopic group was obviously less than that in open group，（104±41）mL vs（192±82）mL（P＜0.05）.The mean duration of surgery was significantly longer in the laparoscopic group than in the open surgery group，（191±44）min vs（170±34）min（P＜0.05）.No significant difference was observed in the lymph nodes clearance between two groups.Postoperative hospital stay was shorter in laparoscopic group（P＜0.05）.The infection of incision was fewer in laparoscopic group than in open group（P＜0.05）.The 3-and 5-year-survival rate was respectively 82.6%and 64.7%in laparoscopic group，80.9%and 62.9%in traditional operation group with no significant difference by Life-tablemethod.ConclusionLaparoscopic Miles for rectal cancer can achieve the same long-term effect as conventional laparotomy with minimal invasion，quick recovery and less complications.Laparoscopic Miles can be performed safely for patientswith rectal cancer.

KEYWORDS：rectal neoplasms；laparoscopy；treatment outcome

自从1991年Jacobs等将腹腔镜技术运用于结直肠手术并取得成功以来，腹腔镜结直肠癌根治手术逐步被人们接受，并且得到了广泛开展。相对于传统开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优势［1-2］。然而腹腔镜直肠癌根治术作为一种针对恶性肿瘤的治疗方法，其肿瘤根治性以及与肿瘤相关的远期疗效仍是人们最关注的问题［3-4］。目前单纯针对腹腔镜Miles术的临床研究开展较少，对其肿瘤的根治性尚有一定的争议。我院开展腹腔镜Miles术109例，与同期具有可比性的60例开腹Miles术进行比较，旨在进一步探讨其可行性和远近期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年6月—2011年6月，我院行直肠癌Miles手术169例（排除急诊手术及有远处转移的患者）。男性99例，女性70例；年龄36～81岁，平均56岁。患者肿瘤TNM分期，Ⅰ期34例，Ⅱ期63例，Ⅲ期72例。病理分型，高分化腺癌48例，中分化腺癌76例，低分化腺癌45例。绝大部分Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者接受了术后全身化疗和术后放疗。依据知情同意，由患者自主选择手术方式。根据患者的手术方式进行分组，其中腹腔镜组109例，开腹组60例。所有手术均由同一手术组医师完成。2组年龄、肿瘤分期、病理分型等差异均无统计学意义，见表1。

表1 2组临床、病理资料比较Table 1 Comparison of clinical and pathological data between two groups

1.2 手术方法：2组术前准备的方法相同。腹腔镜组与开腹组手术原则相同，严格遵循全直肠系膜切除及肿瘤根治原则。腹腔镜手术患者取头低足高截石位，气腹压力设定为10～15mmHg，常规5孔法穿刺置trocar进行手术。全面腹腔探查后，提起乙状结肠，用超声刀按TME的原则游离结直肠右侧系膜，注意保护左侧输尿管。游离裸化肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴脂肪组织，以切割缝合器或Hemolok结扎夹高位处理离断肠系膜下血管。游离直乙状结肠至腹膜返折处，在直肠后间隙沿腹膜后疏松间隙分离，在盆腔壁层和脏层筋膜之间游离至肛提肌，达尾骨尖以下，保留自主神经丛。超声刀分离两侧直肠侧韧带。前界沿Denovilliers筋膜潜行向下，分离直肠前壁，显露精囊腺、输精管壶腹、前列腺或阴道后壁。游离充分后，于肿瘤上缘10～15cm处，在腹腔内以线形切割闭合器切断乙状结肠。将左下腹的穿刺孔扩大约3cm，将近端乙状结肠断端自切口处拉出腹腔外做单腔造瘘，造瘘口一期开放。会阴组切除肛周组织，腹腔镜视野下腹、会阴会师，分离完毕后会阴部取下标本。盆底腹膜不缝合，盆腔留置橡皮管引流，自会阴另做戳孔引出，逐层缝合会阴切口。

开腹组患者全程使用电刀进行操作。手术方法采用标准直肠癌Miles根治术。左下腹结肠造口、会阴部切口缝合和引流方法同腹腔镜组。

1.3 观察指标：①手术相关指标，手术时间、失血量、清除淋巴结数量。②术后恢复情况，术后造瘘口排气时间和术后住院时间。③术后并发症，切口感染、肠梗阻等。④随访，切口种植和3、5年生存率。

1.4 统计学方法：应用SPSS12.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Life table分析法对资料进行生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况：腹腔镜组和开腹组手术时间分别为（191±44）min和（170±34）min，腹腔镜组长于开腹组（t=3.21，P＜0.05）。腹腔镜组和开腹组的术中失血量分别为（104±41）mL和（192±82）mL，腹腔镜组显著少于开腹组（t=9.30，P＜0.05）。术后病理学检查，所有标本上、下切缘均为阴性。2组淋巴结清扫数目差异无统计学意义。2组均无手术死亡病例。

2.2 术后恢复情况：腹腔镜组术后住院时间短于开腹组患者［（13.4±7.2）d vs（17.6±8.3）d，t= 3.43，P＜0.05］。术后造瘘口排气时间腹腔镜早于开腹组［（2.4±2.1）d vs（3.7±3.5）d，t=3.02，P＜0.05］。术后切口感染（包括腹部和会阴部切口）腹腔镜组11例，开腹组13例，腹腔镜组少于开腹组（χ2=4.26，P＜0.05）。2组术后肠梗阻的发生差异无统计学意义。见表1。

2.3 随访结果：采用门诊、电话、书信等方式进行随访。术后随访13～85个月，平均54个月，腹腔镜组5例失访，开腹组4例失访，随访率94.7%。腹腔镜组切口种植1例，3年生存率82.6%，5年生存率64.7%；开腹手术组切口种植1例，3年生存率80.9%，5年生存率62.9%。经Life table生存分析差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组术后随访情况比较Table 2 Com parison of follow-up data between two groups

3 讨 论

随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜在直肠癌手术中得到了广泛应用。对于腹腔镜直肠癌Miles根治术，由于腹部创伤较小，极大地减轻了患者痛苦，更加体现了腹腔镜技术的优越性［5］。但对于直肠癌，由于解剖较复杂，手术难度较高，在肿瘤根治性、长期生存率等方面尚有争议，至今仍未纳入美国国家综合癌症网络临床实践指南［3，6-7］。

自腹腔镜技术应用于直肠癌Miles术以来，其手术的彻底性是人们普遍担心的问题。淋巴结清扫是判断手术彻底性的标准之一。在2008年的一项前瞻性随机研究试验中，Ng等［8］对51例腹腔镜Miles术患者和49例开腹手术患者进行了对比研究，结果表明腹腔镜手术可以获得与开腹手术同样的淋巴结数目。本研究对清扫淋巴结的数目进行了比较，2组之间差异无统计学意义。国内潘贻飞等［9］也有类似报道。

腹腔镜Miles手术作为直肠癌的根治方法，其术后的远期生存也一直备受关注［10］。在上述Ng等［8］的前瞻性随机研究试验中，2组患者的5年生存率分别是75.2%和76.5%，差异无统计学意义。在2012年的一项研究中，Jefferies等［11］也证实了腹腔镜和开腹Miles手术在术后总的生存方面差异无统计学意义。在本研究中，腹腔镜组患者3年和5年生存率分别是82.6%%和64.7%，开腹组3年和5年生存率分别是80.9%和62.9%。2组术后总生存率经Life table生存分析差异无统计学意义。因此，在严格遵循Miles手术原则的情况下，腹腔镜手术完全可以达到与开腹同样的远期效果。

腹腔镜Miles术切除标本自会阴部切口取出，无需腹部另外大切口。因而腹腔镜Miles手术创伤明显小于开腹手术，术后疼痛较轻，应激反应小，患者能够早期下床活动，也利于骶前积液的引流。腹腔镜Miles术腹部无大的切口，不必太顾虑肠内容物污染而引起的并发症，可以早期开放造瘘口，同时术后对造瘘口的护理也更容易。在本研究中，腹腔镜Miles术后造瘘口排气恢复较快，感染发生率低，住院时间也较开腹手术明显缩短。

综上所述，腹腔镜Miles手术可以达到传统手术同样的肿瘤根治效果和远期疗效。相对于传统开腹手术，腹腔镜Miles术还具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点。相信随着腹腔镜技术的不断发展和完善，腹腔镜Miles有望成为此术式的金标准。

【参考文献】

［1］ SIMOROV A，REYNOSO JF，DOLGHI O，et al.Comparison of perioperative outcomes in patients undergoing laparoscopic versus open abdominoperineal resection［J］.Am JSurg，2011，202（6）：666-670.

［2］ SESHADRI RA，SRINIVASAN A，TAPKIRE R，et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation：a matched case-control study of short-term outcomes［J］.Surg Endosc，2012，26（1）：154-161.

［3］ 周保军，宋伟庆，阎庆辉，等.腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术的临床应用［J］.河北医科大学学报，2009，30（1）：25-28.

［4］ KÜNZLI BM，FRIESS H，SHRIKHANDE SV.Is laparoscopic colorectal cancer surgery equal to open surgery？An evidence based perspective［J］.World J Gastrointest Surg，2010，2（4）：101-108.

［5］ GEZEN C，ALTUNTAS YE，KEMENT M，et al.Laparoscopic abdominoperineal resections for mid or low rectal adenocarcinomas：a retrospective，comparative study［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（6）：396-402.

［6］ ZHENG MH，FENG B，HU CY，et al.Long-term outcome of laparoscopic total mesorectal excision for middle and low rectal cancer［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2010，19（6）：329-339.

［7］ MORAN DC，KAVANAGH DO，NUGENT E，et al.Laparoscopic resection for low rectal cancer：evaluation of oncological efficacy［J］.Int JColorectal Dis，2011，26（9）：1143-1149.

［8］ NG SS，LEUNG KL，LEE JF，et al.Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer：a prospective randomized trial［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（9）：2418-2425.

［9］ 潘贻飞，张筱骅，贾新建，等.腹腔镜腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌疗效评价［J］.中华胃肠外科杂志，2007，5（10）：253-256.

［10］ OHTANIH，TAMAMORIY，AZUMA T，et al.A meta-analysis of the short-and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for rectal cancer［J］.JGastrointest Surg，2011，15（8）：1375-1385.

［11］ JEFFERIES MT，EVANS MD，HILTON J，et al.Oncological outcome after laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum［J］.Colorectal Dis，2012，14（8）：967-971.

（本文编辑：刘斯静）

·病例报告·

甲状腺滤泡癌误诊甲状腺腺瘤超声表现1例

付晓燕

（河北港口集团有限公司港口医院功能科，河北秦皇岛066002）

【关键词】甲状腺肿瘤；腺瘤；超声检查 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.013

【中图分类号】R445.1【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1030-02

患者，女性，59岁，因常规体检触诊发现甲状腺右叶肿大，遂行彩色多普勒超声检查：甲状腺左叶36mm×13mm×14mm，右叶45mm×14mm×15mm；右叶可见一等回声，大小约13mm×11mm×12mm，形态尚规整，边界尚清晰，周边可见低回声晕；可见周边为主动脉血流信号，Vmax 25cm/s，Vmin 8cm/s，阻力指数（resistance index，RI）0.68。超声诊断：甲状腺右叶等回声，腺瘤可能性大。外科建议行手术切除。术后病理为甲状腺滤泡状腺癌。

讨 论甲状腺癌占各种癌的1%～3%，好发年龄为40～50岁，女性多见，单发结节中有10%～25%为甲状腺癌，多发结节中存在癌的可能性较小，占4%～10%。甲状腺癌常分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌4种，另有少见的转移性癌、淋巴瘤和鳞状细胞癌［1］。其中，临床最多见的是乳头状癌，占甲状腺癌的60%～70%，滤泡状腺癌少见，占甲状腺癌的5%～15%，恶性程度高，易转移［2］。乳头状癌因具有常规恶性肿瘤的超声特征而易于诊断；滤泡状腺癌因缺乏典型的恶性肿瘤特征，易误诊为结节性甲状腺肿或腺瘤。本例便误诊为甲状腺腺瘤。有学者认为，很多患者是由先前存在的甲状腺腺瘤发展而来。60%～70%患者，滤泡状腺癌与增生性或腺瘤性结节有关［2］。

甲状腺滤泡状腺癌的高发年龄为50～60岁，男女发病比例为1∶4，常为单发病灶，多发生于长期缺碘的患者［3］。甲状腺滤泡状癌超声表现多为质地均匀的等回声或高回声，少数可由于滤泡相互融合出现类似囊肿样图像。胡娜等［4］曾回顾分析39例滤泡性癌结节，认为甲状腺滤泡状腺癌的超声表现大致分为2种图像，一种表现为结节伴钙化型，另一种结节表现酷似腺瘤，结节边界清晰且边缘光整，为假腺瘤型。且超声对此型诊断准确率为23.1%。本例超声表现属于后一种。诊断滤泡状腺癌最有意义的标准是侵犯包膜和血管，因滤泡状腺癌的包膜浸润常伴有局部组织反应，引起反应性纤维组织增生或纤维素样坏死，故甲状腺滤泡状腺癌的包膜和晕常厚、不均匀且不完整［5］。侵袭性滤泡状腺癌50%～80%伴有转移，主要通过血液转移到骨、肺、脑和肝，病死率高（50%）［1］。甲状腺腺瘤最为常见，以20～30岁女性为多，占甲状腺肿瘤的70%～80%，按组织类型主要分滤泡型腺瘤、乳头状腺瘤、非典型腺瘤3种［6］，超声上多表现为单发等回声或高回声，实质回声一般均匀，瘤体呈圆形、椭圆形或扁圆形，大部分有包膜，包膜回声纤细完整，边缘可见特征性的晕征，晕一般较窄，厚薄均一，晕征是由于血管围绕或周边水肿、黏液性变等原因所致。声晕的检出对腺瘤的诊断有较大意义。然而发现声晕并不一定就能确诊腺瘤。

通常认为甲状腺癌的血流分布以内部血流多见，而周边血流多倾向于良性病变，本例患者甲状腺右叶结节彩色多普勒表现为周边可见环形血流信号，也支持了作者作出腺瘤的诊断。但有学者研究发现，良恶性的鉴别诊断中血流分布不能作为诊断依据，但可作为辅助检查手段提供诊断信息［7］。

本例患者甲状腺右叶的等回声结节超声表现乍一看基本符合腺瘤的特征，女性、均匀等回声、边界清晰有包膜、周边有晕、环形血流。但仔细观察其声像图，其形态虽然很规则，但纵横比大于1，呈膨胀性生长，周边低回声晕厚且厚薄不一，顶部晕消失并把甲状腺包膜顶向前方肌层，支持滤泡状腺癌的诊断。有学者［1］认为滤泡状腺癌的超声诊断较困难，甚至在超声导向下行细胞学活检或组织活检都难以确诊，待外科手术切除后方可作出明确的病理诊断。尽管如此，我们在以后的工作当中看到单一的等回声或高回声结节，包膜厚且厚薄不均，不要轻易下腺瘤的诊断，要仔细分析其声像图特征，想到滤泡状腺癌的可能，减少误诊的发生。

【参考文献】

［1］ 姜玉新，李建初.周围血管和浅表器官超声鉴别诊断图谱［M］.南昌：江西科学技术出版社，2007：228-240.

［2］ 燕山，詹维伟.浅表器官超声诊断［M］.南京：东南大学出版社，2005：154.

［3］ 沈维红.甲状腺滤泡癌和髓样癌的彩超表现和病理对照研究［J］.中国实用医药，2010，5（15）：82-84.

［4］ 胡娜，陈敏，高毅，等.甲状腺滤泡性癌的超声诊断及误诊分析［J］.中华超声影像学杂志，2010，19（1）：85-86.

［5］ 贵玉，钱林学.超声误诊甲状腺滤泡癌1例［J］.中国医学影像技术，2012，28（1）：105.

［6］ 王秋瑙，钟优波.高频超声检测甲状腺疾病的价值［J］.河北医科大学学报，2007，28（3）：201-203.

［7］ 王金荣，刘莉，秦海霞.不同病理类型甲状腺癌的高频彩超图像分析［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（34）：4402-4403.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

FMR1基因CGG重复序列多态性与卵巢早衰

林 琳1，于丹军2，杜 雪3，岳天孚3

（1.河北省秦皇岛市第一医院妇产科，河北秦皇岛066000；2.河北省秦皇岛市第一医院血液科，河北秦皇岛066000；3.天津医科大学总医院妇产科，天津300052）

【摘要】目的探讨脆性X智力障碍基因1（fragile X mental retardation gene-1，FMR1）CGG重复序列与特发性卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）发病的关系。方法特发性POF患者85例，健康女性80例作为对照组，提取外周血DNA，PCR扩增，采用琼脂糖凝胶电泳获取目的基因，进行基因测序，检测每例FMR1基因CGG重复序列的重复次数。结果2组最大频率等位基因均为n=28；POF组及对照组CGG重复次数的均数分别为28.06±4.07、26.93±4.37，差异有统计学意义（P＜0.05）；POF组CGG中间重复序列（n≥34）的发生频率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论FMR1基因CGG重复序列多态性与特发性POF的发病可能存在相关性。

【关键词】卵巢；脆性X智力低下蛋白质；多态性限制性片段长度 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.014

【中图分类号】R735.75【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1031-04

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the relevance between fragile X mental retardation gene-1（FMR1）gene CGG repeat polymorphism with the susceptibility of premature ovarian failure（POF）.MethodsThe study involved 85 patients who were diagnosed as idiopathic POF，and 80 healthy volunteers as control group.DNA was extracted from peripheral blood from POF patients and control subjects，then genomic DNA was used for PCR amplification.The FMR1 gene CGG repeat sequenceswere identified by DNA sequencing，results were reported as the number of CGG repeats.ResultsThe maximum frequency allele of FMR1-CGG repeats was 28 in both groups.The weighted mean of CGG repeats in POF 28.06±4.07 was significantly higher than that in control group 26.93±4.37.The intermediate sized FMR1-CGG repeat alleles in POF patients were significantmore than that in control group（P＜0.05）.ConclusionThe polymorphism of FMR1-CGG repeatsmay be correlated with POF.

KEYWORDS：ovary；fragile X mental retardation protein；polymorphism，restriction fragment length

卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）简称卵巢早衰是指卵巢在预期绝经的年龄之前发生卵巢功能的终止，通常是指女性在40岁之前闭经，伴有高促性腺激素和低雌激素水平，可出现不同程度的雌激素低落症状。近年，POF的发病率有明显上升趋势，鉴于其对女性身心健康的严重影响，POF的病因学研究日益成为生殖内分泌学研究的重要内容。POF的相关候选基因的筛查已成为POF病因研究的热点，本研究探讨了脆性X智力障碍基因1（fragile Xmental retardation gene-1，FMR1）基因CGG

重复序列与POF发病的关联性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：POF组，选择2009年6月—2011年6月就诊于天津医科大学总医院妇科内分泌门诊及秦皇岛市第一医院生殖医学门诊，因闭经或不孕为主诉并符合特发性POF诊断标准的POF患者85例，采取随机自愿原则参与本研究。POF的诊断标准［1］，年龄在40岁以下超过3个月经周期无月经来潮，至少2次不同日血清促卵泡素（follide stimulating hormone，FSH）＞40U/L，雌二醇（estradiol，E2）＜25ng/L。特发性POF［2］为无自身免疫性疾病及其他代谢性疾病，排除卵巢手术、放疗、化疗等明显卵巢损害性因素，染色体核型正常的POF患者。对照组选择在秦皇岛市第一医院体检中心健康体检的＞40岁，月经周期正常，且基础内分泌检测结果正常的健康女性80例。POF患者及对照组均为汉族。2组年龄、月经周期、体质量指数等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 病例采集：一般情况、临床表现、月经史、生育史、治疗史、个人史、家族史等病史；体检及超声检查情况；性激素水平测定。POF患者于应用人工周期治疗前或停药3个月以上，对照组于月经周期第3～5d，禁食8～12h后次日晨，静息30min后取肘静脉血，在进行内分泌检测同时，留取乙二胺四乙酸抗凝血2mL于-70℃保存行DNA制备，进行基因突变及多态性检测。

1.2.2 基因组DNA的提取及浓度、纯度测定：使用德国QIAGEN公司生产的DNA提取试剂盒进行基因组DNA提取，提取DNA后取溶解后的DNA溶液1μL，以相同的蒸馏水为空白对照，在紫外分光光度仪上测定OD260及OD280，OD260/OD280＞1.7，说明DNA纯度合格。根据测定的DNA原液的DNA的浓度（ng/μL）加入TE液或蒸馏水，稀释DNA终浓度为100ng/μL。

1.2.3 引物设计与合成：根据Genebank中FMRl基因全序列，针对CGG重复区域设计上、下游引物。Primer F5'-GGAACAGCGTTGATCACGTGACGTGGTTTC-3'：Primer R 5'-GTGGGCTGCGGGCGCTCGAGG-3'。引物由北京博迈德科技发展有限公司合成。

1.2.4 PCR反应：PCR反应体系为20.0μL，内含dH2O 10.6μL，10×Buffer 2.0μL，脱氧核糖核苷三磷酸（deoxyribonucleoside triphosphate，dNTP）1.6μL，上、下游引物各1.0μL，7-deaza-dGTP 0.2μL，DMSO 2.0μL，TakaraTaq DNA多聚酶0.1μL，Template DNA1.5μL。扩增条件为95℃预变性4min，然后进行Touch-down循环（95℃变性60s，61℃退火60s，72℃延伸50s），循环35次，最后72℃延伸10min。

1.2.5 琼脂糖凝胶电泳及扫描成像、目的片段分析及测序：将样品5μL与6×Loading buffer 1μL混合后，依次加入1%琼脂糖凝胶加样孔中。100V恒压电泳约40min，使DNA由阴极向阳极泳动，电泳结束后，切断电源，取出凝胶。于暗箱式紫外投射仪上进行观察，显示扩增效果，与标准分子量序列对照鉴定，扫描拍照，产物进行DNA测序。将所得DNA产物送北京博迈德科技发展有限公司进行基因测序及分析。

1.3 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 POF组和对照组FMR1基因CGG重复序列的分布：POF组共检测到24种不同的等位基因，CGG重复序列变异范围为n=12～42，最大频率等位基因为n=28（28.82%），其后依次为n=29（20.00%），n=30（18.24%）。对照组共检测得到22种不同的等位基因，CGG重复数目变异范围为n=10～38，最大频率等位基因为n=28（33.13%），其后依次为n=29（19.37%），n=30（15.63%）。各等位基因频率，见表1。

表1（续）

2.2 POF组与对照组FMRl基因CGG重复次数的均数比较：POF组FMR1基因CGG重复次数均数为28.06±4.30，对照组均数为26.93±4.36，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 POF组与对照组FMRl基因CGG中间重复序列比较：参照文献［1］我们以n≥34作为FMR1基因CGG中间重复序列下限值将2组进行比较，9例POF患者携带有FMR1基因CGG中间重复序列，对照组为2例，POF组中CGG中间重复序列发生频率显著高于对照组（P＜0.05），携带有CGG中间重复序列的女性患POF的风险性明显增加（相对危险度为4.416，95%可信区间为0.939～20.761）。

3 讨 论

FMR1位于X染色体长臂，由17个外显子和16个内含子组成，其5'端的非翻译区存在一个CGG重复序列，CGG在减数分裂过程中如异常扩增会导致染色体浓缩过程的异常，在Xq27和Xq28带之间形成一个细丝样的部位，使得在该部位容易发生断裂，造成X染色体的脆性增加，并可引起一种表现为以学习和记忆障碍为主的智力障碍综合征，即脆性X综合征［3］。根据重复序列的稳定性及其与脆性X染色体综合征发生的关系可分为4种类型：正常重复范围n在6～40次；中间重复范围n为40～54次；前突变n为55～200次；n＞200次为全突变。近期的相关研究认为FMR1前突变可使卵泡闭锁加速而导致卵巢功能减退［4］，表现为卵泡产生减少［5］。研究显示POF患者的FMR1基因有明显的CGG重复聚集和扩展现象［6］。前突变女性携带者的绝经期比正常妇女提前5年［7-8］。在前突变的女性携带者人群中卵巢早衰的发病率约为16%；而普通人群中POF的发生率约为1%。在散发性卵巢早衰人群中0.8%～7.5%被确定是FMR1前突变的携带者［9］；在家族性卵巢早衰人群中，高达13%的女性是前突变携带者［8］。目前，有多项研究数据表明FMR1前突变可能引起卵巢早衰，并且和自身免疫性因素类似，是POF发病相对独立的致病因素［10-12］。本研究中POF组及对照组CGG重复次数分别为28.06±4.30，26.93±4.36，两组比较差异有统计学意义，POF组CGG重复次数多于对照组，说明CGG重复次数增多与POF发病有相关性。2组均未检测到n＞50的重复序列，说明本组POF患者的发病与FMR1前突变无明显相关性，且正常人群中FMR1前突变的发生几率极低。

FMR1基因CGG重复序列在不同人群其分布规律存在一定差异，Brown等［13］对美国白种人的研究结果显示其FMRl基因CGG重复次数最大频率等位基因n=30（12～52次），杂合度为80%，而在墨西哥人中CGG重复次数最大频率等位基因n=32（16～40次），在高加索人中CGG重复次数最大频率等位基因n=30。有报道［14］中国汉族正常人群中CGG的最大频率等位基因n=29，杂合度为32.1%。傅四东等［15］的研究报道最大峰值为27，重复序列范围为21～31。本研究结果与文献报道不同，其中POF组共检测到24种不同的等位基因，CGG重复序列变异范围为12～42次，最大频率等位基因为n=28（28.82%），其后依次为n=29（20.00%），n=30（18.24%）。对照组共检测得到22种不同的等位基因，CGG重复数目变异范围为10～38次，最大频率等位基因为n=28（33.13%），其后依次为n=29（19.37%），n=30（15.63%），2组最大频率等位基因均为28，与文献报道不符，可能与样本来源于不同地域的人群有关。

FMR1基因CGG中间重复序列，又称灰色地带，美国医学遗传学院推荐串联重复序列CGG的拷贝数在45～54之间称为中间重复序列，然而在许多研究中对其上下限值的界定存在一定的差异，由下限的34或35到上限的58或60［2，16］，因中国人FMR1基因CGG重复次数较少故本研究将n=34作为中间重复序列的下限值。一些初步的研究表明在中间重复范围的等位基因携带者中，POF的风险也有增加［16］。Loesch等［17］的研究数据显示在灰色地带范围内重复序列的拷贝数和mRNA的水平呈线性关系。如果前突变携带者中升高的mRNA水平累积造成毒性作用引起后续的异常表型这一假说成立，就有理由推测在灰色地带观察到增高的mRNA水平和前突变携带者中的效应相似，另外也有一些研究者发现中间重复序列携带者中转录效应是增加的［18］。但是，Allen等［2］在研究中并未发现中间重复序列携带者CGG拷贝数与mRNA有任何关联。对FMR1基因CGG中间重复序列与POF关系的研究还在进行中。本研究结果显示在POF组中FMR1中间重复序列的等位基因出现频率显著高于对照组正常人群，POF的发病可能与FMR1基因CGG中间重复序列有关，对于FMR1基因CGG中间重复序列与POF之间的关系仍存在争议，本研究结果支持CGG中间重复序列可能会导致POF发病风险增高的观点。

在本研究中虽未发现FMR1前突变携带者，但FMR1基因CGG重复序列前突变与POF发病的关系已得到多项研究的证实，大量文献提供了关于FMR1前突变与卵巢功能不全和生育力丢失间关联的科学证据，女性前突变携带者在卵巢进行减数分裂产生生殖细胞时因该序列的不稳定性，CGG重复次数增加，会导致脆性X综合征患儿的出生，故对于POF患者尤其是有生育要求的女性，进行FMR1基因的遗传筛查非常重要，及时发现遗传问题的存在，对防止患儿的出生，发现POF的发病因素，选择适当的治疗方案均具有重要的指导意义。

【参考文献】

［1］ VEGETTIW，MAROZZI A，MANFREDINI E，et al.Premature ovarian failure［J］.Mel Cell Endocrinol，2000，161（1/2）：53-57.

［2］ ALLEN EG，HE W，YADAV SHAH M，et al.A study of the distributional characteristics of FMR1 transcript levels in 238 individuals［J］.Hum Genet，2004，114（5）：439-447.

［3］ 莫中福，徐素欣.卵巢早衰病因及诊治的研究进展［J］.河北医科大学学报，2006，27（3）：230-233.

［4］ ALLEN EG，SULLIVAN AK，MARCUSM，et al.Examination of reproductive agingmilestones among women who carry the FMR1 premutation［J］.Hum Reprod，2007，22（8）：2142-2152.

［5］ RIFE M，NADAL A，MILA M，et al.Immunohistochemical FMRP studies in a full mutated female fetus［J］.Am J Med Genet，2004，124A（2）：129-132.

［6］ BODEGA B，BIONE S，DALPRA L，et al.Influence of intermediate and uninterrupted FMR1 CGG expansions in premature ovarian failure manifestation［J］.Hum Reprod，2006，21（4）：952-957.

［7］ MURRAY A，ENNISS，MACSWINEY F，et al.Reproductive and menstrual history of Females with fragile X expansions［J］.Eur J Hum Genet，2000，8（4）：247-325.

［8］ SULLIVAN AK，MARCUSM，EPSTEIN MP，et al.Association of FMR1 repeat size with ovarian dysfunction［J］.Hum Reprod，2005，20（2）：402-412.

［9］ WITTENBERGER MD，HAGERMAN RJ，SHERMAN SL，et al. The FMR1 premutation and reproduction［J］.Fertil Steril，2007，87（3）：456-465.

［10］ NORBERTGLEICHER，ANDREAWEGHOFER，BARAD DH.A pilot study of premature ovarian senescence：IIDifferent genotype and phenotype for genetic and autoimmune etiologies［J］.Fertility Sterility，2009，91（5）：1707-1711.

［11］ VUJOVIC S.Aetiology of premature ovarian failure［J］. Menopause International，2009，15（2）：72-75

［12］ GLEICHER N，WEGHOFER A，OKTAY K，et al.Do etiologies of premature ovarian aging（POA）mimic those of premature ovarian failure（POF）？［J］.Human Reproduction，2009，24（10）：2395-2400.

［13］ BROWN WT，HOUCK GE，JEZIOROWSKA A，et al.Rapid fragile X carrier screening and prenatal diagnosis using a nonradioactive PCR test［J］.JAMA，1993，270（13）：1569-1575.

［14］ ROSALES-REYNOSO MA，MENDOZA-CARRERA F，TROYOSANROMAN R，et al.Genetic diversity at the FMR1 locus in Mexican population［J］.Arch Med Res，2005，36（4）：412-417.

［15］ 傅四东，沈岩，范钰等.脆性X综合征中不稳定的DNA序列和异常甲基化研究［J］.中华医学杂志，1994，74（10）：611-614.

［16］ BODEGA B，BIONE S，DALPRA L，et al.Influence of intermediate and uninterrupted FMR1 CGG expansions in premature ovarian failure manifestation［J］.Hum Reprod，2006，21（4）：952-957.

［17］ LOESCH DZ，BUIQM，HUGGINSRM，et al.Transcript levels of the intermediate size or grey zone fragile X mental retardation 1 alleles are raised，and correlate with the number of CGG repeats［J］.JMed Genet，2007，44（3）：200-204.

［18］ GU F，XHANG HY，HU SY，et al.Erectile dysfunction in fragile X patients［J］.Asian JAndrol，2006，8（4）：483-487.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

超声心动图在主动脉弓离断三联征中的初步研究

王 峥，朱晓丽，郑敏娟*，李 军，刘 艳

（第四军医大学西京医院超声科，陕西西安710032）

【摘要】目的研究主动脉弓离断（interrupted aortic arch，IAA）三联征的超声心动图特征。方法对经螺旋CT血管造影术（CT angiography，CTA）或手术证实的IAA三联征患者48例的超声心动图特征及临床资料进行回顾性分析。结果超声心动图能清晰显示IAA部位，室间隔缺损、动脉导管大小及血流动力学变化。其中IAA A型34例（70.8%），B型14例（29.2%），C型0例；室间隔缺损膜周型30例（62.5%），干下型18例（37.5%）。与CTA诊断符合率91.7%。动脉导管水平均为双向分流，以右向左为主（35例，72.9%）；室间隔水平均为双向分流。结论室间隔缺损及动脉导管未闭是IAA患者维持生命体征的必要条件，超声心动图在IAA三联征的诊断中具有重要的临床价值。

【关键词】主动脉弓综合征；超声心动描记术；诊断 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.015

【中图分类号】R543.1【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1035-03

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the ultrasonic features of the triad of interrupted aortic arch.MethodsThe echocardiographic characteristics and their clinical data of 48 cases of interrupted aortic arch（IAA）confirmed by spiral CT angiography or surgery were retrospectively analyzed.Results

Echocardiography clearly showed the position of IAA，the size of ventricular septal defect and patent ductus arteriosus and its hemodynamic changes，the IAA A type 34 cases（70.8%），IAA type B 14 cases（29.2%），IAA type C 0 case；themembranous ventricular septal defect30 cases（62.5%），the under dry in 18 cases（37.5%）.The diagnostic coincidence rate of CTA was 91.7%.The level of the ductus arteriosus was two-way split，themain right-to-left（35 cases，72.9%）；the septal levelwas bidirectional shunt.ConclusionVentricular septal defect and patent ductus arteriosusmaintain necessary conditions for vital signs in IAA patients，echocardiography in the diagnosis of IAA has important clinical value.

KEYWORDS：aortic arch syndromes；echocardiography；diagnosis

主动脉弓离断（interrupted aortic arch，IAA）是一类罕见的先天性心血管疾病［1］，在婴幼儿危重先天性心脏病中约占1%［2］。Everts-Suarez等［3］将IAA合并室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）称为IAA三联征，该病病死率极高，手术风险较大，故术前明确诊断对患者至关重要。本研究旨在总结该疾病的分型特点和探讨超声心动图在IAA三联征中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对2007年1月—2013年1月在我院经螺旋CT血管造影术（CT angiography，CTA）证实的IAA三联征患者48例的超声心动图像及临床资料进行回顾性分析，男性27例，女性21例，年龄1个月～20岁，平均（3.02±2.37）岁，其中19例行外科手术治疗。主要临床表现为患者心前区听诊均

存在不同程度的心脏杂音，发育迟缓，活动能力差，易感冒，14例患者伴有差异性紫绀，上肢和下肢血压不一致。

1.2 方法：应用GE vivid7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2～7MHz，婴幼儿检查前给予水合氯醛等镇静药，成人检查时无需特殊准备，常规取仰卧位和左侧卧位，在各个标准及非标准切面行二维及彩色多普勒超声检查，重点观察主动脉弓、头臂分支血管、室间隔完整性及有无动脉导管等情况。

2 结 果

2.1 超声心动图二维表现：①IAA，A型表现为左锁骨下动脉开口远心端与降主动脉连续性中断，正常的降主动脉与主动脉弓连续关系消失，可见粗大的动脉导管与降主动脉相连，本组此类型患者34例（70.8%）。B型表现为左侧颈总动脉与左侧锁骨下动脉之间的连接中断（图1），本组此类患者14例（29.2%）。C型表现为无名动脉与左侧颈总动脉之间延续性中断，本组未见此类患者。②室间隔缺损，多为巨大型室间隔缺损（图2），大部分位于室上嵴附近，膜周型室间隔缺损30例，干下型室间隔缺损18例，大小6～24mm，平均（15.62±6.13）mm。③动脉导管未闭及肺动脉情况，未闭的动脉导管内径较宽（图3），大小5～14mm，平均（8.19±2.48）mm。肺动脉较主动脉内径明显增宽，有10例肺动脉呈瘤样扩张，肺动脉环部与主动脉环部内径比增大。

2.2 彩色多普勒超声表现：IAA时彩色血流信号在升主动脉与降主动脉之间连续中断。所有患者动脉导管内均为双向分流，即收缩期肺动脉向主动脉分流，舒张期主动脉向肺动脉分流，35例以肺动脉向主动脉分流为主（72.9%）。室间隔水平均为双向分流，以右向左分流为主36例，左向右分流为主12例。

2.3 超声与CTA结果比较：本组48例患者均进行了CTA检查，其中IAA A型33例（68.8%），IAA B型12例（27.1%），IAA C型1例（4.1%），主动脉弓缩窄2例。超声误诊3例，超声诊断符合率91.7%。

2.4 手术结果：19例进行了手术治疗，IAA A型14例，治愈12例，死亡2例；B型5例，治愈3例，死亡2例；C型0例。成功治愈患者中年龄1个月～9岁。

2.5 合并心内畸形：卵圆孔未闭7例，房间隔缺损5例，主肺动脉窗3例，单心室2例，单心房1例，完全性大血管转位1例，主动脉瓣二瓣畸形3例，右锁骨下动脉迷走1例。

3 讨 论

IAA是由于胚胎期第4对主动脉弓的异常退化或左侧背主动脉的发育异常或中断造成的，属于紫绀型先天性心脏病之一，是主动脉弓各种畸形中最严重的一种形式，该病自然生存时间短，且容易漏诊和误诊，病死率较高，高达80%患者在新生儿期死亡［4］。IAA的胚胎及病理学改变使其必须合并其他心血管畸形以维持生命存在，与IAA相关的先天缺陷有很多，如大室间隔缺损和持久性动脉导管未闭等，动脉导管未闭是先天性IAA中必须合并存在的，而室间隔缺损的发病率高达94%［3］。IAA三联征存在的原因是由于IAA时血流动力学发生改变，患儿必须通过另外的途径来保证肺部和躯体循环的血液供应，左心室血液流出受阻，通过室间隔水平分流进入右心室并经过宽大的动脉导管进入肺动脉和降主动脉，为肺、躯干及下肢等供应血液。本组病例动脉导管水平均为双向分流，以右向左为主（35例，72.9%）；室间隔水平均为双向分流。

动脉导管是胚胎期必须要存在的正常解剖管道，是降主动脉与肺动脉之间的连接部位，是胎儿血液循环中主动脉和肺动脉间的生理性通道。单纯动脉导管未闭中动脉导管的大小和形态可多种多样，其按形态划分可分为管型（此型最多见，约占80%以上）、漏斗型、窗型、动脉瘤型、哑铃型（此型最少见）［5］。我们在实际的工作中总结，IAA三联征中未闭的动脉导管与单纯未闭的动脉导管大小形态都有所不同，本组病例中，导管内径一般较宽，与降主动脉内径相似，且导管较长，笔直与降主动脉相连，大动脉水平分流既有肺动脉向降主动脉分流，又有降主动脉向肺动脉分流，一般以肺动脉向降主动脉分流为主，说明肺动脉压力已等于或明显高于降主动脉内的压力，患者出现明显紫绀。在单纯动脉导管未闭中，小动脉导管未闭多见，内径一般较细，较细者内径小于2mm，一般不超过10mm，肺动脉内压力一般较低，不常合并肺动脉高压，手术或封堵介入治疗效果较好。IAA三联征早期就会导致严重的充血性心力衰竭和代谢性酸中毒，患者容易早期死亡。

许多研究［6-7］发现心脏胚胎发育的关键途径，特别是神经嵴细胞迁移在心室流出道和主动脉弓的发育中的起着一定的作用。国外文献［6］表明，22号染色体中长臂的缺失可造成多种先天性心脏病，包括永存动脉干、法洛四联症、右心室双出口、IAA B型等。有研究［7］表明，10%～50%圆锥动脉干异常与22q11长臂缺失有关，这取决于心脏特定的解剖结构。22q11长臂的缺失与IAA的相关性与IAA的分型有关，与B型的相关性高达50%～80%，A型和C型则很少涉及。C型是最少见的类型，占IAA的5%。

相对更复杂的心血管畸形来说，IAA三联征通过早期的外科手术（IAA矫治术、室间隔缺损修补术、动脉导管未闭结扎术）可以治愈［8］。本研究中，19例（39.6%）患者进行了手术治疗（其他患者因肺血管压力过高、发育差等暂无手术指征，以姑息性内科治疗为主），其中15例（占手术患者78.9%）手术成功治愈出院，也证实了早期准确诊断和选择合理治疗方式对IAA患者预后的重要性。

随着超声心动图技术的进步，改变了以往临床上单纯依靠心内导管和CTA作为“金标准”诊断IAA的局面，本组超声心动图与CTA的诊断符合率高达91.7%。超声可以直观显示IAA的部位，室间隔缺损的部位大小，动脉导管的位置、走行等情况，并可直观测量主-肺动脉之间分流，评估肺动脉压力，在IAA三联征的诊断与辅助治疗、术中监测和术后随访等多方面具有重要的临床应用价值。（本文图见封三）

【参考文献】

［1］ ROBERTS WC，MORROW AG，BRAUNWALD E.Complete interruption of the aortic arch［J］.Circulation，1962，26（1）：39-59.

［2］ 董江龙，宋万军，闫承勇，等.主动脉弓中断一期矫治术体外循环管理1例报告及文献复习［J］.河北医科大学学报，2009，30（5）：515-516.

［3］ EVERTS-SUAREZ EA，CARSON C，WERSON Q，et al.The triad of congential abseance of aortic arch.Patent ductus arteriosus and interventricular septal defect：a trilogy［J］.Ann Surg，1959，150（1）：150-153.

［4］ QURESHISA，DANIELSO，VINCENT JG，et al.Determinants of survival following repair of interrupted aortic arch in infancy［J］. Int JCardiol，1990，26（3）：303-312.

［5］ 王新房，谢明星，邓又斌.超声心动图学［J］.北京：人民卫生出版社，2009：720.

［6］ KAZUO M.Cardiovascular anomalies associated with chromosome 22q11.2 deletion syndrome［J］.Am JCardiol，2010，105（11）：1616-1624.

［7］ PETER J.22q11 deletion syndrome：a role for tbx1 in pharyngeal and cardiovascular development［J］.Pediat Cardiol，2010，31（3）：378-390.

［8］ HYUN JK，HONG SK，LEE JS，et al.Interrupted aortic arch diagnosed with loss of femoral pulse in a patient undergoing patent ductus arteriosus ligation［J］.Korean JAnesthesiol，2010，58（5）：477-479.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

超声心动图在心血管联合畸形介入治疗中的应用

伦知见

（山东省临沂市沂水中心医院超声科，山东临沂276400）

【摘要】目的探讨超声心动图在心血管联合畸形介入治疗中的应用。方法超声心动图引导对房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）伴发风湿性二尖瓣狭窄、ASD伴发肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS），室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）合并PS、部分适合封堵的房间隔膨胀瘤并筛孔状ASD以及多发性ASD、合并冠状动脉瘘（coronary artery fistula，CAF）的先天性心脏病，动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）合并主动脉弓降部狭窄进行综合介入治疗获得成功。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）能准确评价ASD和VSD的空间方位、大小和边缘状况及与周围心内结构的关系，结合X线动脉造影观察CAF瘘管的走行方向，对瘘口内径测定、对主动脉弓降部狭窄的内径及长度测定，并对其血流动力学的改变给予评估。结果合并的ASD 41例中用Amplatzer封堵器获得成功40例，对伴发的二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄于ASD封堵前给予瓣膜球囊扩张成形术；对多发性筛孔状ASD先行球囊房间隔造口术，然后选用匹配的封堵器封堵，无残余分流。对合并有冠状动脉瘘者先封堵瘘口，后对心内畸形进行封堵；对PDA合并主动脉弓降部狭窄先行球囊扩张狭窄部位，对PDA先行封堵，后用Smart血管支架植入弓降部狭窄部位；对合并CAF的VSD患者采用了分别建立动、静脉轨道方法，先封堵CAF，3个月后再封堵VSD。5例≤2岁联合畸形患儿间隔3个月～1年分2次择期完成封堵术，随访4个月～12年，无再通和封堵器移位。1例封堵失败，为ASD伴永存左上腔静脉引流入重度扩张的冠状静脉窦。结论超声心动图对于术前进行病例筛选、术中引导心导管、球囊和封堵器的送入、定位和释放具有重要作用。

【关键词】超声心动描记术；心脏缺损，先天性；治疗 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.016

【中图分类号】R541【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1038-04

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate echocardiography in interventional treatment in patientswith joint cardiovascular deformity.MethodsEchocardiography was successively used in comprehensive interventional treatment to guide atrial septal defect（ASD）associated with rheumatic mitral stenosis，ASD with pulmonary valve stenosis（PS）；ventricular septal defect（VSD）combined PS，part of the expansion of the atrial septal aneurysm suitable for plugging and sieve-like ASD and multiple ASD，coronary artery fistul（a CAF）with congenital heart disease；patent ductus arteriosus（PDA）with aortic arch stenosis.Transesophageal echocardiograph（y TEE）can accurately evaluate the space orientation，size and edge conditions of ASD and VSD and with the surrounding heart structure，combined with X-ray artery angiography，the line direction CAF fistula was observed，the inner diameter of the fistula，the narrow diameter and length of the descending aorta were determined，and the hemodynamic changeswere assessed.ResultsOut of 41 patients with ASD treated with Amplatzer Septal Occluder，40 cases succeeded，percutaneous balloon valvuloplasty was done previously in patients with mitral or PS，Amplatzer Septal Occluder was implanted successfully in caseswith cribriform multiple ASD after balloon

septostomy was implemented，lesion morphology of VSD with aortic arch to the descending portion of the stenosis can be cleared by ultrasound and angiography，first balloon stenosiswas expanded，then the PDA was occluded，Smart stent was implanted bow down stenosis；the patients suffering from VSD with CAF can use the arterial and venous orbitalmethods，firstoccluded the CAF，after3months occluded the VSD. Five caseswere less than 2 years children in deformities completed occluder interval3 months-1 year in twice elective surgeries.Recanalization and coil displacementwere followed up for 4 months-12 years，1 case was closure failure，the reason was ASD associated with persistent left superior vena cava draining into the coronary sinus of the severe expansionConclusionApplication of echocardiography in the intervenient treatment in patientswith ASD is efficient in patients'selecting，and can guide the inserting，settling and releasing of the guide wire，balloon catheter and occluder.

KEYWORDS：echocardiography；heart defects，congenital；therapy

介入封堵治疗心血管联合畸形是一种创伤小、恢复快、易被患者所接受的心血管病治疗新技术，应用经胸超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）及经食管TEE在术前进行严谨的病例筛选，能正确评价房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）空间方位、大小、边缘状况及与周围心内结构的关系，结合X线动脉造影对冠状动脉瘘道及瘘口的部位及主动脉弓降部缩窄的内经进行准确测量，术中由TEE监视和（或）动脉造影引导心导管、球囊和封堵器（弹簧圈）的送入、释放和定位，介入术后即刻评价疗效，早期检出并发症和技术性问题并加以纠正，极大地提高了心血管联合畸形的介入治疗成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2000年2月—2012年4月本院心内科患者41例，男性29例，女性12例，年龄6个月～2岁5例，＞2～15岁30例，＞15～64岁6例。TEE测ASD内径9～36 mm，平均（20±8）mm；TEE测VSD内径3～6mm，平均（4±1）mm；冠状动脉瘘（coronary artery fistula，CAF）均为患儿，瘘口最窄处内径2～6mm，平均（4±2）mm。心功能为Ⅰ～Ⅱ级。ASD、VSD、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）患者估测肺动脉收缩压（40±10）mmHg，无右向左跨隔分流；ASD伴发肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS）患者12例（本组无右心室流出道狭窄，仅单纯PS）；VSD合并PS 3例，临床表现轻度紫绀，术前为左向右分流为主的双期双向跨隔分流。

1.2 方法：应用GE Vivid 7及Philips iE33型彩色多普勒显像仪，采用GE Lcv-plus型C臂X线机，治疗选用Pfm公司生产的Nit-Occlud弹簧圈，Amplatzer及Amplatzer PDA封堵器，Smart血管支架。

ASD患者术前常规行TEE检查并进一步以TEE检查为筛选标准，TEE观察ASD的空间方位、形态学特点及与房室瓣、冠状静脉窦、右上肺静脉和上下腔静脉的关系。对ASD边缘组织薄而柔软且飘动的计入缺损口径。对VSD患者用TTE观察缺口的部位大小及其与周围组织的关系，本组所选择封堵VSD病例在室间隔膜部、膜周部、肌部窦部，重点观察缺口上缘据主动脉右冠瓣的距离，对距离＜1.5cm的应用偏心型Amplatzer封堵伞［1］。对合并CAF瘘管最窄处内径2mm采用弹簧栓子在未建立动、静脉轨道情况下，经动脉途经直接进行封堵瘘管最窄处，然后应用PDA伞封堵PDA，手术短时间内取得成功；对CAF瘘管最窄处内径4mm采用2个弹簧栓子在未建立动、静脉轨道情况下，经动脉途经直接进行封堵瘘管最窄处，6个月后再次应用右心导管、Amplatzer伞封堵ASD；主动脉弓降部狭窄（直径5mm）经超声心动图结合X线血管造影定位，首先对狭窄部位进行球囊扩张，依次对PDA进行封堵，最后用Smart血管支架植入弓降部狭窄部位；对VSD合并肺动脉瓣狭窄的患者，经右心导管先行肺动脉瓣球囊瓣膜成形术，后建立动、静脉轨道封堵VSD；对VSD合并CAF的患者，瘘管最窄处6mm，建立动、静脉轨道方法，应用PDA伞先封堵CAF，3个月后再用Amplatzer伞封堵VSD，虽两者耗费时间较长，但未影响到心肌供血，无并发症发生，因此可分1次或2次择期进行封堵，本组对≤2岁联合畸形患儿间隔3个月～1年分2次完成封堵术，随访4个月～12年无再通和封堵器移位。

3 结 果

本组41例中有40例封堵成功，TEE测ASD内径为9～36mm，平均（20±8）mm，选用封堵器为12～36mm，平均（24±10）mm，本组成功病例术中无重要并发症，残余分流消失。ASD伴发风湿性二尖瓣狭窄6例（图1），首先对二尖瓣进行球囊扩张成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV），瓣口面积由PBMV术前1.1cm2扩大到（2.0±0.2）cm2，最大跨瓣压差由术前的（18±4）mmHg下降为扩张后的（10±2）mmHg，ASD跨隔分流PBMV术前与术后均左向右分流，TEE测ASD径线（16±4）mm，于心内球囊测ASD径为（20±3）mm，选用20～28 mm封堵器封堵成功。ASD伴发肺动脉瓣狭窄患者12例，先行肺动脉瓣球囊瓣膜成形术，瓣膜扩张后跨隔分流转为左向右。对ASD封堵后，最大跨瓣压差下降至（17±4）mmHg，紫绀消失。有2个缺损孔的ASD 5例，其中第1例2个缺损口大小分别为19mm及6mm，两孔之间的薄面纤弱的间隔组织为11mm，在应用球囊测量第1个靠近主动脉根部的房缺口时，把该段薄弱的间隔组织推挤到另一个缺口边缘，形成一个大的缺损口，选用了38mm封堵器进行了封堵。另2例2个缺损口大小分别为（10±1）mm及（7±1）mm，两孔间距为（4±2）mm，选用了（28～30）mm封堵器把2个一大一小的缺损口全部闭合。多发性筛孔状ASD 7例，筛孔直径均≤（3±2）mm，在TEE监视下，首先应用球囊对房间隔进行造口术，选用（23±5）mm的Amplatzer封堵器封闭了所有筛孔。房间隔膨胀瘤7例，基底（22±3）mm，深度（7±2）mm，瘤壁薄弱且左右摆动，中央部ASD（11±4）mm，选用（23±5）mm封堵器，把瘤壁及缺损口全部闭合。CAF合并2例心内畸形，其中合并VSD、ASD各1例分2次综合介入治疗获得成功，PDA合并主动脉弓降部狭窄1例，1次短时间内介入成功，随访4个月～12年无再通和封堵器移位。本组封堵器脱落1例，该例冠状静脉窦显著扩张19mm，永存左上腔静脉引流入冠状静脉窦，近窦部的后残余边缘略薄，术前TEE测ASD最大径为23mm，距房顶壁的残余边缘为22mm，距房室瓣的前下残余边缘距离20mm，术前估计能够承受封堵器的悬挂，应用球囊测ASD径线时，球囊直径由36mm进而扩大至38mm时TEE观察跨隔分流消失，与TEE术前测量的径线相差甚远，选用了40mm封堵器进行封堵，术后30min后封堵器脱落进入右心室，后经体外循环心内直视常规手术取出封堵器并对ASD进行修补。

图1 ASD伴发风湿性二尖瓣狭窄，TEE显示心房水平左向右分流Figure 1 Lutembacher syndrome，TEE displayed atrial level left to right shunt

3 讨 论

近年来经心导管对ASD、VSD、PDA行Amplatzer封堵技术日渐成熟［2-4］，但对心血管联合畸形的介入封堵术报道较少。TEE对于术前筛选介入封堵适应证、术中监测引导封堵器的释放、即刻评价封堵效果，在介入封堵术中起着及其重要的作用，并对多发性ASD采用TEE引导监测使用Amplater封堵成功。TEE可全面了解ASD的空间方位及周边情况，左心房侧的残余边缘距右上肺静脉、二尖瓣≥7mm，右心房侧的残余边缘距上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦≥5mm最为理想，不会影响周围结构的生理功能。TEE观察薄弱并随血流飘动的残边因无力支持封堵器，应计入缺损口径。当ASD超过34mm时，靠近下腔静脉房间隔的后下边缘由于原发隔多因先天发育不良，往往形成薄弱的残边，导致封堵器稳定性差且摆动幅度过大，与某残余边缘形成较大角度，并有残余分流，一是心内膜不易跨过残余分流处生长，造成永久性残余分流；二是短时间内造成封堵器脱落。因此，需实时三维超声观察缺损距上腔静脉、下腔静脉，房室瓣、房顶壁的边缘情况，需有3个部位5mm以上较坚硬的边缘，封堵较为理想。主动脉端的前上边缘在很多病例中存在缺失，但对ASD封堵成功与否影响较小，封堵器应夹抱主动脉周经1/3方为可靠，在选择封堵器时可适当加大3～5mm。术后需30min、60min、24h内经TEE动态观察，并连续性心电监护，若残余分流量继续加大或封堵器倾斜角度逐渐加大，有脱落的可能时，可考虑经胸常规外科直视手术。ASD伴发肺动脉瓣狭窄，术前存在右心室流出道明显狭窄，或瓣膜球囊扩张后，经TEE观察房缺口仍出现右向左分流，可放弃对ASD的封堵。对于膨胀瘤深度≥10 mm，瘤壁相对较厚，与房间隔夹角接近直角时，也不宜行封堵术。当2个缺损孔之间距离较大，中间组织较坚硬且＞10 mm，缺损口径≥15 mm时，若用一个封堵器不能有效封堵时，可选用2个封堵器进行封堵。TEE测得ASD长短经与外科直视下所测ASD长短经，及球囊测量伸展经之间均存在很好的相关性。圆形或近圆形缺损的ASD，在选择封堵器是要适当较椭圆形有所加大，特别是＞35 mm的ASD，如果TEE每个切面大小相近，即为类圆形，其封堵治疗成功率就低；如为椭圆形，则其成功率就高。而30 mm以下ASD无论缺损形态如何，均可成功。我们认为，极度扩张的冠状静脉窦可造成房间隔的支持力不足，自后方形成了对心房后壁及房间隔的漂浮状态，类似房屋基石薄弱，从而削弱了房间隔对封堵器的支撑力，但有待于今后进一步证实。

CAF是一种少见的先天性心脏病，占所有先天性心脏病的0.3%～0.4%［5］。CAF病变部位可以在冠状动脉主干或其分支与任何一心腔或大血管之间存在异常交通。左冠状动脉右心室瘘合并PDA或VSD患者血流动力学较为特殊，即存在2个左向右病变，左冠状动脉右心室瘘增加右心负荷，使肺充血，引起不同程度的肺动脉高压，心排血量增多，使左心室、右心室相继扩大，但当两者并存时左心室的负荷明显增加且较早地出现全心扩大，病情进展较快。CAF合并ASD患者较早出现右心负荷过重，引起右心扩大，瘘口较大者较早出现肺动脉高压并进行性加重，冠状动脉血流增多，损伤动脉内膜，造成弹性纤维增加，早期发生粥样硬化或动脉瘤，形成血栓导致心肌梗死。瘘口远端冠状动脉血流量减少，局部心肌供血不足。CAF因较常合并其他心血管畸形，TEE虽发现冠状动脉瘘的入口段及出口端，但对冠状动脉瘘管的全程显示具有一定的局限性，观察CAF瘘管有无供应正常心肌组织的侧支不如冠状动脉造影直观，因此最好能与冠状动脉造影或CT、磁共振三维成像等检查相结合较为稳妥可靠。栓塞前，应详细了解受累冠状动脉的病理解剖情况，评估封堵后是否会影响到正常的心肌供血，操作过程中应注意选择合适的封堵器，一旦确定好瘘管的位置，在输送鞘管送封堵器到瘘管封堵出后，通过注射造影剂观察瘘管封堵处无漏出征象，同时TTE观察瘘出口端有无异常分流，同时观察有无影响到正常冠状动脉供血的临床表现。本组2例经动脉途经使用弹簧栓子进行封堵瘘血管最窄处，这种方法创伤小、费时少、操作简便安全，手术短时间内获得成功，因此动脉损伤的并发症少，一般用于瘘管较短、途经不曲折、瘘口较小的CAF畸形，往往选用弹簧圈或较小的封堵器，年龄偏大的患者两处畸形可一次完成封堵，年龄较小的患者也可间隔一定时间择期分2次完成。本组1例VSD合并CAF患者，由于CAF瘘管较长、途经曲折、瘘口偏大，使用PDA伞封堵瘘血管，费时较长，需建立动、静脉轨道：从左心系统→瘘口→右心系统、左心系统→VSD→右心系统，再沿已建立的轨道经静脉逆行先封堵CAF，3个月后再次封堵VSD，该方法繁琐，但优点是减少输送鞘对动脉内膜的损伤，而且术后残余漏少。

近年来颈动脉微创成形术和颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）随着支架材料的改进，血管内操作技术的提高，CAS作为颈动脉狭窄的疗效近期和远期疗效得到进一步提高，本组1例16岁男性患者，主动脉弓降部为先天性纤维肌肉发育异常，导致颈动脉狭窄，首先对颈动脉狭窄进行球囊扩张成形，再对PDA进行封堵，后用Smart血管支架植入弓降部狭窄部位。对于先天性心血管畸形应用PDA封堵术+CAS综合介入治疗，超声结合动脉造影对动脉狭窄病变的检出，是及时实施动脉支架植入的关键。超声检测的无创性为动脉支架的疗效的追踪提供可了可靠的方法。TEE可以直接测评血管狭窄性病变治疗前后的管径及局部血流动力学的改善的状况。

总之，术前由TEE对病例的筛选、术中由TEE监视和（或）动脉造影引导心导管、球囊和封堵器（弹簧圈）的送入、释放和定位，介入术后即刻评价疗效，早期检出并发症和技术性问题并加以纠正，极大地提高了心血管联合畸形的介入治疗成功率。

【参考文献】

［1］ 李军，张军，朱霆，等.偏心性封堵器在室间隔缺损介入治疗中的应用与并发症分析［J］.中华超声影像学杂志，2011，20（5）：382-385.

［2］ 李俊杰，张智伟，钱明阳，等.经导管介入治疗常见先天性心脏病中国注册登记研究［J］.中华心血管病杂志，2012，40（4）：283-287.

［3］ 商小珂，张刚成，柳梅，等.单纯继发孔房间隔缺损导管介入封堵与外科微创封堵的比较［J］.中国介入心脏病学杂志，2012，20（1）：20-23.

［4］ 康彧，唐红，任奔，等.经食管实时三维超声心动图在室间隔缺损封堵器大小选择中的应用价值［J］.中华超声影像学杂志，2011，20（6）：471-474.

［5］ 高伟，周爱卿，余志庆，等.儿童先天性冠状动脉瘘——介入治疗和结果［J］.介入放射学杂志，2006，15（11）：648-651.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

超声引导下介入穿刺治疗肝囊肿疗效观察

宣之东，崔艳华

（河北省沧州市中心医院超声三科，河北沧州061001）

【摘要】目的探讨超声引导下介入穿刺治疗肝囊肿的可靠性，观察治疗效果。方法超声定位选择最佳穿刺入路，在体表做标记，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉穿刺点。患者屏气，用18G穿刺针沿引导线进至囊肿中心，拔出针芯，抽出全部囊液，注入硬化剂无水乙醇，剂量为囊液量的30%～60%，反复冲洗。结果超声引导下穿刺治疗肝囊肿患者956例，囊肿直径5.2～17.5cm，有效率100.0%，治愈率99.7%。结论超声引导下穿刺肝囊肿无水乙醇硬化治疗，疗效肯定，费用低廉，并发症少，是一种行之有效的治疗方法，值得应用和推广。

【关键词】囊肿；肝；穿刺术；超声检查 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.017

【中图分类号】R445.1【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1042-03

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the reliability and effects of ultrasound guided needle biopsy in the treatment of hepatic cyst.MethodsThe best puncture site was selected under the guidance of ultrasonic puncture probe.Themark wasmade on the body surface.After skin preparation and draping，we anesthetized the skin of puncture site with 2%lidocaine.Patients were informed to hold breath，18G puncture needle was used to insert the wire into the cyst center，then the needle core was pulled out，the fluid was removed from the hepatic cyst.Absolute alcohol was injected to hepatic cyst for sclerotherapy. The dose of the ethanol was equivalent to 30%-60%of the hepatic cyst.The hepatic cyst was washed several times.Results956 patients were selected to puncture the hepatic cyst under the guidance of ultrasonic puncture probe.The diameter of the hepatic cystwas 5.2-17.5cm.Thismethod was effective in all of the patients.The cure rate was 99.7%.ConclusionUltrasound guided needle biopsy for the treatment of hepatic cyst is safe and accurate.It is an effective treatment for hepatic cyst disease.

KEYWORDS：cysts；liver punctures；ultrasonography

肝囊肿因形成原因不同，可以分成先天性、创伤性、炎症性、肿瘤性、寄生虫性肝囊肿等。90%以上囊肿是先天性肝囊肿（也叫真性囊肿）。创伤性肝囊肿是外伤后的血肿或组织液化坏死形成的囊腔，它不是真正的囊肿，因此也叫假性囊肿。炎症性肝囊肿是由胆管发炎或结石梗阻引起的胆管囊状扩张，其内为胆汁，也叫胆汁性囊肿。肿瘤性囊肿包括畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、囊腺瘤等。寄生虫性囊肿主要是肝包虫性囊肿，多数患者在牧区接触犬、羊或直接食入棘球蚴绦虫卵后，虫卵在肠道孵化成幼虫进入血液停留肝脏生长发育为成虫，并在肝脏内筑成一个一个“窝”，这个“窝”就叫肝脏包虫囊肿。肝脏先天性囊肿是一种胚胎发育障碍性疾病，是一种良性的、先天性的疾病。囊内壁由上皮细胞构成，分泌囊液，使囊肿不断膨胀变大。它的正常细胞在胚胎期没有发育好，不是说它在胚胎或出生后就开始长囊肿，大多数都在成年或老年时开始长大。先天性肝脏囊肿又分为单发、多发及多囊肝。临床上单纯性肝囊肿多见，既往以手术为主，但创伤大、费用高、易复发。近年来，我科采用超声引导下穿刺硬化治疗肝囊肿，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年1月—2011年1月我院收治肝囊肿患者956例，男性300例，女性656例，年龄27～82岁，平均53岁。其中单发肝囊肿732例，多发肝囊肿178例，多囊肝46例。囊肿直径5.2～17.5 cm。临床表现多为消化道症状，如腹部胀满、消化不良、纳差、嗳气、恶心、呕吐和右上腹疼痛，患者侧卧位时压痛，无并发感染及黄疸。囊肿较大者偶现仰卧位呼吸困难。超声示肝区液性囊状回声。个别病例（多囊肝为主）可触及腹部包块。

1.2 术前准备：询问患者有无酒精过敏史，并了解患者全身情况，进行超声检查，可疑与胆道相通者行CT检查，检查血常规、凝血3项、肝功能、心电图等。准备一次性穿刺套管针，留置引流管，注射器若干，无菌引流袋。禁食水，部分患者可酌情食巧克力一块儿，术前合理应用抗生素，以预防感染。

1.3 方法：嘱患者于检查床取仰卧位或侧卧，根据囊肿位置行超声定位，选择距离皮肤最近处为穿刺点，且经过正常肝组织，同时需避开邻近脏器和大血管及胆管。常规消毒，铺无菌巾，用无菌手套套住探头，确认穿刺点和径路，2%利多卡因5.0 mL局麻穿刺点。令患者屏气，用18G穿刺针穿刺（图1），拔针芯、接引流导管，抽出囊液，计量，留取标本送检常规及生化，囊腔内注入微气泡造影剂，观察与胆管有无明显相通情况（图2）。

对于囊肿与胆管无相通者采用冲洗法与保留法相结合的治疗方案，抽出造影剂，然后注入2%利多卡因麻醉囊壁，超声显示下注入无水乙醇，注入剂量为囊液量的30%～60%，反复冲洗至澄清，最后一次保留10min抽出。术中根据囊液颜色的观察进行相应处理，如囊液混浊可疑感染者，可用抗生素冲洗，囊液呈红色可疑出血者，予以止血药，若呈鲜血者，迅速抽净，少量2%利多卡因并无水乙醇快速注入硬化止血。术后将患者送回病房，绝对卧床8h，注意监测血压、脉搏、体温、呼吸，观察患者有无腹胀、面色潮红、气短、酒精中毒等表现，出现以上症状应给予对症治疗，并静脉输入抗生素，预防感染，穿刺局部定期消毒，做相应护理以预防局部感染。

对于少数可疑囊肿与胆管相通者，要视具体情况而定。①单纯穿刺引流术，对于胆道外伤或肝脏手术所致囊肿与胆管相通者可以行经皮囊肿穿刺置管引流术。②肝部分切除术，将囊肿所在部位行肝部分切除术，肝胆管周围的含胆汁性囊肿常因囊肿较大且伴临床表现，病变局限于肝段或肝叶，肝脏储备功能较好，周边无肝内重要血管紧邻，可行肝部分切除术。病变部位应尽量完整切除。③囊肿空肠Roux-en-Y内引流术，囊肿较大且术前估计行囊肿切除后，残肝无法代偿的或囊肿毗邻肝内重要血管者，可以行囊肿空肠Roux-en-Y吻合。④可尝试囊腔内结扎交通性胆管。⑤位置较深的囊肿如果解剖关系不明，可行术中超声检查，术中抽吸囊液并送细胞学、细菌培养以及革兰染色检查。

图1 穿刺引导线Figure 1 The guide line of puncture

图2 穿刺针入肝囊肿Figure 2 The puncture needle was inserted to the hepatic cyst

2 结 果

穿刺后1周、1个月、3个月、6个月进行超声随访，1个月内囊内会出现约20%～50%渗液，3个月后全部患者囊液消失，仅见极轻微不良反应，个别患者出现38.5°以下发热，次日自动退热。发现3例囊肿与胆管相通者，2例行肝部分切除术，1例行囊肿空肠Roux-en-Y内引流术。

956例患者经超声引导下穿刺硬化治疗，有效率100.0%，治愈率99.7%（953/956），未发生严重并发症。治疗后12个月随访，患者均无复发，健康状况良好。

3 讨 论

肝囊肿为常见病［1］，组织学上，囊肿外壁为纤维层，内壁为分泌液体的立方或柱状上皮细胞，构成完整包膜，囊液多清亮透明，成分接近胆小管上皮的分泌液，因其生长缓慢，通常较小者无临床表现，无需特殊治疗。当直径增大至5.0cm或更大时，容易压迫周围脏器而出现一些临床症状，患者要求治疗。目前，治疗肝囊肿的方法有许多，如腹腔镜肝囊肿开窗引流术等［2-6］。超声引导下介入穿刺治疗肝囊肿操作方法简单方便，价格低廉，且能够对穿刺的全部过程进行动态连续观察，引导定位准确，穿刺成功率极高，是目前治疗肝囊肿的重要治疗方法［7］。以往的研究报道例数相对较少［8-10］，无水乙醇毒性极低、非常安全，能瞬间使囊壁上皮细胞固定，组织细胞变性，失去分泌能力，从而达到治愈囊肿的目的。

本研究结果显示，956例肝囊肿患者经超声引导下穿刺硬化治疗，有效率100.0%，治愈率99.7%，未发现严重并发症；治疗后12个月随访，患者均无复发，健康状况良好。

总之，超声引导下介入穿刺治疗肝囊肿疗效肯定，虽偶有并发症［11］，但并发症极少，是一种行之有效的治疗方法，值得推广应用。

【参考文献】

［1］ 朱英乐，周如海，余慧元.中老年男性腹部彩色超声检查结果分析［J］.河北医科大学学报，2012，33（3）：332-334.

［2］ TABRIZIAN P，MIDULLA PS.Midulla.Laparoscopic excision of a large hepatic cyst［J］.JSLS，2010，14（2）：272-274.

［3］ 秦建民，谢德红，殷佩浩，等.腹腔镜治疗肝囊肿的指征及手术操作技巧［J］.肝胆外科杂志，2010，18（1）：34-36.

［4］ 钟志军.非寄生虫性肝囊肿腹腔镜与开腹术的对比观察［J］.中国医疗前沿，2011，6（10）：30-39.

［5］ 邹远航，马涛，贾乾斌.腹腔镜和开腹开窗术治疗肝囊肿的对照性研究［J］.中国当代医药，2011，18（11）：7-8.

［6］ 汪文生，汪胡根，李敏.中心静脉导管引流并分次硬化治疗肝囊肿疗效分析［J］.中华全科医学，2012，10（9）：1378-1379.

［7］ 齐冬梅.介入超声在治疗肝脏囊肿中的应用及效果分析［J］.吉林医学，2012，33（32）：7080.

［8］ 罗军.超声引导下穿刺硬化治疗肝囊肿24例［J］.中国社区医师：医学专业，2012，14（24）：212.

［9］ 赵东升，马茂雷.超声引导下无水酒精硬化治疗肝囊肿临床研究［J］.中国社区医师：医学专业，2011，13（16）：64.

［10］ 陈林，马曦.B超引导下穿刺治疗肝囊肿21例报道［J］.中国医药指南，2011，9（6）：78.

［11］ 马彦高，韩新巍，吴刚.介入治疗单纯性肝囊肿合并感染致肝脓肿1例［J］.中国微创外科杂志，2011，11（8）：765-766.

（本文编辑：刘斯静）

·临床护理研究·

心理干预对老年股骨颈骨折患者心理状况及并发症的影响

韩红敏，马丽利，宋苗苗

（河北省沧州市中心医院骨一科，河北沧州061001）

【关键词】股骨颈骨折；心理；老年人 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.018

【中图分类号】R473.6【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1044-03

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是老年人常见的骨折类型之一［1］。部分患者伤后合并各种心、肝、肾、脑等全身疾病，加上患者长期卧床极易发生各种并发症，加重患者痛苦和子女负担，延长住院时间，增加住院费用，甚至延误手术时机。因此，预防老年股骨颈骨折并发症十分重要。我科对42例老年股骨颈骨折住院患者在常规治疗护理基础上采用了心理干预措施，获得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年1月—2012年8月我院收治老年股骨颈骨折住院患者84例，随机分成干预组和对照组各42例。干预组男性18例，女性24例，年龄62～84岁，平均75.4岁，其中大专及以上7例，高中11例，初中12例，小学8例，文盲4例。对照组42例，男性20例，女性22例，年龄65～88岁，平均73.8岁，其中大专及以上5例，高中13例，初中15例，小学6例，文盲3例。2组性别、年龄、文化程度等一般资料方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：对照组采用骨折常规治疗和护理，干预组在此基础上采用如下心理干预措施。①建立良好的护患关系，提供心理支持。老年骨折患者常伴有较重的心理压力，焦虑情绪尤为明显，此时护士应尽快与患者进行沟通，关心体贴患者，满足患者的合理需求，了解患者的疾病状况，理解患者痛苦，主动与患者交流，让患者感到自己被尊重、被关心，使其树立战胜疾病的信心，主动积极配合治疗。建立相互信任的关系是心理干预成功的关键［2］。②指导家属情感支持。根据患者及家庭具体情况进行家庭教育，动员家属增加探视频率，创造良好的家庭氛围，激发患者的生活兴趣，向患者家属讲解情绪影响对于疾病康复的重要意义［3］。③加强社会支持。建立互动课堂，坚持随访制度，在出院患者自愿的基础上，定期邀请其回到病房，将自身的住院经历以及亲身经验介绍给股骨颈住院患者。此种方法能更有效地增强患者战胜疾病的信心，从而有利于治疗。④实施健康宣教。针对患者性别、年龄、文化程度、认知能力的不同给予个性化指导，向其讲解股骨颈骨折的有关知识、治疗方法、潜在并发症、配合事项、营养要求、功能锻炼及并发症的预防，解释不良情绪对骨折愈合的影响，帮助患者建立战胜疾病的信心。⑤指导患者家属积极配合治疗和护理。患者家属在患者整个住院过程中的作用不可忽视，要加强与患者家属的交流，向患者家属解释患者的病情程度，使家属积极配合患者的临床治疗，充分调动患者家属的积极性，配合医护人员有效预防并发症的发生。⑥积极引导患者术后进行功能锻炼。向患者说明功能锻炼的意义，重点讲明锻炼的重要性，克服焦急情绪［4］。

1.3 观察指标：观察2组入院后的情绪稳定状况、治疗护理配合情况以及住院期间并发症的发生情况。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组入院后分别采取不同的护理方法，结果显示，干预组的情绪状况明显较对照组稳定，对治疗护理的配合积极性明显优于对照组，并发症的发生明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组入院后情绪、治疗护理配合、并发症发生情况比较 (例数，%）

3 讨 论

股骨颈骨折是骨科的常见损伤，随着世界人口日趋老龄化，股骨颈骨折的发病率也呈现逐年增加的趋势，占全身骨折的4.34%，其中近50%为老年患者［5］。老年人发生股骨颈骨折一是由于骨强度及骨密度下降，二是由于老年人髋周肌群退变，遇到外力损伤时不能有效地缓冲［1］。老年股骨颈骨折患者属于特殊人群，普遍存在孤独、失落、抑郁、悲观的心理反应，这些负性情绪与许多身体疾病之间存在着双向影响，容易出现心身疾病，潜在并发症也随之增多。随着医学模式的转变，现代医学心理学的发展，心理因素对疾病及其治疗效果的影响越来越受到医护工作者的重视，心理治疗已成为临床治疗疾病的重要手段。我们针对患者的不同情况及时采用具体的心理干预方法，包括动员患者家属做好配合工作，教育家属关心体贴患者，提高患者对生活的兴趣，加强对患者及家属相关医学知识的介绍，给予患者肯定性的心理暗示及安慰，介绍其他同种疾病患者康复后回归社会的实例，消除患者对预后的担忧，使其对治疗充满信心、情绪稳定并积极主动地配合治疗和护理，从而有效地减少了并发症的发生，促进了患者的康复，提高了患者生活质量。同时也有效地证明了心理干预能改善患者的心理健康水平，心理、社会因素在疾病发生、转归中具有重要的作用［6］。

【参考文献】

［1］ 陈为中.三种不同术式治疗老年股骨颈骨折的疗效比较研究［J］.河北医科大学学报，2012，33（9）：1064-1066.

［2］ 翁泽华.心理干预对老年骨创伤患者的作用观察［J］.中国基层医药，2010，17（1）：141.

［3］ 詹园园.心理护理对妇科手术患者焦虑及抑郁心理的影响［J］.中国实用护理杂志，2010，26（11）：38-39.

［4］ 聂翠霞，李妙玲，黄谱谊，等.心理干预对骨折患者焦虑情绪的影响研究［J］.国际医药卫生导报，2010，16（17）：2161-2163.

［5］ 李智勇，陈伟，王海立，等.股骨颈骨折手术方法选择的量化标准及其临床经验［J］.河北医科大学学报，2011，32（2）：222-224.

［6］ 刘爱霞.心理干预缓解消化道肿瘤化疗患者心里不适的效果［J］.中华现代护理杂志，2011，17（5）：547-549.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

临床腹腔积液生化检验的效果分析

刘芯宇

（国家康复辅具研究中心附属康复医院检验科，北京100176）

【摘要】目的分析腹腔积液生化检验指标及其效果，探讨腹腔积液生化检验在临床中的诊断价值。方法回顾性分析2010年2月—2011年2月76例腹腔积液初诊患者腹腔积液生化检验指标及效果。结果对于恶性患者，其腹腔积液中胆固醇和乳酸脱氢酶含量增高；对于结核性患者，其腹腔积液中的腺苷脱氨酶含量明显增高；对于细菌性腹腔积液患者，糖有很重要的鉴别作用。结论对于鉴别腹腔积液性质、来源，联合应用腹腔积液中生化指标，能有效提高检验效果，其具有较高敏感度和准确度，而且费用低廉，有一定的临床应用价值，适合基层医院应用。

【关键词】腹水；诊断试验，常规；诊断，鉴别 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.019

【中图分类号】R446.142【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1045-03

ABSTRACT：ObjectiveTo analyze the inspection of ascites biochemical indicators and their effects，to investigate the result of ascites biochemical test in the clinical diagnostic value.MethodsThe biochemical tests indicators and effects of76 patientswith ascites newly diagnosed from February 2010 to February 2011 were retrospectively analyzed.ResultsTotal cholesterol and lactate dehydrogenase levels increased in malignant ascites.Adenosine deaminase was significantly higher in patients with tuberculous ascites.Glucose content is very important to identify bacterial ascites.ConclusionIdentification of properties and source of ascites combined with ascites biochemical markers can effectively improve sensitivity of the testswith high specificity，low cost，themethod is appropriate to primary hospital.

KEYWORDS：ascites；diagnostic tests，routine；diagnosis，differential

腹腔积液是一种较常见的临床体征，其病因有很多。对于不同病因的腹腔积液患者，其治疗和预后截然不同。因此，对腹腔积液病因的鉴别，如良性、恶性腹腔积液的鉴定有很重要的临床意义［1-2］。腹腔积液性质的诊断标准是脱落细胞学检查，虽然这种方法操作简单且特异度高，但是其灵敏度比较低，所以不能满足临床诊断的需要。而采用腹腔积液生化检验指标联合应用的方法［3-5］，有利于对腹腔积液病因、性质的鉴别［6］，可提高检测的效果。本研究者回顾性地对76例腹腔积液初诊患者进行生化检验的效果分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以我院2010年2月—2011年2月收治的76例腹腔积液患者为研究对象，男性39例，女性37例，年龄26～84岁，平均52.7岁。根据临床资料、影像学信息以及病理学资料等检查结果，可以将腹腔积液来源分为3种。①恶性病例组，包括子宫内膜癌、肺癌、胃癌、胆管癌等引起的腹腔积液；②结核病例组，包括一些符合结核的相关临床特点，并且抗结核治疗方法有效，同时排除其他原因引起的腹腔积液；③非结核良性组，包括心源性、系统性红斑狼疮、胰腺炎、肺炎等原因引起的腹腔积液。76例腹腔积液患者中，恶性病例组29例，结核病例组26例，非结核良性组21例。3组性别、年龄等因素差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 标本采集及处理：采集未经过治疗的腹腔积液，按照标本总量的1/10加入3.8%枸橼酸钠进入每份样本中，增加标本的抗凝作用，并以2 000r/min的速度对标本进行离心，离心5min以后取上清液8～10mL，及时送至检查室。

1.2.2 检测仪器：BS-300全自动生化分析仪，3V公司相关生化试剂。

1.2.3 测定指标：测定76例患者腹腔积液生化指标，包括血糖（glucose，GLU）、总蛋白（total protein，TP）、胆固醇（total cholesterol，TC）、腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，AOA）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）。

1.3 统计学方法：应用SPSS10.0分析软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

恶性病例组LDH测定值与结核病例组、非结核良性组相比明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；结核病例组ADA测定值与其他2组相比明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；非结核良性组TC、TP测定值与其他2组相比降低，非结核良性组GLU测定值高于其他2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 腹腔积液生化检验Table 1 Laboratory data of scites (±s）

表1 腹腔积液生化检验Table 1 Laboratory data of scites (±s）

*P＜0.05 vs tuberculous ascites and non-tuberculous ascites group #P＜0.05 vs malignant ascites and non-tuberculous ascites group △P＜0.05 vs malignant ascites and tuberculous ascites group by ANOVA testGLU：glucose；TP：total protein；TC：total cholesterol；AOA：adenosine deaminase；LDH：lactate dehydrogenase

Groups n GLU（mmol/L）TP（g/L）TC（mmol/L）ADA（U/L）LDH（U/L）Malignant ascites 29 5.51±2.02 44.40±9.37 1.75±0.63 20.37±8.58 406.62±139.21*Tuberculous ascites 26 3.36±2.21 47.91±8.80 1.62±0.43 66.11±11.30#81.40±18.36 Non-tuberculous ascites 21 7.65±3.29△15.30±9.51△0.84±0.29△18.91±7.73 106.40±55.32

3 讨 论

3.1 GLU的来源及效果分析：腹腔积液中GLU的含量一般与血液是一致的，一般来说，其值增大没有太大的临床意义。如果细菌感染了积液，因为细菌利用了GLU，而使腹腔积液中GLU含量减少。认为有细菌感染的判定标准是其含量减少到为血清中的50%［7-8］。

3.2 TP来源及鉴别意义：由于血浆TP的渗出，漏出液的TP含量低于渗出液。按照标准，腹腔积液中TP含量≥16g/L，则可以判定位渗出液，TP含量＜16g/L则判定为漏出液［9］。但有的患者会因为肝硬化导致腹腔积液中TP的含量明显降低［10］。选用腹腔积液中TP与患者血清中TP的比值0.4为界限，如果比值＞0.4，则在概率上结核性占95.6%，肝硬化占9.3%，通过这个方法可以鉴别由肝硬化引起的结核性或者癌性的胸腹腔积液。

3.3 TC来源及意义：肿瘤的发生与TC的含量密切相关。肿瘤细胞的快速生长需要处于较高浓度的TC或者其前身物质环境中，所以低胆固醇血症与肿瘤患者是一对常见的现象。

TC在腹腔积液中的变化机制还不完全清楚，其原因可能是肿瘤周围反应细胞的间接生成或者肿瘤细胞的直接代谢与合成。根据这个原因，测量腹腔积液中TC含量就可以用于恶性疾病的诊断鉴别［11］。本研究非结核良性组与结核组、恶性组比较，其TC差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 ADA来源及意义：对腺嘌呤核苷代谢其重要作用的酶类是ADA，其在人体胸腺、淋巴组织、脾中的活性最高。ADA的活性与其增值和分化密切相关，但与淋巴组织的细胞数量无关。在结核性的腹腔积液中，分枝杆菌激活了单核-巨噬细胞以及T淋巴细胞，使ADA的活性升高；间皮细胞也会吞噬分枝杆菌，产生多种诱导产生ADA的特异性细胞因子，从而升高了ADA活性水平，所以结核性胸腹腔积液中ADA活性和含量明显增高［12］。对于肿瘤性腹腔积液患者，其体内T淋巴细胞增殖受到抑制，ADA的活性会降低［13］。因此，对于癌性、结核性腹腔积液，ADA的检测有较高的特异度、敏感度和准确度，这种方法可以用作2种不同性质腹腔积液的鉴别。

3.5 LDH来源及意义：LDH是一种存在于人体各组织中的含锌糖酵解酶，其在肾、肌肉、肝、心肌、红细胞中的含量最多。因此，机体任何组织的损伤都会导致血清中LDH的值增大。对于腹腔积液患者，由于血清和其周围组织中的LDH进入了腹腔积液，使得LDH的活力增强［14］。如果是恶性腹腔积液，由于其中含有肿瘤细胞，其渗出的同时也会渗出大量的LDH，所以恶性病例组LDH值与其他2组相比差异有统计学意义。另外，还可以根据肿瘤组织的代谢活性、增殖力与LDH产生的量成正比，测定LDH的总量来对恶性疾病的恶性程度进行判别。

根据腹腔积液中5种常用生化检验指标，可以初步鉴别腹腔积液的性质。如果GLU值＜血清葡萄糖的1/2，可以认为渗出液以及细菌感染；如果腹腔积液TP值≥16g/L，则可以认为渗出液，＜16g/L则判为漏出液，还需结合其他指标来鉴别腹腔积液的具体性质；如果TC值＞1.2mmol/L时，可以初步判定为结核性或者恶性，结合ADA和LDH检验结果，如果ADA值＞40U/L则可以认为结核性腹腔积液，LDH值＞200U/L则可以认为是恶性腹腔积液。

总之，通过对腹腔积液生化检验指标的效果分析，不仅可以提供疾病的临床诊断依据，还有利于提高疾病的检出率和准确率。

【参考文献】

［1］ 陈国平，桂满元.胸腹水生化指标联合应用的临床诊断价值探讨［J］.中外医学研究，2011，9（9）：35-36.

［2］ 兰希彬，杨翠云，赵坤.胸腹水生化检查的临床意义分析［J］.齐鲁医学检验，2004，15（4）：68-69.

［3］ 黄容旺，范文伟，李国斌.腹水生化联合血清CA125在结核性腹膜炎诊治中的临床意义［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（9）：1347-1348.

［4］ 张淑艳，熊慧顺.胸腹水与血液中生化指标联合检测对良恶性胸腹水鉴别的诊断价值［J］.临床军医杂志，2011，39（3）：472-473.

［5］ 朱美英.72例脑膜炎患者脑脊液三项生化检测结果分析［J］.中国卫生检验杂志，2010，20（2）：369-370.

［6］ 张洁，俞赞临.良、恶性腹水生化检测诊断进展［J］.上海交通大学学报：医学版，2007，127（11）：1389-1392.

［7］ 俞增仙，董春富.脑脊液6项指标检测对脑膜炎的诊断价值［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（9）：1339-1340.

［8］ 邹自英，朱冰，汤雪晴，等.脑脊液各项指标联合检测对颅内细菌感染的诊断价值［J］.西南军医，2012，14（2）：199-201.

［9］ 陈筱菲，徐来.双缩脲法和溴甲酚绿法测定胸腹水总蛋白和白蛋白的检测范围评价［J］.中国卫生检验杂志，2011，21（1）：149-151.

［10］ 彭健新.8项生化指标在常见肝病中的诊断意义及相关分析［J］.医学检验，2011，18（13）：77-78.

［11］ 张淑艳，王海英，熊慧顺.胸腹水与血清胆固醇联合测定对胸腹水性质的鉴别诊断意义［J］.临床军医杂志，2011，39（5）：907-908.

［12］ 李光明，陆小娜，方育霞.胸腔积液腺苷脱氨酶在诊断结核性胸膜炎中的价值［J］.实用医学杂志，2012，28（20）：3429-3430.

［13］ 沈丽，王宇.胸水和血清ADA、CEA联合检测对良恶性胸腔积液的诊断价值［J］.临床肺科杂志，2007，12（7）：662-663.

［14］ 甘永梅，周叶苹，於敏.CEA和LDH联检对良恶性胸腔积液鉴别诊断价值的探讨［J］.临床肺科杂志，2012，17（11）：2100-2101.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

左乙拉西坦的合成

薛 娜1，周春华2，张 恺3*，郝六平1，王 乐1

（1.河北化工医药职业技术学院制药工程系生化制药教研室，河北石家庄050026；2.河北医科大学第二医院药剂科，河北石家庄050000；3.河北医科大学药学院药物化学教研室，河北石家庄050017）

【摘要】目的合成左乙拉西坦并且优化合成工艺。方法以（S）-2-氨基丁酸为原料，经酯化、氨解得中间体（S）-2-氨基丁酰胺盐酸盐，再与4-氯丁酰氯进行酰化反应，经分子内亲核取代反应，环合后得目标化合物左乙拉西坦。结果经元素分析、质谱、核磁共振氢谱确证目标化合物的化学结构，经高效液相色谱法测定，其纯度达99.75%，总收率为46.6%。结论本方法制备左乙拉西坦，操作简便，收率较高，适用于工业化生产。

【关键词】左乙拉西坦；抗惊厥药；色谱法，高压液相 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.020

【中图分类号】R914【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1048-03

ABSTRACT：Objective To synthesize levetiracetam and to improve the synthesis process.MethodsLevetiracetam，as a new antiepileptic drug，was synthesized from（S）-2-aminobutyric acid via esterification and aminolysis to give（S）-2-aminobutyramide hydrochloride，which was subjected to condensation with 4-chloride butyryl chloride，and then cyclized intramolecularly.ResultsThe total yield of levetiracetam was46.6%，the purity was99.75%（high performance liquid chromatography），and its structure was confirmed by elemental analysis（EA），mass spectrum（MS）and1H NMR spectroscopy.Conclusion The synthetic route for levetiracetam was convenient for industrialmanufacture with simple operation and high yield.

KEYWORDS ：levetiracetam；anticonvulsants；chromatography，highpressureliquid

左乙拉西坦（levetiracetam），化学名为（S）-α-乙基-2-氧代-1-吡咯烷乙酰胺，是惟一被证实与突触前神经末梢内突触小泡蛋白SV2A结合的抗癫痫药物［1］，可抑制癫痫环路中的异常放电，从而阻断癫痫发作［2］。该药由比利时UCB制药公司研制开发，于2000年4月获得美国食品药品管理局批准上市，是国际公认的新一代广谱抗癫痫药物［3］。

据报道［4-8］，左乙拉西坦的合成方法主要有拆分法和手性合成法，合成路线如下。①起始原料2-吡咯烷酮与α-溴代丁酸甲酯缩合，水解、酸化后得中间体（±）-α-乙基-（2-氧-1-吡咯烷基）乙酸，经（R）-α-苯乙胺拆分，得中间体（S）-α-乙基-（2-氧-1-吡咯烷基）乙酸（左乙拉西坦酸），再经酯化、氨解两步得目标物左乙拉西坦。此路线操作步骤繁琐，必须经手性拆分才能得到关键中间体左乙拉西坦酸，收率低，一次拆分产品的光学纯度较差。氨解步骤所需时间长（96h），且反应不完全，给目标物的纯化带来诸多困难。②以（S）-2-氨基丁酰胺盐酸盐为起始原料，与4-溴丁酸乙酯缩合后，在2-羟基吡啶催化下分子内环合得目标物左乙拉西坦，此路线步骤较少，但副产物较多，目标物必须经过柱层析纯化处

理，不适合于工业化生产。③以（S）-2-氨基丁酰胺盐酸盐为起始原料，与4-氯丁酰氯缩合得中间体（S）-N-［1-（氨基甲酰基）丙基］-4-氯丁酰胺，再经分子内闭环后得目标物。此路线操作步骤简单，产品收率高，提纯容易，但最后分子内闭环步骤中反应温度和缚酸剂的使用量对目标物光学纯度具有一定影响，有待详细研究。因此，本研究设计以（S）-2-氨基丁酸（2）为起始原料，经酯化、氨解、缩合、分子内闭环等四步反应制得目标物左乙拉西坦。通过优化反应条件，总收率达46.6%，适合于工业化生产。

1 仪器与试剂

WRS-1A数字熔点仪（温度计未经校正），Agilent Technologies 1200 series高效液相色谱仪，Inova 500型傅里叶变换核磁共振仪，Perkin-Elmer 2400 series元素分析仪，3200 Q TRAP型液相色谱质谱联用仪（美国AB公司），所用试剂均为分析纯试剂。

2 实验方法

2.1 （S）-2-氨基丁酰胺盐酸盐：在装有搅拌的反应瓶中，加入（S）-2-氨基丁酸103.1g（1.0mol），2N HCl乙醇溶液750mL，搅拌下回流5h，自然放冷，搅拌下通入干燥N2除去过量的HCl气。室温搅拌下，通入干燥NH3至反应液饱和后，连续缓慢通入NH3反应6h，40℃减压蒸干溶剂，加入乙酸乙酯500mL，搅拌0.5h，过滤，弃去滤饼，滤液搅拌下加入2N HCl乙醇溶液550mL，室温下搅拌1h，过滤，滤饼用乙酸乙酯（50mL×3）洗涤，60℃常压干燥2h后得类白色固体（127.8g，收率92.2%，mp 127.1～128.3℃）。

2.2 （S）-N［-1（-氨基甲酰基）丙基］-4-氯丁酰胺：搅拌下将（S）-2-氨基丁酰胺盐酸盐（120g，0.87mol）溶解于乙腈1 200mL中，加入无水碳酸钾（262g，1.90mol）。于0～5℃搅拌下，缓慢滴加4-氯丁酰氯（147g，1.04mol）的乙腈溶液300mL，滴毕，室温下搅拌0.5h，过滤，35℃减压蒸干溶剂，加入石油醚800mL，0℃快速搅拌30min，过滤，50℃常压干燥2h，得白色固体（148.4g，收率82.5%，mp 120.4～122.3℃），（文献［4］所述收率78.7%，mp 118～123℃）。1H-NMR（CDCl3）δ（ppm），0.97（t，3H，J= 7.0Hz，CH3），1.66～1.71（m，1H，CH'HCH3），1.88～1.93（m，1H，CH'HCH3），2.08～2.12（m，2H，CH2-CH2-Cl），2.39～2.44（m，2H，CH2-CO），3.59～3.61（t，2H，CH2-CH2-Cl），4.43～4.48（m，1H，CH），5.73（s，1H，CONH'H），6.38（s，1H，CONHCH），6.45（s，1H，CONH'H）。

2.3 左乙拉西坦的制备：将4（141 g，0.68 mol）和四丁基溴化铵（1.1g，0.003 4mol）加入到二氯甲烷（1 000mL）中，-5～5℃搅拌下，15min内分批加入氢氧化钾粉末（51.6g，0.92mol），反应液放热，控制加入速度，使温度低于5℃，加毕，保温搅拌1.5h。过滤，滤液减压浓缩至干，乙酸乙酯（400mL）重结晶，过滤，乙酸乙酯（30mL×3）洗涤，滤饼于60℃下真空干燥2h，得白色固体（70.8g，收率61.2%，mp 116.2～117.0℃），HPLC法测定产品ee.值为99.80%［Chiralcel OD-H型色谱柱（250mm× 4.6mm，5μm），流动相异丙醇∶正己烷=18∶82，流速0.8mL/min，检测波长205nm］，（文献［4］所述收率60.7%，mp 116.7℃）。元素分析（C8H14N2O2）计算值为C（56.45%）、H（8.29%）、N（16.46%），实测值为C（56.41%）、H（8.29%）、N（16.48%）。1HNMR（CDCl3）δ（ppm），0.91（t，3H，J=7.5Hz，CH3），1.67～1.73（m，1H，CH'HCH3），1.95～1.99（m，1H，CH'HCH3），2.02～2.08（m，2H，Pyrrolidone-C5H2），2.38～2.48（m，2H，Pyrrolidone-C4H2），3.38～3.48（m，2H，Pyrrolidone-C3H2），4.46～4.49（m，1H，CH），5.69（s，1H，CONH'H），6.40（s，1H，CONH'H）。ESI-MS（m/z），171.1［（M+H）+］。

3 讨 论

左乙拉西坦为手性药物，其结构中具有一个手性中心，光学纯度对药物质量的影响至关重要。我们选择国内廉价易得的（S）-2-氨基丁酰胺盐酸盐为起始原料，其结构中的手性中心是合成左乙拉西坦结构中手性中心的来源，因此，起始原料的光学纯度直接影响到目标物的光学纯度。（S）-2-氨基丁酰胺盐酸盐在国内已实现规模化生产，不但产品质量稳定，价格便宜，而且光学纯度高，是手性合成左乙拉西坦的理想原料。

本研究成功地制备了左乙拉西坦，关键在于利用手性底物（S）-2-氨基丁酰胺盐酸盐与其他非手性试剂反应得到手性中间体和目标物，各步反应中发生的部分外消旋化是降低目标物光学纯度的主要原因。研究发现“2.3”项下的反应条件对目标物的光学纯度影响较大，因此对该步反应条件进行了优化。通过对反应温度、（S）-N-［1-（氨基甲酰基）丙基］-4-氯丁酰胺与氢氧化钾的投料比例的优化，确定了适宜的反应温度范围（-5～5℃），投料比例（1∶1.35）和反应时间（1.5h），使产品的收率稳定，光学纯度较高，符合用药安全规定。

终产品的核磁共振氢谱、质谱数据、元素分析结果与文献报道数据相吻合，质量符合药典标准。

【参考文献】

［1］ RATTYA J，PAKARINEN A J，KNIP M，et al.Early hormonal changes during valp roate or carbamazepine treatment［J］. Neurology，2001，57（3）：440-444.

［2］ LYNCH B，LAMBENG N，NOCKA K，et al.The synaptic vesicle protein SV2A is the bining site for the antiepileptic drug levetiracetam［J］.PNAS，2004，101（26）：9861-9866.

［3］ HU Y，LIAO JX，CHEN L，et al.Efficacy and safety of adjunctive levetiracetam in children younger than 4 years with refractory epilepsy［J］.Chin JContemp Pediatr，2010，12（4）：256-258.

［4］ JEAN G，JEAN-PIERRE G，GUY B，et al.（S）-alpha-ethyl-2-oxo-1-pyrrolidineamide：US，4696943［P］.1987-09-29.

［5］ LIU YJ，CHEN DP，LIANG L，et al.Synthesis of levetiracetam and its derivatives［J］.Chin New Drugs J，2007，16（11）：860-864.

［6］ WANG HH，WEI YF，CHEN WJ.Optimization of synthesis of Levetiracetam［J］.AnhuiMed Pharm J，2011，15（6）：681-683.

［7］ LIU Y，CHEN XB，CHENGY，etal.Progressof synthesismethods of levetiracetam［J］.Chem Indus Times，2012，9（26）：38-40.

［8］ WU DS，ZHANG YY，LI YG.Research on the Synthesis of levetiracetam［J］.JHefei Norm Univ，2012，30（6）：68-70.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

阿托伐他汀在冠心病治疗中IL-6、APN水平动态变化观察

高海燕1，崔 岭2，韦洪艳3，刘英权4，闫文杰5

（1.河北省石家庄市第一医院干部保健处，河北石家庄050011；2.河北省石家庄市第一医院肾内科，河北石家庄050011；

3.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄050011；4.河北省石家庄市第一医院皮肤科，河北石家庄050011；

5.河北省平山县医院心内科，河北平山050400）

【摘要】目的观察阿托伐他汀在治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）过程中的白细胞介素6（interlerkin-6，IL-6）及脂联素（adiponectin，APN）水平动态变化过程。方法选择冠心病患者160例，随机分为对照组和治疗组各80例，2组均按冠心病伴高脂血症常规内科治疗，疗程8周。治疗组加用阿托伐他汀20mg口服，1次/d。分别于治疗前及治疗4周、8周时采集患者肘静脉血，ELISA法检测后比较2组IL-6及APN水平动态变化。结果与治疗前比较，2组治疗后IL-6水平均减低，APN水平均升高，且治疗组尤其明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论应用阿托伐他汀治疗冠心病能显著降低患者IL-6水平、升高APN水平。

【关键词】冠状动脉疾病；阿托伐他汀；白细胞介素6；脂联素 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.021

【中图分类号】R541.4【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1051-03

冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）是一种常见的心血管系统疾病，严重威胁着患者的生命安全。冠心病是一种炎症性疾病。白细胞介素6（interlerkin-6，IL-6）作为炎症反应的一个中枢性调剂者，其水平高低能反映动脉粥样硬化的严重程度。脂联素（adiponectin，APN）参与动脉粥样硬化各个环节。阿托伐他汀具有多种抗炎抗氧化等非调酯作用。本研究应用阿托伐他汀治疗冠心病患者，旨在观察IL-6及APN水平动态变化并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择河北省石家庄市第一医院2010年1月—2011年12月门诊及住院冠心病患者160例，均经冠状动脉造影确诊。均除外原发性甲状腺功能低下［促甲状腺激素（thyrotropin thyroid stimulating hormone，TSH）＞5.5mU/L］，肌酸激酶（creatine kinase，CK）超过正常上限3倍或不明原因的CK升高，肝胆疾病［丙氨酸转氨酶（glutomicpyruvic transaminase，ALT）超过正常上限3倍］及肾病综合征，恶性肿瘤，药物影响引起的继发性高脂血症及对他汀类过敏者。随机分为对照组和治疗组。

治疗组80例，男性48例，女性32例，年龄57～73岁，平均（68.6±3.8）岁；对照组80例，男性47例，女性33例，年龄56～75岁，平均（69.3±4.6）岁。2组在性别、年龄、血脂水平等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：2组均按冠心病常规内科治疗，治疗组加用阿托伐他汀（立普妥，辉瑞制药有限公司生产）20 mg口服，1次/d，疗程8周。分别于治疗前及治疗4周、8周时，患者禁食12h以上次晨采集肘静脉血，静置1h后2 500r/min离心10min，取上层血清后比较2组IL-6、APN水平。采用ELISA法、应用奥地利AUTH2010全自动酶标仪检测血清IL-6、APN，试剂由深圳晶美公司提供，操作过程严格按照仪器及试剂使用说明书操作。

1.3 统计学方法：应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用重复测量设计资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后血脂的变化：治疗组治疗后与治疗前比较，总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）均有所降低，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后血脂变化 (n=80，±s，mmol/L）

表1 2组治疗前后血脂变化 (n=80，±s，mmol/L）

*P＜0.05与治疗前比较 #P＜0.05与对照组治疗后比较（方差分析）TC：total cholesterol；TG：triglyceride；LDL-C：low-density lipoprotein cholesterol；HDL-C：high-density lipoprotein cholesterol

组别TC治疗前治疗4周治疗8周TG治疗前治疗4周治疗8周治疗组6.43±0.51 4.81±0.47*#3.40±0.31*#3.13±0.28 2.52±0.21*#1.58±0.12*#对照组6.69±0.70 6.73±0.64 6.65±0.63 3.18±0.29 2.99±0.26 2.97±0.28组别LDL-C治疗前治疗4周治疗8周HDL-C治疗前治疗4周治疗8周治疗组4.68±0.40 3.75±0.36*#2.56±0.23*#1.13±0.16 1.38±0.19*#1.71±0.13*#对照组4.34±0.44 4.32±0.42 4.28±0.42 1.16±0.17 1.12±0.19 1.13±0.19

2.2 血清IL-6、APN水平变化：与治疗前比较，2组治疗后IL-6水平均降低，APN水平均升高，且治疗组尤其明显，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 2组治疗前后血清IL-6、APN水平变化 (n=80，±s）

表2 2组治疗前后血清IL-6、APN水平变化 (n=80，±s）

*P＜0.05与治疗前相比较 #P＜0.05与对照组比较（方差分析）IL-6：interlerkin-6；APN：adiponectin

组别IL-6（ng/L）治疗前治疗4周治疗8周APN（mg/L）治疗前治疗4周治疗8周治疗组214.87±19.74 89.14±9.14*#57.20±5.81*#4.22±0.41 6.40±0.62*#7.38±0.71*#对照组193.85±19.25 168.64±15.58*146.87±13.78*4.28±0.45 4.97±0.50 5.22±0.51*

3 讨 论

冠心病是一种炎症性疾病，低程度慢性炎症贯穿了动脉粥样硬化的各个阶段，从循环中细胞对动脉内层的浸润到斑块纤维帽的脆性增加，以及最终导致了斑块破裂出现急性冠状动脉综合征，炎症在冠状动脉性疾病的发生发展中起了关键性的作用。IL-6是一个多功能的炎症因子，由多种细胞产生，是肝急性期C反应蛋白和纤维蛋白原产生的主要介质。其可诱导B细胞分化并产生免疫球蛋白，促进T细胞增殖生长，调控细胞和体液免疫，具有广泛的诱导炎症和调节免疫的功能，在炎症和组织损伤中起中心作用。研究发现IL-6可以刺激血管活性物质的释放，诱导纤维蛋白原分泌、C反应蛋白生成细胞的增殖、凝血酶原的激活和血小板的释放聚集，级联性引起炎症反应的发生，并参与脂类物质代谢［1-2］。临床研究［3］证明IL-6是反映动脉粥样硬化演进的重要标志物，对远期心血管事件具有预测价值。

APN作为心血管事件的预测因子［4-5］由脂肪组织合成分泌，它能够改善血脂异常，抑制冠心病发展过程中的内皮炎症反应和黏附因子的产生［6-8］，从而延缓动脉粥样硬化性疾病的发生发展。有研究［9］表明，血清APN每升高1mg/L，冠心病的发病率降低约3%。冠心病患者拥有较低的血清APN水平，其原因可能与以下两方面有关：①冠心病患者炎症因子的升高（如IL-6），抑制了APN的基因表达和分泌；②作为心血管的保护性因子，APN在慢性炎症反应中可能被大量消耗。

他汀类药物可使T细胞的活性降低，并募集单核细胞和巨噬细胞进入血管壁，通过多种机制产生抗炎作用［10］，他汀类药物还可直接抑制前炎症细胞因子的产生和增加超氧化物歧化酶活性，使自由基清除系统功能增强，抑制活性氧的生成，减少氧自由基的产生，从而产生直接的抗炎抗氧化的作用，延缓动脉粥样硬化的形成和发展，稳定已形成的粥样斑块［11］。本研究结果显示，冠心病患者中随着应用阿托伐他汀治疗时间的增加，TC、TG、LDL-C、IL-6水平均较治疗前明显降低，而HDL-C、APN水平均较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因：可能为他汀类药物在强效降脂的同时，能够抑制血管内皮细胞的炎症反应，降低患者血清C反应蛋白、IL-6水平，阻止血管炎症的发生与发展；而就是这种抗炎作用能够有效降低血清炎症细胞因子和炎性介质的浓度，解除其对APN分泌的抑制，同时使APN的消耗减少，因此导致血清APN水平的升高。表明他汀类的抗炎作用明显，临床应用阿托伐他汀能够减缓动脉硬化，从而延缓冠心病的发展，对减少临床远期心血管事件的发生具有重要的意义。

【参考文献】

［1］ BLAKE GJ，RIDKER PM.Inflammatory bio-makers and cardiovascular risk prediction［J］.J Inter Med，2002，25（4）：283-294.

［2］ NONOGAKIK，FULLER GM，FUENTESNL，et al.Interleukin-6 stimulates hepatic triglyceride secretion in rats［J］. Endocrinology，1995，136（5）：2143-2149.

［3］ HARRIS TB，FERRUCCI L，TRACY RP，et al.Associated with elevated interleukin-6 and C-reactive protein levelswithmortality in old elderly［J］.Am JMed，1999，106（5）：506-512.

［4］ WOLK R，BBERGER P，LENNON RJ，et al.Association between plasma adiponectin levels and unstable coronary syndromes［J］. Eru Heart，2007，28（3）：292-298.

［5］ 杜书朋，田惠玉.心脏X综合征患者血清脂联素和TNF-α水平变化及意义［J］.河北医科大学学报，2010，31（4）：479-480.

［6］ NAKAMURA Y，SHIMADA K，FUKUDA D，et al.Implications of plasma concentrations of adiponectin in patients with coronary artery disease［J］.Heart，2004，90（5）：528-533.

［7］ TIAN L，LUO N，KLEIN RL，et al.Adiponectin reduces lipid accumulation in macrophage foam cells［J］.Atherosclerosis，2009，202（1）：152-161.

［8］ 徐公民.血浆脂联素和B型钠尿肽水平在慢性充血性心力衰竭患者心功能评价中的价值［J］.河北医科大学学报，2013，34（3）：259-262.

［9］ SCHULZEMB，SHAI I，RIMM EB，et al.Adiponectin and future coronary heart disease events among men with type 2 diabetes［J］.Diabetes，2005，54（2）：534-539.

［10］ ALBERTMA，DANIELSON E，RIFAI N，et al.Effect of statin therapy on C reative protein levels：the pravastatin inflammation/ CRP evaluation（PRINCE）：a randomized trial and cohort study［J］.JAMA，2001，286（1）：64-70.

［11］ KENT SM，FLAHERTY PJ，COYLE LC，et al.Effect of atorvastatin and pravastatin on serum C reactive protein［J］.Am Heart J，2003，145（2）：e8.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

运动平板试验对诊断冠心病的价值

王晓燕1，王丽英2，张 芹3，袁咏梅4，许香梅1，谢 丹5

（1.河北省石家庄市第一医院心内科，河北石家庄050011；2.河北省赞皇县医院内科，河北赞皇051230；

3.河北省石家庄市第一医院医务科，河北石家庄050011；4.河北省赞皇县中医院内科，河北赞皇051230；

5.河北省辛集市第一医院功能科，河北辛集052630）

【摘要】目的评价运动平板试验（treadmill exercise test，TET）在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）中的诊断价值。方法比较分析2011年1—12月行运动平板试验及冠状动脉造影检查患者367例的检查结果。结果通过与冠状动脉造影（coronary arteriongraphy，CAG）的对比，分析TET检查冠心病的灵敏度为70.6%，特异度为69.8%，准确度为70.5%。结论TET是近年来诊断评价冠心病的有效无创检查方法，有较高的灵敏度和特异度，并越来越多地用于评估已明确冠心病的严重程度，判断患者治疗效果，分析病情预后。

【关键词】冠状动脉硬化；运动平板试验；血管造影术；诊断 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.022

【中图分类号】R541.4【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1053-03

近年来随着人们经济条件改善，生活方式和饮食习惯逐渐发生变化，运动量的降低、高脂食物摄取增加、抽烟、肥胖等危险因素随之越来越普遍，使得我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率处于逐年上升趋势，并成为我国最大的流行病之一。虽然目前临床中选择性冠状动脉造影（coronary arteriongraphy，CAG）已成为冠心病诊断的“金标准”［1］，但运动平板试验（treadmill exercise test，TET）对于冠心病的临床诊断价值得到了更加准确和客观的评价［2］。因TET简便易行，价廉无创，患者容易接受，使其在临床得到了广泛应用。本研究旨在通过比较TET与CAG对冠心病患者的诊断结果，探讨TET对冠心病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择河北省石家庄市第一医院心血管内科于2011年1—12月经病史、体检及心电图检查临床疑为冠心病患者367例，并除外近期或陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病、肺源性心脏病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病等其他心脏病。其中男性296例，女性71例，年龄32～63岁，平均（52.1± 8.0）岁。所有患者均于1个月之内分别进行TET和CAG检查。

1.2 TET：采用台湾产ECGTABLM运动平板检测系统，运动前停服心血管药物24h，如洋地黄类药物、β受体阻滞剂等抗心绞痛药物、利尿剂等，试验前禁食、禁烟、禁酒2h，同时12h内须避免剧烈体力活动。运动前记录安静时12导联卧位及立位心电图以对照选择导联位置，以求达最大相似性。并在过度通气后30s再记录1次心电图以作为对照，除外过度通气引起T波改变。选择改良的Bruce运动平板方案［3］，按改良的Bruce方案进行。

1.2.1 阳性判定标准［4］：①典型心绞痛。②心电图改变。以R波为主的2个或2个以上导联ST段呈水平型或下斜型（缺血型）压低，在J点后60～80ms处较运动前压低≥1mm，持续时间≥2min。除aVR导联外，各导联出现ST段弓背型抬高≥1mm。U波倒置，安静心电图无U波倒置者，运动诱发U波倒置。③血压异常。运动负荷增加时，收缩压反而下降≥10mmHg。运动峰值收缩压＜130mmHg，或较安静收缩压增加［＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）］。

1.2.2 运动提前终止指征［4］：①新发生胸痛或者心绞痛进行性加重；出现典型的心绞痛。②急性心肌梗死。③收缩压较运动前下降10mmHg或运动中血压收缩压超过250mmHg；在加大工作负荷时，血压和心率下降。④ST段或QRS波的变化，如ST段过度压低（水平或下斜型ST段压低≥2mm）或运动诱发的明显电轴偏移。⑤严重心律失常，如室性心动过速、持续室上性心动过速等；心脏传导阻滞或缓慢型心律失常，出现束支阻滞或不能与室速相鉴别的室内阻滞。⑥出现中枢神经系统症状（共济失调、头晕或近乎晕厥）；出现头晕、面色苍白、步态不稳；下肢痉挛或跛行。⑦周围灌注不良征候（皮肤紫绀或苍白）。⑧在无诊断性Q波的导联（除外V1或aVR）中出现ST段抬高≥1mm。⑨患者要求终止。

1.3 CAG：使用东芝公司Infinix NSC臂血管造影机。应用Judkins法分别行左、右冠状动脉的CAG，对造影过程予以记录。由有经验的不知道研究对象TET结果的2位心脏内科医师阅读造影记录。以通用直径法估测［5］右冠状动脉、左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支及其大分支中任意一支狭窄≥50%者为阳性；冠状动脉正常或狭窄＜50%者为阴性。根据冠状动脉狭窄支数分为单支病变（1支血管狭窄≥50%），多支病变（2支及2支以上血管狭窄≥50%）。记录受累血管及病变血管支数、狭窄程度。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TET与CAG结果比较：TET对于冠心病诊断的灵敏度为229/324=70.6%，特异度为30/43= 69.8%，准确度为（229+30）/367=70.5%，见表1。

表1 TET与CAG诊断冠心病结果比较 (例数）

2.2 不同CAG病变血管数目TET阳性率比较：单支、双支和三支血管病变TET阳性率分别为55.0%、67.8%、89.4%，差异有统计学意义（χ2= 23.984，P＜0.05），见表2。

表2 不同CAG病变血管数目TET阳性率比较 (例数，%）

2.3 ST段压低程度与出现及持续时间：将单支病变患者与多支病变患者ST段压低程度、出现时间、运动负荷量及持续时间等指标进行比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 ST段压低程度、出现及持续时间比较 (±s）

表3 ST段压低程度、出现及持续时间比较 (±s）

*P＜0.01与单支病变比较（t检验）

病变种类例数运动中ST段压低（mV）出现时间（min）运动负荷量（MET）运动后ST段压低（mV）持续时间（min）单支病变140 0.12±0.04 5.69±1.81 7.57±0.93 0.10±0.05 3.54±0.85多支病变184 0.17±0.09*2.73±0.76*4.48±0.32*0.15±0.06*4.65±0.72*

3 讨 论

冠心病是冠状动脉硬化斑块造成管腔狭窄，并引起冠状动脉血流和心肌需求之间的不平衡，导致心肌发生缺血性损害的一种心脏病。临床中许多冠心病患者虽然冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，但在安静状态时冠状动脉血流量尚可维持适当灌注，所以无心肌缺血症状发生，心电图显示为正常状态。运动状态时由于官腔狭窄限制心肌血液供应，从而导致心肌缺血出现心绞痛症状及在体表心电图出现ST段变化［6］。通过运动增加心肌耗氧量诱发心肌缺血出现心绞痛症状或缺血性心电图改变的试验方法，称为TET。其生理学基础为人体活动量增大同时增加组织代谢及氧耗量，提高心脏排血量。本研究结果显示，与CAG结果对比，TET诊断冠心病的灵敏度为70.6%，特异度为69.8%，准确度为70.5%。与文献报道基本一致［2］。出现假阳性的原因可能为部分患者症状发生归结于微血管病变；女性雌激素引起的自主神经功能失调导致非冠心病的ST-T异常等［7］。出现假阴性的原因可能有：冠状动脉侧支循环的建立；某些单支病变狭窄程度较轻，位于血管远端，缺血范围较小；病变进展缓慢，运动时症状表现不明显；运动量不足，部分患者在未达到目标心率时提前终止试验；血管狭窄部位相互对应等。

本研究结果显示，CAG阳性结果中TET阳性的多为双支或三支冠状动脉狭窄或单支病变狭窄程度较重情况，其中双支及多支冠状动脉病变者TET的阳性率显著高于单支病变（P＜0.05）。说明TET能够反映冠状动脉病变程度，与以往的研究结果相符［8］。单支病变与多支病变患者TET在运动中、后ST段的压低程度、出现时间和持续时间差异有统计学意义（P＜0.01），说明ST段的压低程度、出现时间和持续时间与其冠状动脉的病变范围有关，即多支病变较单支病变的ST段压低程度严重，阳性出现时间早，持续时间长；多支病变在低负荷运动量时就过早出现缺血性ST改变。表明TET对冠心病的程度具有较高的预测价值。

综上所述，TET可以对冠状动脉的病变程度和范围进行初步预测，从而可以指导进一步的CAG检查和治疗。总之，TET作为一项无创性检查，对于临床诊断冠心病具有重要的价值，特别是对于尚不具备CAG条件的医院来说，TET仍将是一项重要的诊断冠心病的方法。

【参考文献】

［1］ 张光明，崔炜，张凤武，等.非冠心病患者aVR导联ST段抬高的发生率及影响因素［J］.河北医科大学学报，2008，29（5）：743-744.

［2］ MILLER TD.Exercise treadmill test：estimating cardiovascular prognosis［J］.Cleve Clin JMed，2008，75（6）：424-430.

［3］ 侯艳杰.运动平板试验与动态心电图在老年冠心病诊断中的价值［J］.中国老年学杂志，2013，33（4）：1508-1509.

［4］ 汤亚明，郭涛，刘建.心脏负荷试验［M］.昆明：云南科学技术出版社，2005：41，61.

［5］ 戴晓燕，向红，丁兆刚.64排螺旋CT冠状动脉成像在冠心病诊断中的应用［J］.中国介入心脏病学杂志，2011，19（4）：204-208.

［6］ 郑琼波，俞康霞，陈亚美，等.动态心电图对冠心病诊断价值［J］.现代实用医学，2012，24（10）：1143-1144.

［7］ 程效，叶椿香.运动平板试验对冠心病的诊断价值探讨［J］.疑难病杂志，2008，7（1）：36-37.

［8］ KIM MK，BAEK KH，SONG KH，et al.Exercise treadmill test in detecting asymptomatic coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus［J］.Diabetes Metab J，2011，35（1）：34-40.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

长春西汀联合依达拉奉治疗脑梗死疗效观察

姚东陂，张锦丽，王璐琰，李 玲，陶小伟，张立景

（中国人民解放军北京军区总医院二六三临床部神经内科，北京101149）

【摘要】目的观察长春西汀联合依达拉奉注射液治疗急性脑梗死的疗效。方法将60例急性脑梗死患者分为对照组和治疗组各30例，对照组给予血栓通治疗，治疗组给予长春西汀联合依达拉奉注射液治疗，对比分析2组治疗前后神经功能缺损评分改善情况和临床疗效。结果治疗组神经功能缺损评分改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论长春西汀联合依达拉奉注射液治疗急性脑梗死安全有效。

【关键词】脑梗塞；长春西汀；依达拉奉；治疗结果 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.023

【中图分类号】R743.32【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1056-03

当今社会，脑梗死发病率高，病死率高，易留后遗症，严重影响人们的生活健康。我院应用长春西汀联合依达拉奉注射液治疗急性脑梗死患者30例，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我科2012年1—6月收治的急性脑梗死患者60例，入选病例均符合以下条件。①高血压、动脉硬化基础上发生的急性脑梗死；②起病72h以内；③首次发病或复发，但前次发作没有留任何后遗症；④均经CT或MRI确诊，梗死灶直径均小于15mm（腔隙性脑梗死）；⑤排除合并严重心脏病、肝肾功能障碍、有精神病史或严重精神症状、严重失语或重度痴呆及不能配合检查者。所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，依据神经功能缺损评分判断其病损程度。随机分为对照组和治疗组。对照组30例，男性18例，女性12例，年龄51～81岁，平均62岁，治疗前神经功能缺损评分为（10.8±6.46）分。治疗组30例，男性16例，女性14例，年龄50～82岁，平均63岁，治疗前神经功能缺损评分为（10.78±6.52）分。2组性别、年龄、既往史、治疗开始时间及治疗前神经功能缺损评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组给予注射用血栓通（冻干）0.5g（100mg/瓶，广西梧州制药股份有限公司生产），入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，1次/d；疗程14d。治疗组给予长春西汀注射液30mg（30mg/支，河南润弘制药股份有限公司生产），入5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）500mL静脉滴注，1次/d；依达拉奉注射液（30mg/支，南京先声东元制药有限公司生产）30mg，入100mL生理盐水中静脉滴注，2次/d；疗程14d。

2组基础治疗相同，均予抗血小板凝集、抗凝等传统常规治疗，均控制血压、血糖、血脂等。

1.3 观察指标：比较2组治疗前、治疗后第14天的神经功能缺损评分和临床疗效。临床疗效评定依据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺失程度评分标准（1995）。基本治愈，神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步，神经功能缺损评分减少46%～90%；进步，神经功能缺损评分减少18%～45%；无效，神经功能缺损评分减少17%左右；恶化，功能缺损评分增加18%以上或死亡。总有效率=（基本治愈+显著进步+进步）/总例数×100%。治疗过程中随时记录药物不良反应。

1.4 统计学方法：应用SPSS10.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 神经功能缺损评分：治疗组神经功能缺损评

分改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 (n=30，±s，分）

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 (n=30，±s，分）

*P＜0.01与治疗前比较 #P＜0.05与对照组比较（t检验）

组别神经功能缺损评分治疗前治疗后对照组10.80±6.46 7.42±5.38*治疗组10.78±6.52 5.38±5.20*#

2.2 临床疗效：治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组临床疗效比较 (n=30，例数）

2.3 不良反应：2组患者在治疗过程中均无退出，治疗期间未见明显不良反应发生，治疗前后血、尿常规和肝、肾功能均在正常范围内。

3 讨 论

急性脑梗死是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，并使局部发生不可逆性损伤，导致组织缺血、缺氧性坏死［1］，约占全部脑卒中的80%［2］，多发生于老年患者及高黏滞血症者，为威胁国人生命安全的主要危险因素［3］。脑梗死后由于组织缺血缺氧，造成脑细胞肿胀，引发线粒体内部出现钙沉积，同时形成自由基。自由基蓄积可引起神经细胞、生物膜与线粒体损害和微循环障碍，是患者致残及死亡的重要原因［4］。脑缺血＞6h后，在不可逆的缺血坏死中心周边存在半暗带区，该区脑组织尚残留血流和侧支循环，半暗带的损伤恢复程度对患者后期神经功能的恢复起着决定性作用［5］。所以，在脑梗死治疗上，抢救半暗带区有重要作用，目标是减少其中活的神经细胞进一步损伤死亡。但自由基在半暗带区介导了一系列级联反应，能进一步加重脑组织损伤，减少自由基的形成及自由基“瀑布式”连锁反应带来的再灌注损伤成为临床治疗急性脑梗死的重中之重［6］。

注射用血栓通是以三七主根为原料提取的三七总皂苷制成的冻干粉针。三七总皂苷具有抗血栓形成、保护脑神经、改善心脑血管等作用［7］。注射用血栓通其说明书规定，在配液时需用10%葡萄糖注射液稀释，限制了其在脑梗死合并糖尿病患者中的应用。

长春西汀是从夹竹桃科小蔓长春花中提取的吲哚类生物碱，是一种脑循环和脑代谢促进剂，能多方面对神经元起保护作用。该药有较好的脂溶性，易透过血脑屏障，适用于脑血管疾病的治疗。现代药理研究［8］表明，在脑梗死的治疗中，长春西汀能维持或恢复脑血管的生理性扩张，增加缺血区的正常脑血流，改善血液流动性和微循环，提高脑对血氧的利用率，具有降低脑血管阻力、全血黏度、血小板聚集及清除自由基、抗脂质氧化、抑制体外血栓形成等作用。本研究显示长春西汀对脑梗死患者的认知和记忆改善亦有特别效果，能增强长期和短期记忆，有利于患者预后。同时，据报道［9］，长春西汀在脑梗死治疗过程中不会引起“窃血现象”，反而能够促进受损的局部低灌注缺血区的血液供应（即窃血效应翻转），改善脑灌注，通过清除自由基降低再灌注所致的细胞损伤，降低了脑梗死患者的致残率、病死率。

依达拉奉注射液（必存）是我国目前惟一使用的强效自由基清除剂及抗氧化剂。其具有亲脂集团，血脑屏障的通透性约为60%，静脉给药能在脑内达到有效的浓度［10］。该药在急性脑梗死的治疗中，能通过抑制脑细胞、血管内皮细胞和神经细胞的氧化损伤而减少脑细胞死亡。作为自由基清除剂，依达拉奉能降低脑梗死患者的自由基浓度，提高缺血神经元的生存能力［11］，抑制迟发性神经元死亡，从而缩小缺血半暗带发展成梗死的体积，对患者恢复有着积极作用［12］。动物实验表明，依达拉奉能使脑梗死后第28天脑中的α-萘乙酸含量明显升高，从而抑制缺血性脑水肿，并抑制梗死周围局部脑血流量的减少，在各种脑缺血模型中显示出了非常好的缺血保护效果［13］。脑梗死患者在发病过程中常引起血管内皮细胞释放较多的炎性介质，如白三烯［14］、肿瘤坏死因子α、白细胞介素18，其中以后两者最多见［15］。据报道［16］，依达拉奉能有效下调上述炎症介质的释放。此外，依达拉奉并不影响血液凝固、纤维蛋白原溶解，因而不会增加出血的风险。

本研究结果显示，应用长春西汀联合依达拉奉注射液治疗急性脑梗死，治疗组神经功能缺损评分改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗过程中，未发现长春西汀、依达拉奉注射液有明显不良反应。表明长春西汀联合依达拉奉注射液治疗急性脑梗死，能对神经功能恢复产生很好疗效，两者联合具有协同作用，且其安全性较高，值得临床推广。

【参考文献】

［1］ TONG Y，GENG Y，XU J，et al.The role of functional polymorphisms of the TNF-alpha gene promoter in the risk of ischemic stroke in Chinese Hanand Uyghur populations：two casecontrol studies〔J〕.Clin Chim Acta，2010，411（17/18）：1291-1295.

［2］ 李华.依达拉奉联合奥扎格雷钠治疗急性脑梗死42例观察［J］.中国老年学杂志，2010，30（24）：24.

［3］ 郭林娜，李素芳.低分子肝素钙、奥扎格雷钠联合治疗急性脑梗死疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（5）：46-47.

［4］ 王如贵.依达拉奉治疗急性脑出血的临床观察［J］.湖南中医药大学学报，2010，30（8）：27-28.

［5］ RAMOS-CABRER P，CAMPOS F，SOBRINO T，et al.Targeting the ischemic penumbra［J］.Stroke，2011，42（Suppl 1）：S7-11.

［6］ 吕秀霞，金基春，王守宇，等.丹红注射液治疗106例急性脑梗死的临床观察［J］.中国民康医学，2011，23（3）：298-300.

［7］ 阳引娣.血栓通治疗急性脑梗死70例疗效观察［J］.中国实用医药，2011，6（12）：144-145.

［8］ 陈安，孙国香，王益波，等.长春西汀联合阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效与安全性［J］.河北医科大学学报，2011，32（33）：326-327.

［9］ 芦广萍，庞学书，闫爱香.长春西汀治疗急性脑梗死临床评价［J］.陕西医学杂志，2008，37（8）：1060-1062.

［10］ 孙威铭，韩文玲，李国建.依达拉奉治疗急性脑梗死50例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：34-36.

［11］ KIKUCHI K，UCHIKADO H，MIYAGI N，et al.Beyond neurological disease：new targets for edaravone（Review）［J］.Int JMol Med，2011，28（6）：899-906.

［12］ 张艳波，王军，李爽，等.丹红注射液联合依达拉奉治疗老年急性脑梗死的疗效观察［J］.广西医科大学学报，2011，28（3）：447-448.

［13］ 许涛，杨军辉，龙鼎，等.依达拉奉对脓毒血症大鼠脑保护机制的探讨［J］.华南国防医学杂志，2010，24（1）：34.

［14］ 秦勇.依达拉奉联合低分子肝素治疗急性脑梗死疗效观察［J］.河北医科大学学报，2008，29（3）：408-409.

［15］ SULTANA S，KOLLA VK，JEEDIGUNTA Y，et al.Tumour necrosis factor alphaand interleukin 10 gene polymorphisms and the risk of ischemic stroke insouth Indian population［J］.J Genet，2011，90（2）：361-364.

［16］ 伍德生，李强.依达拉奉对血塞通治疗急性脑梗死患者凝血纤溶系统的影响［J］.中华全科医学，2011，9（9）：1347.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

双侧椎动脉起始部重度狭窄支架治疗的疗效观察

曲桂艳，董志领，刘红梅，韩丽丽，史方堃

（河北省沧州市中心医院神经内科，河北沧州061001）

【摘要】目的观察双侧椎动脉起始部重度狭窄患者支架植入治疗的效果，探讨支架治疗的有效性与安全性。方法选择2009年9月—2012年2月有后循环症状的双侧椎动脉重度狭窄患者56例，分为支架治疗组40例，药物治疗组16例，记录2组1年内狭窄血管的再狭窄率、闭塞率、新发脑梗死率、缺血性脑血管病发生率、神经功能缺损评分并进行综合分析。结果2组再狭窄、闭塞率、新发脑梗死率、神经功能缺损评分、短暂性脑缺血发生率差异有统计学意义，支架治疗组效果明显优于药物治疗组。结论支架治疗是安全的，双侧椎动脉起始部重度狭窄患者应尽早采取支架治疗。

【关键词】椎底动脉供血不足；支架；治疗结果 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.024

【中图分类号】R742【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1058-03

双侧椎动脉起始部重度狭窄引起后循环脑梗死及短暂性缺血发生率极高，预后差。单纯药物治疗只能减缓加重血管狭窄的速度，建立侧支代偿，不能解决血管的狭窄。支架治疗能从根本上解除血管狭窄，增加脑血流量，但存在术中、术后高灌注损伤、脑出血、血管痉挛、支架闭塞等并发症。本研究探讨支架治疗的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2009年9月—2012年2

月收治的有后循环症状的双侧椎动脉重度狭窄患者（狭窄率均≥80%）56例。根据患者及家属的意见分为支架治疗组和药物治疗组。支架治疗组40例，男性25例，女性15例，年龄59～72岁，平均（65.2±6.1）岁，脑梗死8例，短暂性脑缺血发作32例；糖尿病13例，高血压19例，高血脂14例，冠心病8例，吸烟12例；狭窄率80%～95%，平均（85.0±4.5）%；神经功能缺损评分2～5分，平均（3.5±1.4）分。药物治疗组16例，男性10例，女性6例，年龄57～71岁，平均（64.2±6.1）岁；脑梗死2例，短暂性脑缺血发作14例；糖尿病4例，高血压8例，高血脂6例，冠心病3例，吸烟5例；狭窄率80%～96%，平均（84.0±3.5）%，神经功能缺损评分2～5分，平均（3.6±1.2）分。2组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查项目：所有患者术前常规检查血常规、凝血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、乙肝6项、艾滋病和梅毒抗体，进行心电图、脑CT/MRI、DSA检查。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法：所有病例术前5～7d口服拜阿司匹林0.3g，氯吡格雷（波力维）75mg，1次/d，会阴部备皮，术前4～6h禁食水，术前2h静脉泵注尼莫地平。均采用局部麻醉，股动脉入路。常规消毒，术中镇静、镇痛和心电、血氧饱和度监测，局部麻醉下行股动脉穿刺6 F动脉鞘，放置动脉鞘后根据体质量首次入壶肝素3 000～4 000U。术中1h入壶肝素500～800U，造影显示椎动脉双侧起始部重度狭窄，在导丝导引下将导引管置于一侧锁骨下动脉，椎动脉开口部前端，沿导引管送入微导丝至椎动脉V2段以远，沿微导丝送入合适的球囊跨狭窄段进行预扩，撤出球囊，造影显示狭窄明显改善，沿微导丝送入合适长度与大小APLLOL支架，准确跨狭窄段放置，然后释放支架。再行对侧椎动脉支架植入。手术结束后，撤出导丝和导管，留置动脉鞘。术后即刻做神经功能缺损评价，行头颅CT检查，以除外出血并发症。

1.3.2 单纯药物治疗：按脑卒中治疗指南脑梗死3h内有溶栓适应证者可行动静脉溶栓，进展性卒中应用抗凝剂低分子肝素钙。一般采用抗血小板聚集（阿司匹林）、扩张血管（罂粟碱）、解除脑血管痉挛（尼莫地平）、活化脑细胞（胞二磷胆碱）、保护脑细胞（苦碟子）、促进侧支循环建立（丁苯酞软胶囊）、增加脑细胞耐氧能力等治疗，并根据患者个体差异进行个体化治疗。

1.4 观察指标：记录支架治疗组术中风险及并发症，2组治疗1年时行头颈DSA、CT灌注成像、头颅CT/MRA、神经功能缺损评分。并记录2组1年时新发脑梗死的例数、短暂性脑缺血发生的次数、支架术后血管再狭窄率、血管闭塞率，统计总体的神经功能缺损评分。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

支架治疗术中出现支架移位1例，重新植入1枚覆盖狭窄段，支架术中发生急性血栓1例，穿刺点再出血2例，经及时发现和处理未留后遗症。手术成功率100%。

2组治疗前血管狭窄程度和神经功能评分差异均无统计学意义；治疗1年时支架治疗组血管狭窄发生率和神经功能缺损评分均明显低于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗1年时，支架治疗组血管闭塞率、再狭窄率、新发脑梗死率及短暂性脑缺血发生率均明显低于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～4。

表1 2组治疗前、1年时血管狭窄程度比较 (±s，%）

表1 2组治疗前、1年时血管狭窄程度比较 (±s，%）

组别例数血管狭窄程度治疗前1年时支架治疗组40 85.0±7.5 12.3±3.4药物治疗组16 84.0±9.5 90.0±6.5 t 0.417 45.396 P ＞0.05＜0.05

表2 2组治疗前、1年时神经功能缺损评分比较 (±s，分）

表2 2组治疗前、1年时神经功能缺损评分比较 (±s，分）

组别例数神经功能缺损评分治疗前1年时支架治疗组40 3.5±1.4 1.4±2.7药物治疗组16 3.6±2.2 5.0±2.6 t 0.169 4.554 P ＞0.05＜0.05

表3 2组治疗1年时血管闭塞、再狭窄情况比较 (例数，%）

表4 2组1年时新发脑梗死、短暂性脑缺血发生情况比较 (例数，%）

3 讨 论

脑卒中是造成人类死亡的三大疾病之一，在我国占首位，而缺血性脑卒中占80%以上。后循环占全部脑卒中的25%，其中20%～25%是由椎动脉起始部粥样硬化或闭塞所致［1］，这个部位最常见于锁骨下动脉发出处［2］。双侧椎动脉起始部重度狭窄是缺血性脑血管病的高危因素，发生脑梗死后致残率、致死率较高，合理治疗并控制椎动脉起始部重度狭窄可以显著降低脑血管意外事件的发生率［3］。双侧椎动脉起始部重度狭窄支架植入的临床意义在于：①防止狭窄造成的低灌注；②防止斑块破裂、斑块内出血或斑块的生长导致的狭窄部位血栓形成；③防止狭窄部位远端的血栓栓塞事件；④防止狭窄部位直接闭塞导致颅内椎动脉及基底动脉急性缺血，使脑干及小脑发生梗死从而致残、致死。

椎动脉支架治疗的优势是不需要全身麻醉、创伤小及并发症少。在所有的颅内外支架植入中，椎动脉狭窄支架植入手术难度及风险最小。本组40例患者支架植入手术完全成功，在1年的随访中支架闭塞2例（5%），再狭窄5例（12.5%），新发脑梗死1例（2.5%），发生短暂性脑缺血6例（15.0%），临床效果明显优于单纯药物治疗组。椎动脉支架再狭窄及闭塞率高，与椎动脉的解剖关系有关。椎动脉起始部直接受到呼吸的影响，活动幅度较大，这种刺激引起血管内膜的增生，使得支架再狭窄或闭塞，同时受到呼吸的影响易使支架变形、扭曲，导致支架的塌陷及血栓的形成。同时，椎动脉支架植入后，近端被固定在锁骨下动脉，而远端被固定在横突孔内，在颈部旋转活动中，容易发生支架的变形［4］。再狭窄或闭塞还与支架的选择及支架植入的操作技术有关，支架的选择应以狭窄远心端作为参考，支架直径与血管管腔直径的比例约为1.1∶1，支架的长度应比狭窄段长2mm，使得狭窄两端各有1mm的延长［5］，以防止球囊扩张后回缩导致支架不能够完全覆盖狭窄段。支架放置时不能有过长的支架残留在锁骨下动脉，以免使其形成涡流加速再狭窄［5］。后期与血管内斑块的形成有关，再狭窄越来越受到临床医师的关注［6］。虽然椎动脉支架产生了狭窄或闭塞，但梗死率及短暂性脑缺血发作率并不高，这与侧支循环的建立有关，本组支架治疗的患者只有1例因提前预扩不到位产生了支架的移位，经再植入1枚支架后手术成功，手术的风险并不大。

目前在国内支架治疗双侧椎动脉起始部重度狭窄是首选方法之一。传统的药物治疗，主要应用抗血小板聚集药或抗凝药，同时配合他汀类药物稳定斑块，这种治疗措施容易造成脑出血，只能减少血栓形成，对狭窄的血管无改善，作用是局限的。双侧椎动脉在发育过程中存在差异，双侧均重度狭窄时，若存在发育较细的一侧椎动脉不能与基底动脉相连时，为保护该侧小脑后下动脉，也应采取支架治疗，不是优势椎动脉支架治疗后能够给对侧的小脑后下动脉供血。

本研究结果显示，支架治疗组总体疗效明显优于单纯药物治疗组。表明采用新的手术方法极大地提高了疗效，降低了治疗的风险。

【参考文献】

［1］ 高红华，高连波.球囊扩张支架治疗椎动脉起始部重度狭窄的围手术期风险和短期预后［J］.介入放射学杂志，2012，21（4）：270-272.

［2］ 王东升，刘英姿，李宝民，等.老年椎动脉起始部狭窄患者经皮血管内支架置入术治疗体会［J］.中华老年心脑血管病杂志，2011，13（12）：1112-1114.

［3］ MAS JL，CHATELLIER G，BEYSSEN B，et al.Endarterectomy vesus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis［J］.N Engl JMed，2008，355（16）：1660-1671.

［4］ 黄清海，张永巍，刘建民，等.自膨式颈动脉支架治疗椎动脉起始部中重度狭窄的疗效分析［J］.中国脑血管病杂志，2011，8（1）：4-7.

［5］ 赵慧比，李慎茂，张广平.椎动脉起始部支架置入术后再狭窄的病因及防治［J］.介入放射学杂志，2011，19（12）：1000-1003.

［6］ YADAV JS，WHOLY MH，KUNTZ RE，et al.Protected carotidartery stenting versus endarterectomy in high-risk patients［J］.N Engl JMed，2010，351（6）：1493-1501.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

不同治疗时机对新诊断癫痫患者复发和预后的影响

贾振纲

（陕西省榆林市星元医院神经内2科，陕西榆林719000）

【摘要】目的探讨不同治疗时机（即刻和延迟治疗）对新诊断癫痫患者复发和预后的影响。方法前瞻性收集124例新诊断全面强直-阵挛发作癫痫患者的临床资料，根据治疗前癫痫患者发作次数分为即刻治疗组（初发7d内治疗，66例）和延迟治疗组（2次或2次以上发作后治疗，58例），给予合理抗癫痫药物治疗，随访观察至少24个月。同时比较治疗后不同随访时间点（3、6、9、12、24个月）的累计复发率。结果即刻治疗组3、6个月累计复发率分别为7.6%和16.7%，明显低于延迟治疗组的13.8%和29.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组随访9个月以上，累计复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。即刻治疗组“治疗失败”10例，“无发作”例数25例，延迟治疗组“治疗失败”10例，“无发作”例数23例，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论即刻使用抗癫痫药物治疗虽可降低癫痫复发率，但对癫痫远期“无发作”即预后影响不大。治疗时需结合临床因素、患者及家属的意愿、家庭经济水平等综合分析抗癫痫药物治疗的风险与利弊，恰当把握癫痫患者的初次或早期用药时机，做到个体化治疗。

【关键词】癫痫；治疗；复发；预后 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.025

【中图分类号】R742.1【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1061-03癫痫是一种具有反复发作倾向的脑部疾病，抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）是目前治疗癫痫的主要有效手段［1］。由于有关癫痫患者初次用药时机的探讨相对较少，研究结果也不尽相同。本研究根据124例患者治疗前癫痫发作次数分别采取即刻治疗与延迟治疗的方法，给予抗癫痫药物治疗，探讨不同治疗时机对癫痫复发的影响，从而为把握癫痫患者初次治疗时机提供重要的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2006年2月—2010年4月我院就诊的新诊断全面强直-阵挛发作癫痫患者124

例，所有患者均行脑电图、头颅CT或MRI、肝肾功能等检查。有明确癫痫发作症状，并有脑电图痫样放电，结合头颅CT或MRI即可诊断；对52例癫痫患者脑电图检查始终正常、头颅CT或MRI未见异常者，只能依据癫痫发作症状诊断。根据癫痫发作情况，对症给予合理抗癫痫治疗。急性症状性发作者，发作次数难以确定的全面性发作者，有明显诱发因素如失眠、酗酒戒断者，以及有严重脏器疾病者均排除在外。

1.2 研究方法：采用前瞻性和非随机对照研究，分别观察不同治疗时机对新诊断癫痫患者复发和预后的影响。

1.2.1 分组：对新诊断全面强直-阵挛发作的癫痫患者，根据医生判断，并结合患者的经济能力和意愿，合理选择用药时机。将癫痫患者根据癫痫发作次数分为即刻治疗组（初发7d内治疗）和延迟治疗组（第2次发作再进行抗癫痫药物治疗）。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2.2 治疗：参考国际抗癫痫联盟关于治疗癫痫指南［2］，给予合理抗癫痫药物治疗。2组均采用丙戊酸钠单药治疗或丙戊酸钠+托吡酯两种药物联合治疗。

1.3 观察指标：入组前详细记录患者性别、年龄、病史、初次发病年龄和发作次数。入组前、后每3个

月2组患者均行脑电图、头颅CT或MRI、肝肾功能等检查，如出现异常则每月进行复查。入组治疗达稳定期后至第一次癫痫复发的时间，记录治疗开始后患者每月癫痫发作情况、具体症状和不良反应。2组治疗后3、6、9、12、24个月累计复发率。随访收集治疗后患者癫痫发作情况，记录“治疗失败”和“无发作”患者比例。治疗失败是指癫痫患者治疗临床疗效差或不能耐受药物的严重不良反应，或者两者同时存在，需换用或添加其他抗癫痫药物进行治疗。癫痫发作控制不佳的判定标准如下。①短期（3个月内）癫痫仍频繁发作或处于癫痫持续状态，医生认为需要换药或住院治疗；②家属或患者认为无效。不能耐受药物的严重不良反应定义如下。①有严重不良反应，如注意力不集中、定向力障碍等严重影响工作或学习，或有严重肝肾功能损害；②家属或患者认为不良反应严重而坚持换药。

1.4 统计学方法：应用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗后累计复发率：即刻治疗组3、6个月累计复发率明显低于延迟治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组随访9个月以上累计复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组累计复发率比较 (例数，%）

2.2 “治疗失败”与“无发作”比例：2组“治疗失败”、“无发作”比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组治疗失败与无发作比例比较 (例数，%）

3 讨 论

反复发作是癫痫的临床特征，影响癫痫复发的因素复杂多样，较明确的因素有年龄因素、遗传因素、外伤、感染、中毒等［3］。药物目前仍是治疗癫痫的有效手段，有研究［4］表明，初次非诱发性痫样发作患者中30%会复发，而第2～3次发作的患者有75%会再次发作。抗癫痫药物可对50%～80%的新诊断癫痫患者的复发起到很好的预防作用，因而对于多次或频繁发作的癫痫患者主张采取积极治疗措施。但考虑到抗癫痫药物可产生烦躁、嗜睡、头痛头晕、视物旋转、乏力、手抖、注意力不集中、定向力障碍、脱发等不同程度的不良反应［5］，因此对于初次非诱发性痫样发作、早期发作频率低或可能自发缓解的癫痫患者，如何处理目前尚无定论。

意大利“初发癫痫试验组”［6］通过随机、多中心、开放研究，将397例初次痫样发作的癫痫患者随机分为立即治疗组（第1次发作即治疗）和延后治疗组（第2次发作再治疗），结果表明，立即治疗组随访24个月的累计复发率为25%，延后治疗组的累计复发率为51%，其复发风险是立刻治疗组的2.8倍。有研究将1 443例初次痫样发作或早期癫痫患者随机分为立即治疗组和延后治疗组，经过5年的随访发现，立刻治疗组治疗后到第1、2次癫痫再发作时间以及到初次强直-阵挛癫痫患者时间比延后治疗组显著延长［7］。Leone等［8］将419例癫痫患者随机分为即刻治疗组和延后治疗组，“2年无发作”患者在随访36个月的累积复发率分别为84%、79%，10年终末期累积复发率分别为85%、86%，差异均无统计学意义。提示初次发作即刻终末治疗不影响癫痫患者长期预后。

本研究结果显示，即刻治疗组3、6个月的累计复发率分别为7.6%和16.7%，明显低于延迟治疗组的13.8%和29.3%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明即刻治疗可降低短期复发率；但2组随访9个月以上累计复发率差异无统计学意义（P＞0.05），表明即刻治疗对癫痫患者远期预后无影响。

综合目前研究所取得的结果，我们认为对癫痫患者初次用药时机应把握以下原则：①即刻使用抗癫痫药物治疗虽可降低癫痫复发的概率，但对癫痫远期“无发作”即预后影响不大，故对初次非诱发性痫样发作，可暂不使用抗癫痫药物治疗［9］；②部分初次非诱发性痫样发作的癫痫患者，如有脑电图异常，首次发作即处于癫痫持续状态等症状，应立即给予抗癫痫药物治疗；③如患者出现起病年龄晚、治疗前的发作次数多、睡眠中发作、阳性家族史等影响癫痫发作的高危因素，特别是存在2种或2种以上危险因素时，也应积极给予抗癫痫药物治疗。

总之，抗癫痫药物只能控制癫痫发作而不能完全治愈疾病，而影响癫痫治疗的时机是多层次和多方面的，治疗时需结合临床因素、患者及家属的意愿、家庭经济水平等综合分析抗癫痫药物治疗的风险与利弊，恰当把握癫痫患者的初次或早期用药时机，针对每例癫痫患者不同情况具体分析，做到个体化治疗。

【参考文献】

［1］ 洪震.抗癫痫药物应用专家共识［J］.中华神经科杂志，2011，44（1）：56-67.

［2］ GLAUSER T，BEN-MENACHEM E，BOURGEOIS B，et al.ILAE treatment guidelines：evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes［J］.Epilepsia，2006，47（7）：1094-1120.

［3］ 狄晴，晏玉奎，余年，等.不同治疗时机对新诊断癫痫患者复发和预后的影响［J］.中华神经科杂志，2011，44（1）：10-14.

［4］ HAUSERWA，RICH SS，LEE JR，et al.Risk of recurrent seizures after two unprovoked seizures［J］.N Engl JMed，1998，338（7）：429-434.

［5］ 朱国行，吴洵祑，虞培敏，等.新诊断癫痫患者的规范化药物治疗［J］.中华神经科杂志，2011，44（1）：6-8.

［6］ First Seizure Trial Group（FIR.S.T.Group）.Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a firstunprovoked tonic-clonic seizure［J］.Neurology，1993，43（3 Pt1）：478-483.

［7］ MARSON A，JACOBY A，JOHNSON A，et al.Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2005，365（9476）：2007-2013.

［8］ LEONEMA，SOLARI A，BEGHIE，et al.Treatment of the first tonic-clonic seizure does not affect long-term remission of epilepsy［J］.Neurology，2006，67（12）：2227-2229.

［9］ 狄晴，苏凌璎.癫痫患者初次用药时机的选择［J］.中华神经科杂志，2011，44（1）：66-67.

（本文编辑：赵丽洁）

·论 著·

IL-10基因多态性与幽门螺杆菌感染的相关研究

张增谦1，郭 欣2(1.河北省消防总队门诊部，河北石家庄050000；2.河北医科大学第二医院检验科，河北石家庄050000）

【摘要】目的分析河北汉族成年人群中白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）rs1800871、rs1800872基因多态性与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染的关系，探讨IL-10 rs1800871、rs1800872多态性与H.pylori临床易感性的关系。方法病例组H.pylori感染患者116例，对照组87例纳入研究，留取外周静脉血提取DNA，直接测序法对IL-10 rs1800871、rs1800872 SNP进行基因分型，统计分析各位点多态性与H.pylori临床易感性关系。结果IL-10 rs1800871、rs1800872基因多态性在病例组与对照组等位基因、基因型之间的分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论IL-10 rs1800871、rs1800872基因多态性与H.pylori易感性可能不相关。

【关键词】螺杆菌，幽门；白细胞介素10；基因 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.026

【中图分类号】R573.1【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1063-04

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）长期寄生于人类胃组织，可以引发多种胃肠道疾病并增加胃癌的发病率与病死率。世界上大多数国家一般人群的感染率均在50%左右，我国2005年全国性的调查表明H.pylori感染率42%～90%，不同的地区有很大差异。H.pylori感染后引发多种疾病的临床结局与患者自身的遗传易感性、H.pylori菌株类型及宿主本身免疫系统的功能密切相关。有研究［1］报道H.pylori感染及相关疾病与IL-10浓度及其基因多态性有关，我国也有研究［2］发现IL-10基因多态性与胃癌发病风险相关。基于此，本研究以本地区汉族成年人群为研究对象，检测分析IL-10 rs1800871、rs1800872基因多态性在感染人群和正

常对照人群的分布情况，探讨该位点多态性与H.pylori易感性的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月—2012年3月河北医科大学第二医院消化内科门诊因消化不良就诊患者，以14C-尿素呼气试验诊断方法为筛选标准，依据是否有H.pylori感染分别分为感染组和健康对照组。其中感染组116例，男性64例，女性52例，年龄24～75岁，平均（49.21±13.89）岁；健康对照组87例，男性53例，女性34例，年龄18～76岁，平均（48.05±13.75）岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准：近1年内未有心、脑、肝、肾、肺等重大疾病住院史，未曾有过严重的全身性疾病；近1个月内未服用抑酸药、抗生素、铋剂或非甾体抗炎药。

1.3 排除标准：患有重大脏器（心、、脑、肝、肾、肺等）疾病或其他严重的全身性疾病，妊娠或哺乳期妇女，近1个月内服用抑酸药、抗生素、铋剂或非甾体抗炎药，基本资料不全者。

1.4 基因组DNA抽提及基因型分析：所有体检者均为空腹，以14C-尿素呼气试验为筛选标准。所有对象征得同意后，在做呼气试验之前留空腹静脉血2mL，放入二乙胺四乙酸二钾抗凝管中，颠倒混匀。

DNA提取采用改良碘化钾法，从PUBMED上查询IL-10基因序列，Prime5.0设计引物，rs1800871、rs1800872共用一对引物，F：GGGATGAATACCCAAGAC，R：CTTTAGACTCCAGCCACA。PCR反应体系，模板0.5μL，引物上下游各5μL，PCR-pfu mix酶25μL，水14.5μL，共50μL体系。样本直接送北京中科希林测序部测序。

1.5 统计学方法：应用SPSS11.0软件统计进行数据分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组基因型分布的Hardy-Weinberg平衡检验：分别对IL-10的2个SNP位点rs1800871、rs1800872进行Hardy-Weinberg平衡检验，将病例组和对照组各个位点的基因型的实际检测例数与理论预期例数进行比较。对照组2个位点实际检测的各个基因型例数分布与理论例数分布差异无统计学意义（P＞0.05）。病例组rs1800872实际检测的各个基因型例数分布与的例数分布差异无统计学意义（P＞0.05），但是病例组rs1800871实际检测的各个基因型例数分布与理论例数分布差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 病例组和对照组IL-10各个基因型预期例数与实际例数比较

2.2 2组IL-10各个SNP基因型及等位基因分布情况：rs1800871病例组及对照组基因型均以AG型为主，分别占其总数的70.69%和65.52%，病例组高于对照组，但差异无统计学意义。A基因频率略高于G基因（56.03%vs 43.97%，56.90%vs 43.10%），A、G基因在病例组及对照组的频率基本相同。rs1800872病例组及对照组基因型均以TG型为主，分别占其总数的46.55%和41.38%，病例组高于对照组，但差异无统计学意义。T、G基因病例组及对照组的频率基本相同。见表2。

表2 病例组和对照组IL-10各基因亚型的分布

3 讨 论

H.pylori已经是公认的慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因，H.pylori感染与胃癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生密切相关。大部分国家流行病学调查显示H.pylori的自然感染率在50%左右，胃癌高发区居民的感染率高于低发地区，高发区胃癌患者的发病风险与患者早期感染H.pylori有关。研究H.pylori感染的危险因素以及影响感染的因素对于防治其感染有重要意义。H.pylori定植在胃黏膜，诱导机体局部和全身的体液和细胞免疫，促进人类慢性胃炎及胃癌的发生，其引起的慢性萎缩性胃炎与T辅助细胞（Th1、Th2细胞）密切相关［3］。研究［4］表明多种细胞因子参与胃溃疡及胃癌发生发展过程中，其中白细胞介素类是目前研究最多的细胞因子之一。

IL-10是一种多细胞源、多功能的细胞因子，是目前公认的炎症与免疫抑制因子。人类IL-10基因位于1号染色体上，包含5个外显子，IL-10基因的启动子中有很多的SNP位点，这些基因多态性在体外会影响IL-10的表达。IL-10的启动子基因多态性与多种疾病有密切关系。其启动子区常见SNP位点为592C/A（-627/-592 rs1800872）、819C/T（-854/-819 rs1800871），592/819具有连锁性。目前关于该基因SNP易感基因型与H.pylori相关胃癌发病风险结论不一。中国人群的研究发现，H.pylori感染个体IL-10-1082G/-819C/-592C型的患者胃癌发病风险增高，且ATA/GCC杂合型比ATA/ATA杂合型胃癌发病风险高［1］。

近年来，细胞因子与临床多种疾病的研究在国内得到了迅速发展，多种细胞因子已经被证明在不同疾病中发挥重要作用。细胞因子IL-2、IFN-γ参与在急性脑梗死的病理生理过程，并且患者CD4+T淋巴细胞内IL-2、IFN-γ水平高低可反应脑梗死患者的严重程度，并能协助评估患者预后［5］。贝春华等［6］对IL-10基因多态性与肝癌的关系进行了研究，他们选择589例肝癌患者和597例无肿瘤患者为对照，进行了研究，发现IL-10-819位点CC、CT、TT基因型在2组中分布差异无统计学意义，IL-10-592位点CC、AC、AA基因型在2组中分布差异无统计学意义，但是交互作用分析结果表明IL-10基因-819和-592位点单核苷酸多态性与吸烟、饮酒、食鱼生及乙型肝炎表面抗原阳性等环境因素在肝癌发生中存在交互作用，IL-10基因多态性可能与环境因素交互作用增加肝癌的患病风险。张军慧等［7］对河南288例胃癌患者和同等数量的对照组进行了IL-8-251和-781位点的多态性分析，发现IL-8-251位点TT、AT和AA基因型在胃癌患者和对照组之间差异有统计学意义，回归分析表明IL-8 -251 AA基因型携带者胃癌患病风险增加。研究［6］国人疾病相关基因的基因多态性，对于了解中国人群某些特定疾病相关基因型频率和基因突变频率，筛选中国人群相应疾病的危险基因型以及患病风险的评估具有重要意义。

翟晓艳等［8］随机选取门诊体检的健康人491例，检测其CYP2D6＊10基因多态性。结果CYP2D6＊10基因野生型纯合子C/C、杂合子C/T、突变型纯合子T/T基因型频率分别为16.7%、43.4%、39.9%。C、T等位基因频率分别为38.4%和61.6%。CYP2D6＊10等位基因突变频率在东西方不同人群中有显著不同，在东方人和华人人群中大致相同。

本研究结果表明在河北汉族成年人群中H.pylori的感染与IL-10 rs1800871、rs1800872基因型及基因频率无关，提示这2个SNP位点的多态性可能与H.pylori易感性无关，但是病例组rs1800871实际检测的各个基因型的人数分布与理论的人数分布差异有统计学意义，该差异可能为抽样误差，也可能提示rs1800871基因在H.pylori感染患者与正常人群存在差异，具体原因需要加大样本量进行进一步研究。本研究与亚洲地区其他研究的差异可能与人群、地域、人种以及样本的选择等相关。细胞因子基因多态性与胃癌及其他相关疾病的关系需要更多的研究。

H.pylori对机体的致病作用是一个长期的、复杂的过程，H.pylori感染后成功逃避宿主免疫抵抗的机制仍然不太清楚。人体一旦被感染，大部分情况下就会成为终身携带者，但是大部分H.pylori携带者仅有少数人发生溃疡或胃癌，大多数人并不发生十二指肠或胃溃疡。某些H.pylori感染高发地区其胃癌发病率并不高于其他地区。这些事实表明H.pylori感染及相关疾病发病过程中，还有许多其他的因素在发挥重要作用。从基因水平寻找疾病与相关基因的关系及定位是目前疾病治疗的方向之一。我们需要更多的研究以明确细胞因子与H.pylori感染及相关疾病的关系，以便为从基因水平对该类疾病做风险评估及治疗提供理论基础。

【参考文献】

［1］ SUN F，SUN Y，ZHANG D，et al.Association of interleukin-10gene polymorphism with cachexia in chinese patients with gastric cancer［J］.Ann Clin Lab Sci，2010，40（2）：149-155.

［2］ SUN F，SUN Y，ZHANG D，et al.Association of Interleukin-10 gene polymorphism with cachexia in chinese patients with gastric cancer［J］.Ann Clin Lab Sci，2010，40（2）：149-155.

［3］ KIDO M，TANAKA J，AOKIN，et al.Helicobacter pylori promotes the production of thymic stromal lymphopoietin by gastric epithelial cells and induces dendritic cell-mediated inflammatory Th2 responses［J］.Infect Immun，2010，78（1）：108-114.

［4］ 邱磊，付海啸，宋军.等.胃癌相关细胞因子的研究进展［J］.中国现代医生，2012，50（32）：25-26.

［5］ 唐淑俊，梅凤君.炎性细胞因子和C-反应蛋白在急性脑梗死中的变化及相关性研究［J］，河北医科大学学报，2010，31（11）：1347-1350.

［6］ 贝春华，仇小强，曾小云，等.白介素10基因多态性与肝细胞癌关系［J］.中国公共卫生，2011，27（3）：309-311.

［7］ 张军慧，杨文杰，宋春花，等.白细胞介素8基因多态性与河南省汉族人群胃癌关系的研究［J］.中华预防医学杂志，2012，46（3）：284-286.

［8］ 翟晓艳，崔炜，张亚楠，等.国人CYP2D6＊10基因多态性研究［J］.河北医科大学学报，2010，31（2）：128-131.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

微型外固定架结合有限内固定治疗中足骨折脱位

顾聚源，任 栋，王鹏程*

（河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，河北石家庄050051）

【摘要】目的探讨微型外固定架结合有限内固定治疗中足骨折脱位的临床疗效。方法2009年5月—2012年3月收治中足骨折脱位患者18例：对骨折与脱位进行复位后，以微型外固定架固定，恢复并保持足内外侧柱的长度，必要时可结合有限内固定。术后3个月拆除外固定，采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot＆ Ankle Society，AOFAS）中足评分系统评估临床疗效。结果18例患者失访2例，其余均得到随访，随访时间为9～24个月，平均13个月。术后3个月AOFAS评分为67.6分，术后6个月为73.3分，术后1年为81.7分。患者均能自主行走，无需进一步治疗。结论对于中足骨折脱位，微型外固定架能很好地恢复内外侧柱的长度，维持复位稳定性，避免了足部畸形导致的功能障碍。

【关键词】骨折；足；外固定器 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.027

【中图分类号】R683.42【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1066-03

中足骨折脱位在临床上较少见，多由高处坠落伤、冲击伤及车祸外伤等直接暴力引起。传统方法常采用切开或闭合复位后用克氏针或螺钉固定及加用石膏外固定治疗［1-3］。然而，这种治疗方法难以维持复位的稳定性，常引起足内外侧柱长度及足弓高度的丢失，最终造成足的永久性畸形、疼痛及步态异常等功能障碍［4］。微型外固定架结合有限内固定治疗中足骨折脱位，可以避免传统治疗方法的缺陷，取得满意临床疗效。我科收治中足骨折脱位患者18例，采用微型外固定架结合有限内固定治疗，其中16例获得临床随访，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年5月—2012年3月我科收治中足骨折脱位患者18例，男性15例，女性3例，年龄7～57岁，平均33.5岁。致伤原因包括交通伤9例，高处坠落伤1例，砸伤6例，运动伤2例。开放伤16例（按Gustilo分型［5］，Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型11例），闭合伤2例；单纯跗骨骨折14例，合并跗横关节或跖跗关节脱位4例。所有开放伤患者均行急诊手术复位，闭合伤择期手术治疗。

1.2 手术方法：患者取仰卧位，硬膜外麻醉。尽量以开放切口处作为手术入路开口，必要时可沿开放伤口延长开口，以利于复位和操作。手术的重点在于恢复足的内外侧柱的长度及足弓的高度，维持足部正常的长度及宽度。术中应尽量复位骨折或脱位，用克氏针固定，安装微型外固定架维持内外侧柱

的长度，X线透视下确认复位效果。

1.3 术后处理：术后抬高患肢，防止骨筋膜室综合征的发生；鼓励患者主动活动踝关节及足趾；部分负重防止足部韧带、关节囊等软组织的挛缩；注意外固定支架护理，避免针道感染；术后3个月拆除外固定架。采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot＆Ankle Society，AOFAS）中足评分系统评估临床疗效。

2 结 果

本组18例患者随访9～24个月，平均13个月，其中2例失访。随访时复查足正、斜位X线片，使用AOFAS中足评分系统评分，术后3个月AOFAS评分为67.6分，术后6个月为73.3分，术后1年为81.7分。术后随访X线片示骨折脱位获得良好复位，固定拆除后无复位丢失。患者均能自主行走，无需进一步治疗。

3 讨 论

3.1 中足的解剖和生物力学：足部按功能解剖部位分为前足，中足和后足。中足由5块跗骨组成，即3块楔骨、舟骨和骰骨。中足相对于前足和后足来说是相对坚硬的结构，它是传递负荷的一个稳定结构，其涉及到的关节包括跗横关节（Chopart关节）即距舟和跟骰关节、跖跗关节（Lisfranc关节）和跗骨间关节。其中跗横关节为中足的近端关节，跖跗关节为中足的远端关节。“柱”理论有助于理解中足的解剖和生物力学。内侧柱包括距骨和足舟骨（距舟关节），外侧柱包括跟骨和骰骨（跟骰关节）。内侧柱的远端与3块楔骨及第1、2、3跖骨相联系，诸结构之间几乎没有活动。外侧柱的远端与第4、5跖骨相连，属活动关节。整个中足，则由中、内侧楔骨和第2、3跖骨及其相关韧带结构构成中间柱，两侧剩余结构分别构成内侧柱和外侧柱。中足内侧柱在背侧-跖侧方向上可产生3.5mm相对运动。整个中足的刚性主要通过中间柱结构得以维系，而外侧柱主要发挥吸收震动的功能。中足的诸多关节可分为必要关节和非必要关节。必要关节指的是与中足功能密切相关的活动关节，而非必要关节则是那些微动或无运动的关节。任何手术治疗均需重建或保留必要关节。而对于非必要关节，则可通过融合或植入永久性内植物进行复位和固定。中足的必要关节包括距舟关节和跟骰关节，以及骰骨和第4、5跖骨间的关节，剩余的其他中足关节均属非必要关节，包括第1、2、3跖骨间关节，楔骨间关节和足舟骨-楔骨间关节［6］。生物力学分析显示跗骨间骨折脱位后残留的影像学所显示的关节病变并不会造成明显的步态异常，而内侧柱和（或）外侧柱长度的丢失以及足部关节力线的改变则会显著影响步态，造成临床残障［7］。所以，中足骨折脱位治疗时，复位和内固定手术应基于以下策略。首先，必须保持内侧柱的稳定，即使跖跗关节的运动会因此而受限也是可以接受的，所以在必要时可将第1、2、3跖骨与邻近的楔骨进行固定。其次，必须保留外侧柱（第4、5跖骨与骰骨）和距舟关节的运动［6］。

3.2 微型外固定架治疗中足骨折的优点：第一，外固定架治疗中足骨折脱位时不再强调骨片间加压和骨折坚强固定，转而力求恢复中足内外侧柱的长度、轴线排列，防止软组织挛缩，控制关节位置，避免切开复位引起的血运破坏［8-9］及单纯使用内固定造成的复位和力线丢失；早期功能锻炼，与传统的石膏外固定相比，大大减少了关节僵直的发生。第二，使用外固定架进行治疗，不仅手术流程方便，且装置的拆卸便捷，降低了操作的难度。第三，微型外固定架，其材质较轻，能与骨干长轴适当配合，必要时能变化成动力型支架，有助于骨折的康复［10］。在中足骨折中，微型外固定架不仅稳定了骨折，同时恢复了内外侧柱的长度及足弓的高度，促进了骨折愈合及功能恢复，避免了足内外侧柱长度的丢失及足部软组织挛缩，有效防止了足部畸形导致的功能障碍。

3.3 微型外固定架的使用技巧：在中足骨折与脱位时，可以应用单边外固定架，也可以使用双边外固定架，这由中足损伤的类型决定。单边外固定架用于单纯外侧柱或内侧柱骨折时，而外侧柱和内侧柱同时损伤或骰骨、舟骨、楔骨同时损伤时则用双边外固定架。术中首先对内侧柱进行固定。治疗时最重要的是首先复位固定距骨头部及足舟骨。先恢复关节面平整，足舟骨结节部及背侧骨折和距骨头骨折可使用螺钉直接固定。然后恢复距舟关节的正常解剖，通过复位距舟关节及内侧柱骨折来恢复足内侧柱的长度，术中可使用外固定支架牵开距舟关节辅助复位，术后外固定支架可以有效防止复位丢失。完成内侧柱的复位和临时固定后，继续处理外侧柱。对外侧柱的复位可通过骰骨内侧缘的斜位透视进行判断，2条关节线排列一致提示复位满意。

中足骨折脱位在临床上较少见，治疗不当常引起足的畸形及挛缩等严重功能障碍。微型外固定架结合有限内固定治疗中足骨折脱位可以很好地恢复并保持足的内外侧柱的长度，防止复位后力线的丢失，避免了足部畸形及挛缩。本研究病例数较少，病例随访时间最长为2年，远期疗效尚需进一步观察。

【参考文献】

［1］ SANDSAK，GROSE A.Lisfranc injuries［J］.Injury，2004，35（Suppl2）：S71-76.

［2］ THOMPSON MC，MORMINO MA.Injury to the tarsometatarsal joint complex［J］.JAm Acad Orthop Surg，2003，11（4）：260-267.

［3］ 高宏阳，张国平，沙子义，等.健侧腓肠神经营养皮瓣桥式交叉修复足部软组织缺损［J］.河北医科大学学报，2010，32（4）：403-405.

［4］ CHANDRAN P，PURRASWAMAIAH R，DHILLON MS，et al. Management of complex open fracture injuries of themidfootwith external fixation［J］.JFoot Ankle Surg，2006，45（5）：308-315.

［5］ GUSTILO RB，MENDOZA RM，WILLIAMS DN.Problems in management of typeⅢ（severe）open fractures：a new classification of typeⅢopen fractures［J］.J Trauma，1984，24（8）：742-746.

［6］ BENIRSCHKE SK，MEINBERG E，ANDERSON SA，et al. Fractures and dislocations of the midfoot：Lisfranc and Chopart injuries［J］.JBone Joint Surg Am，2012，94（14）：1325-1337.

［7］ MITTLMEIER T，KROWIORSCH R，BMSINGER S，et a1.Gait function after fracturedislocation of the midtarsal and/or tarsometatamal joints［J］.Clin Biomeeh，1997，12（3）：S16-17.

［8］ SEIBERT FJ，FANKHAUSER F，ELLIOTT B，et al.External fixation in trauma of the foot and ankle［J］.Clin Podiatr Med Surg，2003，20（1）：159-180.

［9］ 王占军，吴洪增.可吸收螺钉结合外固定架治疗复杂性胫腓骨骨折［J］.河北医科大学学报，2011，32（3）：283-285.

［10］ 任栋，臧建成，吴希瑞.掌骨牵引配合带关节外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（4）：296-298.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

膝关节置换术后小腿肌间静脉丛血栓患者D-二聚体变化规律的研究

窦 砚，高石军*，李 彤，陆 博，王 珅，刘 日

（河北医科大学第三医院关节二科，河北石家庄050051）

【摘要】目的分析人工膝关节表面置换术（total knee arthroplasty，TKA）后小腿肌间静脉丛血栓与血浆中D-二聚体（D-dimer）的相关性及其变化规律。方法2012年1—10月行TKA术后发生小腿肌间静脉丛血栓的患者共65例，术后均使用低分子肝素钙4 100U抗凝治疗，于术后第1、2、5、8、11天分别进行双下肢深静脉B超与D-dimer值检查，分析其关系及D-dimer变化规律。结果B超检查术后2～5d出现小腿肌间静脉丛血栓患者47例（72.3%），8～11d出现血栓患者18例（27.7%）。术后不同时间测得D-dimer值之间差异有统计学意义（P＜0.05）。第5天与第8天之间差异无统计学意义（P＞0.05）。D-dimer值于术后第1天出现第1高峰，术后第5天出现第2高峰。结论TKA患者术后2～5d为小腿肌间静脉丛血栓高发期。TKA术后D-dimer值变化为双峰状。D-dimer值可以增加TKA术后诊断小腿肌间静脉血栓的准确性。

【关键词】关节成形术，置换，膝；血栓形成；D-二聚体 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.028

【中图分类号】R687.4【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1068-04

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一种在骨科大手术后常见的具有显著发病率的疾病［1-2］。据报道，若未采取预防措施，术后DVT发生率可高达40%～84%［3-4］。而血栓是最有可能先发生在小腿肌间静脉丛的，但小腿肌间静脉丛血栓的临床症状和体征比较隐匿［5］。静脉造影是诊断的“金标准”，但静脉造影有创且价格昂贵，不适于重复检查。而双下肢深静脉B超作为一种无创的易重复的检查手段已经在临床广泛使用，但Cronan［5］认为对于小腿静脉丛血栓，无症状的患者使用B超检查时不能完全确定是否发生DVT。血浆中D-二聚体值（D-dimer）作为术后常用监测DVT指标之一，在临床上已视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，目前尚无研究集中在膝关节表面置换术（total knee arthroplasty，TKA）后DVT发生发

展与血浆中D-dimer相关性及其变化规律上。我们以接受TKA术后并给予预防性低分子肝素抗凝治疗B超发现小腿肌间静脉丛血栓的患者为研究对象，对其术后规律化行双下肢深静脉B超及血浆中D-dimer检测进行系统分析，旨在为临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2012年1—10月在我科行单侧人工TKA术患者189例，其中术后发现小腿肌间静脉丛血栓患者65例。男性10例，女性55例，年龄47～78岁，平均63.85岁。纳入标准如下。①单侧重度膝骨关节炎患者；②术前凝血功能正常；③术前无深静脉血栓。排除标准如下。①类风湿性关节炎患者；②术前存在深静脉血栓；③患者有恶性疾病，肝肾等功能异常者；④对抗凝药物治疗有禁忌者；⑤有血管外科手术史者。

1.2 手术方法：手术均由同一组医师施行，采用全身麻醉，手术切口为膝关节正中髌内侧入路，修理髌骨行髌骨失神经化，不行髌骨置换，采用抗生素骨水泥固定，止血带时间平均33.2min（20～45min），松止血带后仔细止血，术后均行弹力绷带缠绕患肢，冰敷及采用自体血回输器回输术后6h内出血。

1.3 术后抗凝及检查方法：术后均行低分子肝素钙（商品名速碧林）0.4mL（4 100U）皮下注射，1次/d抗凝治疗，发现血栓后按0.1mL/10kg剂量12h/次抗凝治疗。所有患者于术后第1、2、5、8、11天同时进行双下肢深静脉B超与血浆中D-dimer值检查（酶联免疫吸附测定法）。B超诊断DVT标准［6-7］如下。①静脉官腔不能压闭；②官腔内为低回声或无回声；③血栓段静脉内完全无血流信号。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，不同时间D-dimer值变化比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

189例TKA患者术后经过B超检查发现小腿肌间静脉丛血栓65例（34.4%）。其中术后2～5d发生血栓47例（72.3%），8～11d发生血栓18例（27.7%）。

经过抗凝治疗后49例再通，16例未完全再通者出院后继续抗凝治疗，随访发现抗凝治疗1个月后血栓均再通。本组病例无发展为近端DVT者，抗凝治疗期间没有出现大出血及血小板减少症等不良反应。

根据患者术后第1、2、5、8、11天分别测得的血浆中D-dimer值得出血浆内D-dimer变化规律，即第1天和第5天的双峰状，见图1。术后测得第2、5、8、11天D-dimer值，经单因素方差分析得出术后第5天与术后第8天D-dimer值差异无统计学意义（P＞0.05），其他时间之间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

图1 D-dimer变化规律

表1 术后不同时间D-dimer值比较

3 讨 论

DVT是一种常见的TKA术后并发症，而DVT最有可能先发生在小腿肌间静脉丛，小腿肌间静脉丛血栓的临床症状和体征比较隐匿。如何实现早期对下肢静脉血栓准确的诊断，避免血栓进一步发展恶化，成为骨科医生临床工作的重点之一。

本研究中，无论患者术后有无下肢肿胀、腓肠肌挤压痛和下肢凹陷性水肿等DVT症状均于术后行双下肢深静脉B超检查。结果显示，术后第2～5天出现DVT者47例（72.3%）；第8～11天出现DVT者18例（27.7%）。Yamaguchi等［8］报道TKA术后，患者DVT的发生率分别为第1天50.0%、第4天58.3%和第14天20.8%。Warwick等［9］报道TKA术后3～4d内DVT的发病率较高。本研究结果显示术后2～5d为血栓高发期，分析原因可能为TKA术后患者血液系统处于高凝状态且术后2～5d时患者由于患肢疼痛等因素致患者双下肢活动减少，增加了血栓发生率。

Righini等［10］研究认为术后小腿肌间静脉丛血栓不会导致严重的DVT或肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），且盲目抗凝和溶栓治疗可能导致术后出血风险，因此不提倡TKA术后常规抗凝治疗以及对形成小腿肌间静脉丛血栓的患者进行治疗。但也有研究［11-12］认为小腿肌间静脉丛血栓的发生往往是隐匿且无症状的，如果不予处理可能会引起重大静脉栓塞（venous embolism VE）或PE，所以对小腿肌间静脉丛血栓应进行必要的观察，特别是发生后3～5d，应第2次进行B超检查，如发现向近端滋生、发展的倾向则应进行必要的治疗。我们的观点是应该对发生小腿肌间静脉丛血栓的患者进行合理治疗和观察，因为TKA术后患者的一项重要康复是膝关节的功能锻炼，而小腿肌间静脉丛血栓进一步发展后需要进行肢体制动，这对患者膝关节的功能锻炼及康复有一定影响，所以早期发现及治疗有利于患者术后的康复锻炼。

那么，如何可以做到早期、准确、有效地发现小腿肌间静脉丛血栓呢？双下肢深静脉B超作为术后DVT的检查手段，具有一定的准确度。Rose等［13］应用彩色多普勒超声对外科手术后下肢深静脉进行检查，发现B超对于DVT具有较高的敏感度和准确度。但B超检查对操作经验有高度依赖性，主观性相对较高。研究［14-15］发现，D-dimer是纤维蛋白溶酶裂解血纤维蛋白的降解产物，有助于DVT的诊断，D-dimer水平和血栓的程度之间的关系反映血纤维蛋白溶酶的作用，它的升高能够反映出血浆中凝血系统和纤容系统的激活。Watanabe等［16］报道，以D-dimer值预测术后无症状DVT，在术后第4天血栓组比无血栓组显着增高，敏感度和特异度分别为75%和63%。此外，通过多因素Logistic回归分析，D-dimer水平在术后第4天是一个独立的预测术后无症状DVT的标记。所以，采用双下肢深静脉B超与D-dimer联合检查TKA术后患者DVT的发生情况，可增加诊断的准确度。

Niimi等［17］研究显示，若术后无抗凝措施，无DVT的患者与DVT患者D-dimer水平均呈双峰状，其第一高峰出现于术后第1天，第2高峰出现于术后第7天；有抗凝措施时，只有DVT患者D-dimer水平呈双峰状。Meissner等［18］报道在61例DVT患者中D-dimer水平表现出术后低分子量肝素抗凝治疗后迅速下降，而后，在第3天到第7天D-dimer水平回升处于高位。本研究结果显示，术后不同时间所测得的D-dimer值的变化规律呈双峰状，于术后第1天出现第1高峰，第5天出现第2高峰。分析原因可能是手术对血液凝血系统的刺激，术后短期内处于高凝状态，出现高峰值，发生DVT患者血液系统仍处于高凝状态，大多数患者在抗凝治疗的第1天D-dimer水平居高不下，高峰后抗凝药物的作用使D-dimer值迅速下降，凝血酶活性迅速减少导致新的血纤维蛋白形成［19］，致使D-dimer值回升出现第2高峰。而本研究B超结果也证实术后2～5d为血栓的高发期，同时D-dimer值出现第2高峰。术后第5天测得D-dimer值与术后第8天D-dimer值差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因应该是血栓形成后D-dimer居高不下，进行抗凝治疗需要一定时间使血栓再通，所以在这段时间内D-dimer值变化不大。

综上所述，TKA术后监测D-dimer水平变化有助于新的无症状小腿肌间静脉丛血栓早期诊断治疗。因此，术后第1、2、5天对D-dimer测量是必要的。

【参考文献】

［1］ SASAKIS，MIYAKOSHI N，MATSUURA H，et al.Prospective randomized controlled trial on the effect of fondaparinux sodium for prevention of venous thromboembolism after hip fracture surgery［J］.JOrthop Sci，2009，14（5）：491-496.

［2］ YOSHITAKA T，ABE N，MINAGAWA H，et al.Disease-specific screening for deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism using plasma D-dimer values after total knee arthroplasty［J］.Mod Rheumatol，2008，18（4）：359-365.

［3］ GEERTSWH，HEIT JA，CLAGETT GP，et al，Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest，2001，119（Suppl 1）：132S-175S.

［4］ STULBERG BN，INSALL JN，WILLIAMS GW，et al.Deep-vein thrombosis following total knee rep lacement1.An analysis of six hundred and thirty-eight arthrop lasties［J］.J Bone Joint Surg Am，1984，66（2）：194-201.

［5］ CRONAN J.Deep vein thrombosis：imaging diagnosis and related controversies［J］.Ultrasound Clin，2011，6（4）：421-433.

［6］ 查长松，赵玉华.彩色多普勒血流显像诊断下肢深静脉血栓［J］.中国医学影像学杂志，1999，7（1）：45-47.

［7］ BAXTER GM，MCKECHNIE S，DUFFY P.Colour Doppler ultrasound in deep venous thrombosis：a comparison with venography［J］.Clin Radiol，1990，42（1）：32-36.

［8］ YAMAGUCHIT，HASEGAWA M，NIIMIR，et al.Incidence and time course of asymptomatic deep vein thrombosis with fondaparinux in patients undergoing total joint arthroplasty［J］. Thromb Res，2010，126（4）：323-326.

［9］ WARWICK D，FRIEDMAN RJ，AGNELLI G，et al.Insufficient duration of venous thromboembolism prophylaxis after total hip or knee replacement when compared with the time course of thromboembolic events：findings from the Global Orthopaedic Registry［J］.JBone Joint Surg Br，2007，89（6）：799-807.

［10］ RIGHINIM.Is it worth diagnosing and treating distal deep vein thrombosis？No［J］.JThromb Haemost，2007，5（Suppl 1）：55-59.

［11］ SOLIS MM，RANVAL TJ，NIX ML，et al.Is anticoagulation indicated for asymptomatic postoperative calf vein thrombosis？［J］.JVasc Surg，1992，16（3）：414-419.

［12］ MCILRATH ST，BLAIVAS M，LYON M.Patient follow-up after negative lower extremity bedside ultrasound for deep venous thrombosis in the ED［J］.Am JEmerg Med，2006，24（3）：325-328.

［13］ ROSE S，ZWIEBEL W，MUROCK L，et al.Insensitivity of color Doppler flow imaging for detection of acute calf deep venous thrombosis in asymptomatic postoperative patients［J］.J Vasc Interv Radiol，1993，4（1）：111-117.

［14］ COSMIB，PALARETIG.Update on the predictive value of D-dimer in patients with idiopathic venous thromboembolism［J］. Thromb Res，2010，125（Suppl 2）：S62-65.

［15］ BOUNAMEAUX H，CIRAFICI P，DE MOERLOOSE P，et al. Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism［J］.Lancet，1991，337（8735）：196-200.

［16］ WATANABE H，MADOIWA S，SEKIYA H，et al.Predictive blood coagulation markers for early diagnosis of venous thromboembolism after total knee joint replacement［J］.Thromb Res，2011，128（6）：137-143.

［17］ NIIMI R，HASEGAWA M，SHI DQ，et al.The influence of fondaparinux on the diagnosis of postoperative deep veinthrombosis by soluble fibrin and D-dimer［J］.Thromb Res，2012，130（5）：759-764.

［18］ MEISSNERW，ZIERLER B.Markers of plasma coagulation and fibrinolysis after acute deep venous thrombosis［J］.JVasc Surg，2000，32（5）：870-880.

［19］ SPEISERW，MALLEK R，KOPPENSTEINER R，et al.D-dimer and TATmeasurement in patients with deep venous thrombosis：utility in diagnosis and judgement of anticoagulant treatment effectiveness［J］.JThromb Haemost，1990，64（2）：196-201.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

血管内皮生长因子对异位妊娠早期诊断的意义

郭 丽1，姚水平1，刘爱华1，李爱琴2

（1.哈励逊国际和平医院产科，河北衡水053000；2.河北省蔚县人民医院妇产科，河北蔚县075700）

【摘要】目的探讨血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factar，VEGF）在妊娠中的作用及其对于异位妊娠早期诊断的临床意义。方法随机选取行人工流产的正常早期宫内妊娠妇女、无明确原因发生自然流产的异常宫内妊娠妇女（spontaneous abortion，SA）组和异位妊娠妇女各30例，分别测定血人绒毛膜促性腺激素（the bbood of human chorionic gonadotropin，β-HCG）、孕酮（progesterone，P）及VEGF水平。留取子宫蜕膜组织，用免疫组织化学染色测定蜕膜中VEGF表达。结果异位妊娠血清中VEGF表达明显高于自然流产的异常宫内妊娠和行人工流产的正常宫内妊娠妇女，而VEGF在其子宫蜕膜内的表达明显低于两者。结论对于孕早期腹痛伴或不伴阴道出血的患者，同时测定血清及诊刮蜕膜内VEGF的表达，联合检测血清β-HCG及P有助于鉴别异常宫内妊娠与异位妊娠，可使异位妊娠的早期诊断更为明确，以便采取及时有效的治疗措施争取较好预后。

【关键词】妊娠异位；血管内皮生长因子；诊断 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.029

【中图分类号】R714.22【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1071-03

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factar，VEGF）也称血管渗透因子，是一种重要的血管生成因子，也是体内参与生殖的重要生长因子之一。Rabbani等［1］对孕鼠子宫内膜血管的渗透性及增殖性的研究结果显示，VEGF在受精卵植入期对子宫内膜血管的通透性以及血管的增殖起关键作用。异位妊娠（ectopic prenancy，EP）是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率逐年上升，成为早期妊娠孕妇死亡的重要原因，占妊娠相关死亡的9%～13%［2］。因此，早期准确及时诊断异位妊娠是防止组织破裂导致孕妇死亡以及其他严重并发症发生的重要手段，也是异位妊娠非手术治疗的先决条件。但目前异位妊娠与异常宫内妊娠，主要为各种原因引起的自然流产等，具有极其相似的早期临床症状，如都具有停经史、腹痛、不规则阴道出血及血绒毛膜促性腺激素（the bbood of human chorionic gonadotropin，β-HCG）定性阳性，而在妊娠5周以前，

B超检查很难得到明确的孕囊图像。本研究比较EP、自然流产（spontaneous abortion，SA）及正常宫内妊娠（normal interauterine pregnacy，IUP）妇女血清及子宫蜕膜中VEGF表达的差异，旨在探讨VEGF在妊娠中的作用及对异位妊娠早期诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选自2011年10月—2012年10月在哈励逊国际和平医院门诊和住院部收治的早孕妇女。随机选取IUP、SA及EP各30例，3组年龄、孕产次、停经时间等差异均无统计学意义。

1.2 诊断标准

1.2.1 IUP：①有停经史，无不规则阴道出血；②血β-hCG定性阳性，超声检查证实为宫内早孕，无先兆流产症状。要求行负压吸引人工流产术终止妊娠，排出物肉眼可见绒毛或送病理检查可见绒毛。

1.2.2 SA：①有停经史，不规则阴道出血史伴或不伴腹痛；②血β-HCG定性阳性；③B超检查未发现宫内明显孕囊或胎心搏动；④经保胎治疗后失败。阴道排出物肉眼可见绒毛或送病理检查可见绒毛者可确诊为SA。

1.2.3 EP：全部由手术和术后病理检查确诊。其中破裂型4例，流产型9例，未破裂型17例。

1.3 方法：3组均空腹抽取静脉血5mL，离心后取上清液，1mL血清检测β-HCG和P，剩余部分-80℃冻存，检测VEGF。以上试剂盒均由北京中山生物技术有限公司提供。行人工流产术或诊断性刮宫术前用生理盐水反复冲洗阴道，用刮匙刮取子宫蜕膜组织，立即放入4%多聚甲醛液中固定，常规脱水，石蜡包埋，统一切片，HE染色、免疫组织化学染色，显微镜下观察切片中蜕膜细胞免疫染色情况，VEGF染色以细胞内有棕黄色颗粒沉着视为阳性反应。结果判定应用北京航空航天大学真彩色病理图像分析系统（4.0版本），计算阳性细胞积分光密度代表指标的表达强度。每个切片选择4个视野，每个视野测定3次后取平均值，由同一人使用同一台仪器测定。

1.4 统计学方法：应用SPSS12.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析及q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血清VEGF、β-HCG、P浓度比较：血清VEGF浓度在IUP较低，EF组较高，两者差异有统计学意义（P＜0.01）；SA组血清VEGF浓度较IUP高，较SA低，差异有统计学意义（P＜0.01）。3组β-HCG浓度相比差异有统计学意义（P＜0.01）。IUP组P浓度均高于SA组及EP组，差异有统计学意义（P＜0.01），SA组与EP组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 VEGF在3组子宫蜕膜中表达程度比较：IUP组子宫蜕膜中VEGF呈强阳性表达，EF组子宫蜕膜几乎无VEGF表达，两者差异有统计学意义（P＜0.01）；SA患者子宫蜕膜VEGF呈弱阳性表达，较IUP表达弱，较EF表达强，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 3组血清VEGF、β-HCG及P浓度比较（n=30，±s）

表1 3组血清VEGF、β-HCG及P浓度比较（n=30，±s）

*P＜0.01 vs IUP #P＜0.01 vs SA by q testIUP：normal interauterine pregnacy；SA：spontaneous abortion；EP：ectopic prenancy

组别VEGF（ng/L）β-HCG（U/L）P（μg/L）IUP 74.1±22.4 7 377.6±1 799.7 27.9±2.5 SA 142.6±39.5*4 018.8±1 159.5*17.0±3.2*EP 265.5±35.0*#2 347.5±1 210.4*#15.5±3.7*

表2 3组VEGF在蜕膜中表达的比较 (n=30，±s，IOD）

表2 3组VEGF在蜕膜中表达的比较 (n=30，±s，IOD）

*P＜0.01 vs IUP #P＜0.01 vs SA by q testIUP：normal interauterine pregnacy；SA：spontaneous abortion；EP：ectopic prenancy

组别蜕膜中VEGF IUP 3.386±0.219 SA 1.862±0.162*EP 0.486±0.180*#

3 讨 论

3.1 VEGF在生理妊娠过程中的作用：多数研究证实VEGF及其受体在人类子宫内膜各个不同时期均有表达，无论在增殖早期还是在容受胚胎着床的分泌中期，VEGF在子宫内膜中均有较高表达［3］。妊娠从着床到胎盘形成都离不开丰富的血液供应，离不开血管新生及通透性的改变。绒毛植入后的血管重铸过程需有多种血管生成调节因子参与［4-5］。VEGF是目前已知作用最强、最重要的促血管生成因子，具有强大的促血管内皮细胞增殖、促血管生成作用。它在组织中的表达程度反映了该组织的血管活性［6］。受精卵着床时，胚泡与母血没有密切沟通，人的胚泡发育在相对缺氧状态，缺氧使VEGFmRNA活性上调，Reynolds等［7］发现鼠胚胎植入后子宫内膜VEGFmRNA水平比非妊娠高。大量的有关VEGF研究资料表明，VEGF在人子宫内膜的腺体上皮细胞、基质细胞和内膜血管内皮细胞中表达，在早孕蜕膜细胞中也有较强的表达［8］。本研究也表明在早孕蜕膜中VEGF表达较强，因此VEGF是参与生殖过程的重要因子之一。

3.2 VEGF与SA发生的关系：导致SA的病因尚未完全明确，绝大多数为胚胎发育异常，VEGF家族及其受体的表达对早期胚胎的生长发育有关键作用。当子宫内膜中VEGF不足时，不利于胚胎着床及早期发育，其机制可能为黄体功能低下，子宫内膜容受性下降，早期绒毛血管形成不良等，即使着床也较易发生早期流产。此外，VEGF也直接影响胚胎质量。来源于低含氧量卵泡的卵子，不但受精率较低，胚胎移植后妊娠率也较低。叶喜阳等［9］测定复发性流产患者血清中VEGF含量比正常妊娠组增高，差异有统计学意义。提示自然流产的发生可能与患者血清中VEGF含量升高有关。

3.3 VEGF在EP中的表达及意义：Felemban等［10］运用病例对照研究比较了IUP、异常IUP与EP中血清VEGF的浓度，发现在VEGF浓度为200pg/mL时，区分EP与IUP的灵敏度88%，特异度100%，阳性预测值100%，认为VEGF可能是EP的诊断标准。本研究显示EP患者血清中VEGF明显高于SA和IUP，差异均有统计学意义（P＜0.01）。分析缺氧是上调VEGF的关键因素之一，EP时因输卵管不能形成完整的蜕膜，这种缺氧现象更明显，胚胎缺氧可直接刺激滋养细胞代偿性合成VEGF。本研究还显示EP患者子宫蜕膜内VEGF表达极弱，SA患者子宫蜕膜内VEGF呈弱阳性表达，两者相比差异有统计学意义（P＜0.01）。这可能是由于EP患者虽然子宫内膜也发生蜕膜样改变，但是其受精卵的着床过程发生于子宫体腔以外，多为输卵管腔内，因此与着床有关的生长因子的产生和分泌也受影响。VEGF是已经证实的与胚胎着床和植入密切相关的因子，所以EF患者的子宫蜕膜内VEGF表达极弱。本研究还对β-HCG及P进行了检测，显示正常早孕组、先兆流产组和异位妊娠组血清β-HCG浓度两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。其结果与多数研究一致［11］。但也有研究［12］得出，EF与异常宫内妊娠之间血清P值差异无统计学意义。因此，对于孕早期腹痛伴或不伴阴道出血的患者，同时测定血清及诊刮蜕膜内VEGF的表达，联合检测血清β-HCG及P有助于鉴别异常宫内妊娠与EP，可使EP的早期诊断更为明确，以便采取及时有效的治疗措施。

【参考文献】

［1］ RABBAIN ML，ROGERSPA.Role of vascular endothelial growth factor in endometrial vascular events before implantation in rats［J］.Reproduction，2001，122（1）：85-90

［2］ 游泽山，彭钦，张彩，等.孕酮测定在诊断停经6周内异位妊娠的价值的探讨［J］.实用妇产科学杂志，2009，25（8）：486-487.

［3］ 杜丽荣，徐素欣.血管内皮生长因子在自然流产领域的研究进展［J］.中国医药导报，2007，2（4）：18-20.

［4］ HARRIS LK，APLIN JD.Vascular remodeling and extracellular matrix breakdown in the uterine spiral arteries during pregnancy［J］.Reprod Sci，2007，14（8 Suppl）：28-34.

［5］ ASHTON SV，WHITLEY GS，DASH PR，et al.Uterine spiral artery remodeling involves endothelial apoptosis induced by extravillous trophoblasts through Fas/FasL interactions［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25（1）：102-108.

［6］ GILABERT-ESTELLES J，RAMON LA，ES PANA F，et al.Exp ression of angio-genic factors in endometriosis：relati onship to fibrinolytic and metallo-proteinase systems［J］.Hum Reprod，2007，22（8）：2120-2127.

［7］ REYNOLDSLP，REDMER DA.Angiogensis in the placenta［J］. Biol Repord，2001，64（4）：1033-1040.

［8］ SUGINO N，KASHIDA S，KARUBE-HARADA A，et al. Expression of cascular endothelial growth factor（VEGF）and its resceptors in human endometrium throughout the menstrual cycle and in early pregnancy［J］.Reproduction，2002，123（5）：379-387

［9］ 叶喜阳，徐宏里，徐宏斌.反复自然流产血清及绒毛组织中NO含量，NOS活性和血清中VEGF含量［J］.生殖健康，2004，15（7）：19-21.

［10］ FELEMBAN A，SAMMOUR A，TULANDI T.Serum vascular endo-thelial growth factor as a possible marker for early ectopic pregnancy［J］.Hum Repord，2002，17（2）：490-492.

［11］ 张玲，张元珍.血清β-HCG联合P、CK、VEGF在异位妊娠早期诊断中的应用价值［J］.中国优生与遗传杂志，2006，14（3）：87，103.

［12］ DAPONTE A，POURNARAS S，ZINTZARAS E，et al.The value of a single com-bined measurement of VEGF，glycodelin，progesterone，PAPP-A，HPL and LIF for differentiating between ectopic and abnormal intrauterine pregnancy［J］.Hum Reprod，2005，20（11）：3163-3166.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

甲氨蝶呤联合米非司酮治疗内生型早期剖宫产瘢痕妊娠疗效观察

刘士梅1，史 琳2，孙锡红3

（1.河北省乐亭县医院妇产科，河北乐亭063600；2.河北省乐亭县医院手术室，河北乐亭063600；

3.河北省石家庄市妇幼保健院妇二科，河北石家庄050081）

【摘要】目的探讨甲氨蝶呤联合米非司酮治疗内生型早期剖宫产瘢痕妊娠的疗效。方法选择2006年1月—2012年12月收治的内生型早期剖宫产瘢痕妊娠患者10例，采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果7例患者非手术治疗成功。3例患者药物治疗后血人绒毛膜促性腺激素降至正常或接近正常时，在腹部彩色超声监测下行清宫术，清宫术中出血量10～15mL。1例患者出现轻微恶心不适，无需特殊处理，停药后自行好转。10例用药过程中无腹痛及阴道出血量增加，无肝肾功能损害。结论采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗内生型早期剖宫产瘢痕妊娠，效果明显，不良反应少。

【关键词】瘢痕；妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.030

【中图分类号】R714.2【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1074-02剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一种少见的、特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的一种严重并发症［1］。国外研究［2］报道目前发病率大约1/（1 800～2 216）次妊娠。CSP若未能及早诊断或处理不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命而切除子宫，使患者丧失生育能力，给妇女造成难估量的健康损害。因此，在基层医院，认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。现对我院10例内生型早期剖宫产瘢痕妊娠的资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2006年1月—2012年12月内生型早期剖宫产瘢痕妊娠患者10例，年龄22～41岁，平均29.5岁。其中1次剖宫产史6例，2次剖宫产史4例；2次流产史6例，1次流产史3例，无流产史1例。妊娠时间距初次剖宫产6个月～8年；有剖宫产瘢痕妊娠史1例。

1.2 临床表现：10例患者均有停经史，停经时间40～55d。5例无诱因不规则阴道流血，其中3例伴有下腹隐痛；1例流产术后不规则阴道流血；4例无明显临床表现。10例患者一般情况良好，妇科检查宫颈外观正常，宫体与停经月份相符。

1.3 辅助检查：10例患者血人绒毛膜促性腺激素β-亚单位（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）55.99～4 980U/L。B超检查提示6例患者子宫下段前壁切口处探及妊娠囊，胚囊于膀胱壁间的子宫肌层厚度＜2mm；4例患者子宫下段切口处有强回声区。10例患者肝、肾功能，血常规，凝血常规，尿常规均正常。

1.4 治疗方法：应用甲氨蝶呤50mg/m2单次肌内注射，同时口服米非司酮50mg，2次/d，连服3d。用药后每7d测定β-HCG，如β-HCG下降＜50%，则予下一疗程，不超过3个疗程。如β-HCG下降＞50%，停药观察。每7d复查B超、肝肾功能、血常规。用药过程中观察有无腹痛、阴道出血量情况，有无食欲减退、恶心、呕吐、发热，有无药物性皮疹、口腔黏膜充血溃疡形成等不良反应。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 成功：①超声显示包块逐渐缩小至消失；②临床症状消失；③患者血β-HCG水平逐渐下降至正常。

1.5.2 失败：①超声显示包块增大；②患者腹痛加重，阴道出血量增加；③血β-HCG持续上升［3］。

2 结 果

7例患者非手术治疗成功。3例患者药物治疗后血β-HCG降至正常或接近正常时，在腹部彩色超

声监测下行清宫术，清宫术中出血量10～15mL。10例患者用药治疗过程中，有1例出现轻微恶心不适，无需特殊处理，停药后自行好转。10例患者用药过程中无腹痛及阴道出血量增加，无肝肾功能损害。

3 讨 论

3.1 病因及发病机制：CSP的病因及发病机制尚不明确。普遍认为剖宫产术导致的子宫内膜损伤、子宫切口愈合不良，是CSP的主要病因。子宫切口的缝合方式、缝合线的质量也与之有关。Vial等［4］指出CSP发生机制有2种。①内生型，孕囊种植在子宫瘢痕处，向子宫峡部或宫腔内生长，可逐渐长大甚至到活产，但是孕晚期有可能发生大出血甚至危及生命。②外生型，孕囊种植在瘢痕处，向腹腔内生长，在孕早期可能发生子宫破裂。本组10例患者均属于内生型。

3.2 临床表现和诊断：CSP的主要临床表现无明显特异性，但均有剖宫产史和血β-HCG阳性。本组有5例无诱因不规则阴道流血，其中3例伴有下腹隐痛；有1例流产术后阴道不规则流血，经超声检查发现CSP；4例没有特殊的临床表现，与正常妊娠类似。目前CSP的诊断仍依靠妇科B超检查。Maymon等［5］提出CSP的超声显像特点主要有以下特点。①子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流显像显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数一般＜0.4～0.5。

3.3 治疗：目前尚无标准的治疗方案，临床上主要采用药物治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗、手术治疗等。药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，能够避免手术操作引起子宫的进一步损伤。治疗原则以保留生育功能为最终目的，采用药物杀死胚胎，排除妊娠组织物，减少出血。目前多采用甲氨蝶呤、米非司酮非手术治疗。甲氨蝶呤可干扰DNA的合成，抑制滋养细胞的增生［6］，使胚胎停止发育，组织坏死、脱落、吸收。米非司酮是孕激素拮抗剂炔诺酮衍生物，从受体水平阻断孕酮作用，从而使绒毛组织变性，蜕膜萎缩、坏死；米非司酮可抑制滋养细胞HCG的分泌，阻断HCG对妊娠黄体的支持作用，也可作用于下丘脑和垂体，使黄体生成激素下降及黄体萎缩，使囊胚坏死。本组7例药物非手术治疗成功，无大出血发生。盲目的刮宫是此病的禁忌，因孕卵着床部位的肌层薄弱，刮宫时血管不能闭合而出现大量出血。应用甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗后，胚胎死亡，周围绒毛组织坏死，切口瘢痕处血流指数明显减少，刮宫时出血量会明显减少。本组3例应用药物治疗后适时清宫，出血量少。有1例患者曾有过剖宫产瘢痕妊娠史，经非手术治疗成功后再次发生CSP。可能因单纯用药物非手术治疗成功后，瘢痕处绒毛植入而使得子宫瘢痕缺损，未修复的瘢痕会影响再次妊娠［7］，再次发生CSP［1］。本文还提示甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，不增加药物的不良反应。

综上所述，CSP是剖宫产术后的远期并发症之一。基层医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时应有可能发生CSP的意识，做到早发现、早诊断，根据患者具体病情，选择恰当治疗措施，降低CSP并发症发生率。对于内生型早期剖宫产瘢痕妊娠，采用甲氨蝶呤联合米非司酮非手术治疗，效果明显，不良反应少。

【参考文献】

［1］ HOLLAND MG，BIENSTOCK JL.Recurrentectopic pregnancy in a cesarean scar［J］.Obstet Gynecol，2008，111（2 Pt2）：541-545.

［2］ MICHENER C，DICKINSON JE.Caesarean scar ectopic pregnancy：a single centre case series［J］.Austr N Z Obstet Gynaecol，2009，49（5）：451-455.

［3］ 高海红.甲氨蝶呤联合米非司酮终止瘢痕妊娠的安全性探讨［J］.中国医药指南，2012，10（11）：76.

［4］ VIAL Y，PETIGNAT P，HUHLFELD P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

［5］ MAYMON R，HALPERIN R，MENDLOVIC S，et al.Ectopic pregnancies in caesrean section scars：the 8 year experience of one medical centre［J］.Hum Reprod，2004，19（2）：278-284.

［6］ 梁宝权，郑艾，李春梅.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析［J］.实用妇产科杂志，2011，27（5）：391-393.

［7］ FLYSTRA DL，POUND-CHANG T，MILLER MG，et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar：a review［J］.Obstet Gynecol Surg，2002，57（8）：537-543.

（本文编辑：刘斯静）

·论 著·

邯郸市4所三级甲等医院住院患者医院感染现患率调查分析

于文红

（河北省邯郸市中心医院感染管理科，河北邯郸056001）

【摘要】目的了解邯郸市4所三级甲等医院住院患者医院感染现患率。方法采用查阅住院病历与床旁调查结合的方法调查4所医院住院患者的医院感染现患率。结果住院患者中实查4 390例，发生医院感染238例，现患率为5.42%。现患率最高的科室类别为外科，达6.05%；下呼吸道是最主要医院感染部位，其次为泌尿系感染、上呼吸道感染；细菌培养送检率为32.20%，主要的病原体以革兰阴性需氧杆菌为主，占63.29%。结论邯郸市4所三级甲等医院住院患者医院感染总现患率符合卫生部提出的标准，但仍应强化抗菌药物合理使用与标准管理，提高病原菌送检率，以有效预防与控制医院感染。

【关键词】交叉感染；横断面研究；数据收集 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.031

【中图分类号】R181.3 2【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1076-03

为了解我市医院感染的现状，提高全市医务人员的医院感染意识，本研究于2011年9月对我市4所三级甲等医院所有住院患者进行医院感染现患率横断面调查，现将调查结果报告如下。

1 资料与方法

参加调查的医院于2011年9月22—23日按各自医院情况开展为期24h的医院感染横断面调查，将在此期间所有住院患者（包括当日出院、转科、死亡的患者，但不包括新入院患者）中存在医院感染的病例列入现患病例。每50床配备1名调查人员，采取逐床查阅病历和床旁调查相结合的方法，填写统一设计的调查表格。以卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》进行诊断。

2 结 果

2.1 一般情况：本次调查的4所三级甲等医院应查住院患者4 475例，实查4 390例，实查率为98.10%，其中医院感染患者238例，医院感染现患率为5.42%。

2.2 各所医院的医院感染现患率：4所三级甲等医院的医院感染现患率为4.92%～6.40%。4所医院现患率比较，差异无统计学意义（χ2=2.896，P＞0.05）。见表1。

表1 4所医院的医院感染情况

2.3 医院感染部位分布：4所医院医院感染均以下呼吸道感染为第1位。我院及C院以上呼吸道感染为第2位，B院以泌尿系感染为第2位，而A院以浅表切口感染为第2位。见表2。

2.4 不同科别医院感染现患率：A院及我院的医院感染以外科感染为主，B院及C院以内科感染为主。4所医院中除其他类科别外，外科的医院感染现患率最高（6.05%），五官科医院感染现患率最低（0.96%）。见表3，4。

表2 4所医院的医院感染部位分布 (例数）

表3 4所医院各科室医院感染现患率统计（%）

表4 4所医院不同科室医院感染现患率和感染部位分布 (例数）

2.5 医院感染病原体：医院感染送检标本中共分离病原体79株。细菌中病原体以革兰阴性需氧杆菌为主（63.29%），前5位的病原体分别为假单胞属、克雷伯菌属、不动杆菌属、埃希菌属、产碱杆菌属；其次为真菌及革兰阳性需氧球菌（均为10.13%）。

3 讨 论

3.1 对医院感染现患率的分析：本次调查的住院患者应为4 475例，实查4 390例，实查率为98.10%，高于卫生部要求的96%的调查率，因此符合卫生部要求［1］。4所三级甲等医院总的医院感染现患率为5.42%，且4所医院的医院感染现患率均低于卫生部规定的三级甲等医院感染率＜10%的要求。4所医院间医院感染现患率差异无统计学意义，表明我市三甲医院医院感染现患率总体在一个水平上，与国内报道的4%～8%接近［2］。

3.2 医院感染部位结果分析：本次调查结果显示，下呼吸道感染为最常见的医院感染，其次为泌尿系感染、上呼吸道感染、浅表切口和胃肠道感染。而国内报道常见感染部位依次为下呼吸道感染、上呼吸道感染、泌尿系感染、手术部位和胃肠道感染［3-4］。从4所医院各自情况看来，B院的泌尿系感染较为突出，该医院虽为综合性医院，但该院的泌尿外科和肾内科收治的泌尿系感染患者较多，此类患者占该院总住院例数的比率高。提示该医院应更加关注泌尿系感染，及时加强重点科室的目标检测。以本次调查对比国内的报道，可见医院内感染的部位以呼吸道感染最为突出，究其原因，内科患者多为老年人，且很多患者同时患有多种疾病，导致患者机体免疫力低下，极易罹患呼吸道感染。外科如骨科、神经外科、普外科等科室，存在较多需长期卧床、昏迷、恶性肿瘤等患者，这些患者属于呼吸道感染的易感人群，所以外科患者较其他科室患者的呼吸道感染率更高。因此，在日常工作中，此类感染高发的科室更应严格遵循医院感染的规章制度，严格按无菌操作流程进行患者的处理，更重要的是提高全体医护人员的医院感染意识，主动降低医院感染现患率［5-7］。

3.3 各科别的医院感染分析：除其他类科别外，4所医院外科的感染现患率最高，最低为五官科。主要原因为外科手术患者居多，侵入性操作多，且相当一部分手术为Ⅱ类或Ⅲ类切口，术后易发生继发性感染。国内罗晓云等［8］报道重症监护病房为医院感染最严重的科室，因为该科患者基础病情重，营养状况差，很多患者同时伴有多种并发症，而且该科患者行机械辅助通气的患者多，这就更增加了呼吸道感染的发生率。国内有学者［9-10］认为，肿瘤化疗科也是一个医院感染现患率较高的科室，因其有很多晚期肿瘤患者，身体免疫力极低，且需经常化疗，从而容易发生院内感染。在本次调查中，我们将以上两科室归为其他类科室，这就提醒我们今后的医院感染统计工作宜更加细化。

3.4 病原体分析：4所医院医院感染的病原体以革兰阴性需氧杆菌为主，其次为真菌及革兰阳性需氧球菌。这与国内报道［11］医院感染常见病原体依次为革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌略有不同。真菌感染所占比例上升，这可能是部分真菌本身系污染所致的原因，也可能与诊疗手段增多、频繁使用有关。随着现代医疗科技的发展和提高，医院内感染也逐渐被广大医护人员所了解和熟知，各级医院相继成立了医院感染管理科并都采取了相应的预防措施。医院感染的发生不仅与患者自身的身体素质、所患疾病的复杂度和严重度呈正相关，也与医护人员的医院感染观念、重视程度、抗生素使用是否规范密切相关［12-14］。通过本次医院感染现患率调查，让我们更好地了解了邯郸市4家主要三级甲等医院各科室医院感染情况，增强了对医院感染的监控意识，在今后的工作中应该加强医护人员医院感染管理知识培训，为下一步做好医院内感染预防和控制工作奠定基础，使医院感染预防控制工作进一步规范化、科学化、制度化。

【参考文献】

［1］ 张淑敏，朱煜，娜依兰.医院感染现患率调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（4）：654-656.

［2］ 吴安华，任南，文细毛，等.193所医院医院感染现患率调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12（8）：561-563.

［3］ 吴安华，任南，文细毛，等.159所医院医院感染现患率调查结果与分析［J］.中国感染控制杂志，2005，15（1）：12-17.

［4］ 姜晓雯，方伟.某医院感染统计分析［J］.中国医院统计，2008，15（2）：170-171.

［5］ 张建勇，崔霞，戴东梅，等.2003—2007年综合医院感染现患率调查分析［J］.中国感染控制杂志，2009，19（17）：2261-2263.

［6］ 吴安华，李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰氏阴性菌的同源性研究［J］.中国感染控制杂志，2008，18（7）：909-912.

［7］ 杨启文，徐英春，谢秀丽，等.全国10所医院院内与社区感染常见病原菌耐药性分析［J］.中国感染控制杂志，2009，19（9）：1133-1138.

［8］ 罗晓云.967例泌尿生殖道支原体药敏实验结果分析［J］.中国感染控制杂志，2010，20（24）：4034-4035.

［9］ 龚光明，周红芳，王美华，等.肿瘤专科医院医院感染现患率调查分析［J］.中国感染控制杂志，2010，20（20）：2936-2938.

［10］ 田玉凤.肿瘤患者医院感染因素分析及预防［J］.中国感染控制杂志，2009，19（16）：2104-2105.

［11］ 孙善华，倪国珍.医院感染现患率调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（10）：2026-2028.

［12］ 高晓玲，叶丽兰.2009年医院感染现患率调查与分析［J］.中国感染控制杂志，2010，20（12）：1670-1671.

［13］ 赵桂荣，郑春兰，戚晓敏，等.神经外科择期手术后医院感染的回顾性分析［J］.河北医科大学学报，2002，23（5）：293-294.

［14］ 赵当霞，周琛.1002例住院患者医院感染现患率调查分析［J］.中国感染控制杂志，2012，22（6）：1138-1140.

（本文编辑：刘斯静）

·临床研究·

小脑卒中24例临床误诊分析

滑丽美1，齐丽娟2

（1.中国人民解放军白求恩国际和平医院营养科，河北石家庄050082；

2.中国人民解放军白求恩国际和平医院神经内科，河北石家庄050082）

【关键词】脑血管意外；椎底动脉供血不足；误诊 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.032【中图分类号】R743.3【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1079-02

脑卒中是指急性起病、神经功能缺损持续24h以上为特征的综合征，系因脑循环障碍致中枢神经系统局部受累所致。小脑卒中的临床表现不典型，症状复杂多样，病情较为危重，且易与其他多种疾病相混淆［1-2］，如不能及早诊治，可对患者预后造成不良影响。我院2006年1月—2012年8月收治小脑卒中243例，其中24例首次就诊发生误诊，误诊率为9.88%。现结合临床资料分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组24例，男性18例，女性6例；年龄40～73岁，平均62.4岁，其中50岁以下有4例。合并高血压病17例，椎基底动脉供血不足12例，高脂血症9例，糖尿病8例，梅尼埃病2例，脑卒中2例。

1.2 临床表现：本组以急性发病18例，缓慢起病6例。活动中发病16例，安静状态下发病8例。主要症状，眩晕19例，其中伴视物旋转者14例；高血压15例，血压波动范围为135～160/90～120mmHg；恶心、呕吐12例，其中伴上消化道出血3例；头痛10例，以后枕部为显；步态不稳7例；意识障碍、耳鸣各3例；一侧肢体麻木、无力2例。神经系统查体表现，眼睛垂直或旋转性震颤10例，水平震颤9例；瞳孔对光反射迟钝2例；共济失调18例，指鼻试验、跟膝胫试验阳性15例，闭目难立征阳性3例；脑膜刺激征阳性3例；肌张力减弱（肌力Ⅲ～Ⅳ级）一侧7例，双侧8例，偏瘫2例。

1.3 影像学检查：本组行CT检查19例，MRI检查5例。影像学显示出血灶位于一侧小脑半球8例，两侧小脑半球2例，其中合并脑萎缩3例，中脑出血、基底节区梗死各2例，多发性脑梗死、腔隙性脑梗死各1例；小脑蚓部出血2例，均已破入第Ⅳ脑室。小脑梗死，梗死灶位于一侧小脑半球10例，其中1例合并脑干梗死；另1例为两侧小脑半球伴蚓部梗死。

1.4 误诊及确诊情况：本组初诊误诊为椎基底动脉供血不足9例，蛛网膜下腔出血5例，梅尼埃病、腔隙性脑梗死各3例，高血压脑病2例，小脑占位病变（后颅窝肿瘤？）、上消化道出血各1例，均按误诊疾病给予相应治疗，未见好转。本组误诊时间1～6d，平均（3.0±0.6）d。本组24例均经颅脑CT或MRI检查证实为小脑卒中，其中小脑出血13例（54.17%），半球出血10例，蚓部出血3例，出血量均＜5mL；小脑梗死11例（45.83%）。

1.5 治疗与转归：本组13例确诊小脑出血后，即予甘露醇脱水降颅压，脑苷肌肽静脉滴注脑保护及对症治疗；11例小脑梗死确诊后，均予改善脑循环、抗血小板聚集、银杏叶提取物、银杏达莫注射液等活血化瘀及对症治疗。24例经治疗痊愈13例，好转11例，无1例死亡病例。3个月随访，均预后良好。

2 讨 论

2.1 临床特点：脑卒中又称中风、脑血管意外，包括脑梗死、脑出血等急症。近年随着CT和MRI的广泛应用及技术的提高，小脑卒中的诊断率也有了显著提高。小脑卒中起病急，主要表现为眩晕、恶心呕吐、头晕、头痛、眼球震颤、肌张力减弱等，可无神经系统体征，尤其病灶较小者，更易被接诊医师忽视，而发生误漏诊。李邦松等［2］报道29例小脑卒中，均为急性起病，表现为血压增高20例，眩晕24例，呕吐16例，眼球震颤、言语不利各10例，头痛9例，共济失调及平衡障碍9例。刘海山［3］报道52例

小脑卒中，临床表现为眩晕、共济失调、恶心呕吐、眼震、头痛等。小脑卒中临床表现复杂多样，易与多种疾病相混淆，造成误诊误治。

2.2 误诊原因分析

2.2.1 早期症状缺乏特异性：本组患者早期多以眩晕、视物旋转、血压升高、恶心呕吐、头痛等症状就诊，以上表现均无特异性，易与其他脑血管病或内科疾病相混淆。

2.2.2 对本病认识不足：对本病的临床表现等缺乏认识，诊断思维狭窄。本组有9例初诊误诊为椎基底动脉供血不足，因小脑的血液供应多来源于椎基底动脉系统的分支，故小脑卒中常表现为椎基底动脉循环障碍的症状，若临床医师认识不足，不注意鉴别，则极易发生误诊。本组误诊为上消化道出血1例，可能由于局部血肿或水肿压迫第Ⅳ脑室的呕吐中枢所致，呕吐剧烈者即可发生上消化道出血。

2.2.3 未重视神经系统检查及检查不仔细：眼震、共济失调、肌张力减弱是小脑卒中较为突出的神经系统表现，但多由于患者检查不合作或医师重视程度不足而被遗漏，本组5例表现为头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性等，接诊医师未详细查体即先入为主诊断为蛛网膜下腔出血；3例因头痛、肢体麻木诊断为腔隙性脑梗死，均因接诊医师未及时行神经系统检查或检查不细致导致，应引以为戒。

2.2.4 未及时行CT或MRI检查：当小脑出血量较少时患者多无意识障碍和肢体瘫痪表现，可仅表现为眩晕、恶心呕吐、头痛等［4］，未引起足够重视，未行头部CT检查。本组误诊为梅尼埃病2例、高血压脑1例均因出血量小首诊时未引起重视忽略头颅CT检查而发生误诊。此外，CT检查对后颅窝病变分辨率低，易受颅底伪影的干扰，对低密度病灶影响大，因此对脑梗死诊断也有一定局限性，有文献报道CT在脑梗死24h内阳性率为67%［5］。提示临床接诊疑诊小脑梗死而首次头颅CT检查无异常发现者，应行动态CT检查或MRI检查，以免发生误漏诊。

2.2.5 病情复杂给诊断带来困难：小脑卒中多发生在高血压动脉硬化的患者，常可合并脑部其他部位的出血或梗死。本组合并高血压病17例，椎基底动脉供血不足12例，高脂血症9例，糖尿病8例，梅尼埃病2例，因此患者出现眩晕、恶心、呕吐、头痛等症状时易先入为主考虑椎底动脉供血不足等，以致误诊。

2.3 防范误诊措施：临床应加强对小脑卒中的认识，充分了解其临床表现的复杂多样性。凡遇有眩晕、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、步态不稳者，尤其老年患者，除考虑椎基底动脉供血不足、蛛网膜下腔出血等一些常见的内科疾病外，还需考虑小脑卒中的可能，及时仔细进行神经系统检查或请神经内科会诊，发现有眼震、肌张力减弱或共济失调者，应及时行头颅CT或MRI检查，以及早诊断并治疗［6］。

2.4 治疗和预后：对于小脑卒中患者，临床多根据病灶大小、患者意识水平及病情变化等选择治疗方法。以往一旦确诊为脑出血即行后颅凹开颅术，及时清除血肿，随着医疗技术的进展，小脑出血有以下情况者应行手术治疗。①出血量＞15mL或血肿直径＞3cm；②进行性意识障碍；③影像学提示脑干受压明显或阻塞性脑积水［7］。但若患者出血量＜15mL，各项生命体征均平稳的患者，可予内科非手术治疗。小脑梗死确诊后，应及早给予改善脑循环、抗血小板聚集、银杏叶提取物、银杏达莫注射液等活血化瘀对症治疗。本组24例经内科非手术治疗痊愈13例，好转11例，预后良好，无死亡病例。

【参考文献】

［1］ 贺传沙.小脑卒中误诊误治23例［J］.临床误诊误治，2007，20（4）：47-48.

［2］ 李邦松，朱瑞.小脑卒中29例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，23（7）：993-994.

［3］ 刘海山.小脑卒中52例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9（5）：1243-1244.

［4］ 王贤才.西氏内科学：第8分册［M］.21版.西安：世界图书出版西安公司，2003：202-205.

［5］ 王卓群.小脑卒中的临床与CT［J］.中国医药指南，2009，7（9）：114-115.

［6］ 钟国蓉.小脑卒中98例临床分析［J］.神经损伤与功能重建，2007，2（4）：213-215.

［7］ 张肖建.小脑大面积卒中的早期急诊手术治疗体会［J］.中国现代药物应用，2008，2（2）：46-47.

（本文编辑：刘斯静）

·临床研究·

踝肱指数在2型糖尿病患者下肢血管病变筛查中的价值

王冬梅1，宓士军2，苏文昭3，杜立清1，吴丽莉4，王 辉1

（1.河北省唐山市丰润区人民医院内分泌科，河北唐山064000；2.河北省唐山市丰润区人民医院骨科，河北唐山064000；3.河北省唐山市丰润区医保中心，河北唐山064000；4河北省唐山市协和医院内分泌科，河北唐山064000）

【关键词】糖尿病血管病变；踝肱指数；诊断 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.033

【中图分类号】R587.1【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1081-02

2型糖尿病发病率呈明显上升趋势，并成为危害人类健康的主要疾病之一。周围血管病变是糖尿病主要慢性并发症之一，其主要的病理生理改变是动脉粥样硬化［1］。糖尿病人群中动脉粥样硬化疾病的患病率高，发病年龄轻，进展快，以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重者可导致肢体坏疽，故早期筛查很重要。踝肱指数是公认的糖尿病外周血管病变最简单、可行且准确的筛查方法。踝肱指数＜0.9可诊断下肢缺血，敏感度为95%，特异度接近100%［2］。本研究对2型糖尿病患者进行踝肱指数测定，并与足背动脉搏动触诊进行比较，旨在为糖尿病下肢血管病变的早期筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月—2012年10月在河北省唐山市丰润区人民医院住院治疗的2型糖尿病患者180例，均符合WHO 1999年糖尿病诊断标准。男性91例，女性89例，年龄35～75岁，平均（64.0±10.5）岁。糖尿病病程1个月～15年。均除外大动脉炎、血栓性脉管炎、雷诺病、原发性和继发性痛风、肾脏疾病、血液系统疾病、甲状腺疾病、肿瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 足背动脉搏动触诊检查：患者取仰卧位，双下肢于同一水平，衣着宽松，充分暴露踝、足。检查者立于患者的足端，以双手食指指腹同时触压双侧足背动脉（位于内、外踝背侧连线上，长伸肌腱与趾长伸肌腱之间），施加相同压力，寻找并感知两侧足背动脉搏动强弱，以搏动明显减弱或消失为异常。

1.2.2 踝肱指数测定：标准仰卧位静息10min，应用血管多普勒仪测量上臂和踝部（胫后或足背动脉）的收缩压，踝肱指数的计算以患侧踝动脉收缩压除以双侧肱动脉收缩压中的最高值。踝肱指数＜0.9为异常，0.9≤踝肱指数＜1.3为正常。

1.3 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

180例2型糖尿病患者中，足背动脉搏动异常50例，其下肢血管病变阳性检出率为27.8%（50/ 180）；踝肱指数异常57例，其下肢血管病变阳性检出率为31.7%（57/180）。两者差异无统计学意义（χ2=0.652，P=0.420）。

在足背动脉搏动检查阳性的50例患者中，踝肱指数测定阳性48例，检出率为96.0%（48/50）；在足背动脉搏动检查正常的130例患者中，踝肱指数测定阳性9例，检出率为6.9%（9/130）。

3 讨 论

目前，临床常规诊断糖尿病下肢血管病变的方法主要包括无创检查（如足背动脉搏动触诊、踝肱指数测定、彩色超声、CT血管造影、磁共振血管造影等）和有创检查（如数字减影血管造影）。数字减影血管造影是评价糖尿病下肢血管病变的“金标准”，但数字减影血管造影为侵入性检查，造影剂毒性可能导致过敏、休克、肾损害等；另外，该项检查价格昂贵，不能作为常规筛查，明显限制了其在临床中的应用。CT血管造影和磁共振血管造影虽较数字减影血管造影的危险性低，但是较踝肱指数测定费用相对高，一般不作为早期筛查。下肢彩色多普勒超声

虽为无创检查，可以直接反映动脉粥样硬化程度、血管狭窄的病变部位以及程度等，但其结果受机器性能、操作者本身技术水平的影响较大，且价格相对较高，限制了在基层医院的使用。足背动脉搏动检查简单易行，不需要任何费用，可作为临床常规筛查。有研究认为足背动脉搏动消失的糖尿病患者有更高的大血管病危险性［3］，但大约10.0%的人由于先天解剖变异而不能触及足背动脉搏动［4］，特异度和敏感度均不如踝肱指数测定。踝肱指数测定相对于血管造影术存在95%的敏感度及99%的特异度［5］；不同检查者进行测定的变异度很低，仅约7%［6］；踝肱指数＜0.9可诊断下肢缺血，敏感度为95%，特异度接近100%［2］。与足背动脉搏动检查比较，踝肱指数测定具有无创、操作简单、价廉、省时、患者容易接受等诸多优点，可以及时发现糖尿病下肢血管病变，适用于糖尿病下肢血管病变的早期筛查。本研究结果显示，足背动脉搏动触诊检查诊断糖尿病下肢血管病变阳性率为27.8%，踝肱指数测定诊断糖尿病下肢血管病变的阳性率为31.6%，后者高于前者，但差异无统计学意义（P=0.420），考虑与检查的病例数少有关；在足背动脉搏动触诊检查异常患者中，踝肱指数测定异常检出率为96.0%，而不是100%，考虑与足背动脉解剖变异有关；在足背动脉搏动触诊检查正常患者中，踝肱指数测定异常检出率为6.9%（9/130），考虑足背动脉搏动受检者主观影响较大，存在漏诊可能。

综上所述，足背动脉搏动触诊检查和踝肱指数测定操作简单，均可作为糖尿病下肢血管病变筛查手段，但踝肱指数测定具有较高的敏感度和特异度，故更具优势。踝肱指数测定可为早期诊断评估外周血管病变提供依据，具有重要的临床意义。

【参考文献】

［1］ 李小英，张翼飞.糖尿病大血管病变的发生机制［J］.诊断学理论与实践，2007，6（2）：97-100.

［2］ 谷涌泉，张健，许樟荣.糖尿病足病诊疗新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2006：74.

［3］ 王爱红，许樟荣，王玉珍，等.足背动脉搏动消失的糖尿病患者有更高的大血管病危险性［J］.第四军医大学学报，2005，26（12）：1137-1139.

［4］ ORCHARD TJ，STRANDNESS DE JR.Assessment of peripheral vascular disease in diabetes.Report and recommendations of an international workshop sponsored by the American Diabetes Association and the American Heart Association September 18-20，1992 New Orleans，Louisiana［J］.Circulation，1993，88（2）：819-828.

［5］ FOWKES FG.The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease and epidemiological surveys［J］.Int J Epidemio，1988，17（2）：248-254.

［6］ MATZKE S，FRANCKENA M，ALBACK A，et al.Ankle brachial index measurements in critical leg ischaemia--the influence of experience on reproducibility［J］.Scand J Surg，2003，92（2）：144-147.

（本文编辑：刘斯静）

·临床研究·

胃癌术后广泛转移伴发TTP 1例并文献复习

李海霞，向 阳

（中国人民解放军第二一○医院中医血液科，辽宁大连116021）

【关键词】胃肿瘤；血小板减少性，紫癜，特发性；肿瘤转移 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.034【中图分类号】R735.2【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1082-03

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）属血栓性微血管病（thrombotic microangiepathy，TMA）的一部分，其特征为血小板减少、微血管病性溶血性贫血（microangiopathic haemolytic anaemias，MHA）和波动性神经精神症状等。TTP典型表现为Moschcowitz's五联征，即血小板减少、MHA、神经症状、肾脏损害及发热。该病起病急骤，病情凶险，病死率较高，早期临床表现各异，易误诊漏诊。现将我院临床1例胃癌术后转移继发TTP患者报告如下。

1 临床资料

患者，女性，71岁。因“发热、头痛伴间断精神异常5d”入院。患者2009年10月因间断黑便伴消瘦在我院经胃镜病理诊断为胃窦癌-高分化腺癌，行手术切除后，给予化疗（方案不详）6个疗程后停药。2011年6月发现肝、肺等周身广泛转移，间断应用卡铂联合替吉奥化疗，病情尚稳定。入院前5d患者无诱因出现发热，头痛，体温38.5℃左右，伴有精神异常，不能辨认家人，语言错乱。门诊查血常规示：白细胞13.7×109/L，血红蛋白87g/L，血小板68×109/L。以“胃癌术后、血小板减少、贫血待查”收入我院肿瘤科。查体：体温38.7℃，精神萎靡，能正确对答；中度贫血貌，全身皮肤、黏膜苍白，可见散在瘀斑，以双下肢为甚；巩膜无黄染，心肺未见异常，肝脾未触及肿大；四肢肌力及肌张力未见异常，生理反射存在，病理征未引出。入院后再次查血常规示：白细胞16.3×109/L，血红蛋白67g/L，血小板32× 109/L，网织红细胞未查。直接胆红素19μmol/L，间接胆红素114.3μmol/L，尿素氮8.9mmol/L，肌酐57μmol/L，天冬氨酸转氨酶68U/L，丙氨酸转氨酶58U/L，乳酸脱酶561.9U/L。凝血酶原时间13.9s，部分凝血活酶时间21s，凝血酶时间17s，纤维蛋白原4.6g/L，D-二聚体2.3mg/L，红细胞沉降率47mm/1h，甲胎蛋白47.9μg/L，癌胚抗原17.3μg/L。B超示：肝内多发实性结节，最大位于右叶，4cm×3cm，颈部、腹膜后多发小淋巴结，最大位于左颈部，2.0cm×2.5cm，脾、胆囊、胰腺、肾脏、输尿管、膀胱未见明显异常，中等量腹腔积液。颅脑CT未见异常。急输单供体血小板1份，患者症状未改善，精神症状加重，并出现一过性意识丧失，周身皮肤瘀斑瘀点明显增多，遂请我科会诊并行骨穿刺等全面检查。骨髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比例为0.28∶1，红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，幼红细胞胞浆中可见H-J小体、双核及幼红细胞分裂现象，成熟红细胞大小不等，可见嗜多色红细胞；粒系增生相对减低，形态大致正常；全片见巨核细胞197个，未见到产板巨核细胞，血小板明显减少。再次复查血常规：白细胞18.9×109/L，血红蛋白61g/L，血小板9×109/L，网织红细胞0.085。细胞分类：中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.19，单核细胞0.02，幼稚单核细胞0.01；可见红细胞碎片及幼稚红细胞，直接抗人球蛋白试验弱阳性（再次复查转为阴性），酸溶血试验阴性。遂诊断为TTP，给予新鲜血浆输注和甲基泼尼松龙静脉滴注治疗后，患者意识恢复，但皮肤瘀点瘀斑未见减轻，反复输注新鲜冰冻血浆，患者病情仍进行性加重，2d后死亡。

2 讨 论

恶性肿瘤诱发TTP，以腺癌多见［1］。本例患者继发于胃癌，患者病程中出现发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾脏损伤、神经系统症状、网织红细胞及乳酸脱氢酶增高，外周血涂片可见破碎红细胞，具有较为典型的五联症，符合TTP诊断。多数学者［2］认为患者具备血小板减少、微血管病性溶血、神经系统表现三联征即可诊断TTP。

TTP的发病机制多数学者认为是由于血小板聚集增强和血管内皮受损所致。从TTP患者血浆中分离出的超大型的vWF因子多聚体不能被凝血酶敏感的金属蛋白裂解酶13（a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif，member 13，ADAMTS13）裂解或体内产生ADAMTS13抗体而使血小板聚集，形成白色血栓。红细胞通过时机械性损伤导致微血管病性溶血［3］。恶性肿瘤并发TTP包括：①进展期肿瘤相关TTP；②化疗药物相关TTP（吉西它滨、博莱霉素等）；③骨髓移植相关TTP/HUS（hemolytic uremic syndrome，溶血性尿毒症综合征）综合征。而肿瘤中以腺癌居多，特别是广泛转移而发生TTP，发生率前3位分别是胃癌、乳腺癌和肺癌［4］。其具体发病机制尚不清楚。可能有以下机制参与：①肿瘤细胞抗原与抗体的免疫复合物损伤血管内皮细胞激活血小板所致［5］；②肿瘤本身可以通过诱导各种细胞因子使内皮细胞发生凋亡而损伤［6］；③部分肿瘤患者凝血因子ⅤLeiden异常，突变导致超大型vWF多聚体生成［7-8］；④肿瘤广泛转移或化疗药物诱发肝脏星状细胞产生ADAMTS13减少或拮抗物质（抗体）增多［9］。

目前，治疗TTP主要手段是尽早血浆置换（plasmapheresis，PE）。PE使TTP患者病死率大大下降，有效率可达80%，但肿瘤相关TTP反应率仅20%～30%［10］。无条件进行PE，可行新鲜血浆或冷冻血浆上清液输注。既往学者提出要严格避免输注血小板，输入的血小板可使血栓形成加速，但新近研究证实血小板输注不会增加TTP的病死率和并发症［11］。其他治疗方案包括联合免疫抑制应用如糖皮质类固醇激素、长春新碱、环磷酰胺、环孢素A、大剂量丙种球蛋白、利妥昔单抗（CD20单抗）等［12］。

肿瘤相关TTP的与普通TTP相比有不同的临床表现，目前缺乏有效的治疗手段，预后极差［10］。本例患者在采取相应治疗措施后病情仍迅速进展，很快死亡。TTP是否为肿瘤患者的晚期表现，是否有其他更有效的治疗手段，尚待进一步研究。

【参考文献】

［1］ MAYER SA，ALEDORT LM.Throm boti microangiopathy，differential diagnosis，pathoplysiology and the rapeutic strategies［J］.Mt Sina JMed，2005，72（4）：166-175.

［2］ MOAKE JL.Thrombotic microangiopathies［J］.N.Engl JMed，2002，347（8）：589-600.

［3］ HELLMANN M，HALLEK M，SCHARRER I.Thromboticthrombocytopenic purpura［J］.Internist（Berl），2010，51（9）：1136，1138-1144.

［4］ KWAAN HC，GORDON LI.Thrombotic microangiopathy in the cancer patient［J］.Acta Haematol，2001，106（1/2）：52-56.

［5］ TSAIHM，LIAN EC.Antibodies to von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.N Engl JMed，1998，339（22）：1585-1594.

［6］ DONG JF，MOAKE JL，NOLASCO L，et al.ADAMTS-13 radpdly cleaves newly secreted ultralarge von Willebrand factormultimesrs on the endothelial surface under flowing conditions［J］. Blood，2002，100（12）：4033-4039.

［7］ RAIFE TJ，LENTZ SR，A TKINSON BS，et al.FactorⅤleiden a genetic risk factor for the thrombotic microangiopathy in patients with normal von Willebrand factor-cleaving protease activity［J］. Blood，2002，99（2）：437-442.

［8］ MANDALA M，CURIGLIANO G，BUCCIATELLI P，et al.FactorⅤleiden and G20210A prothrombin mutation and the risk of subclavian vein thrombosis in patients with breast cancer and a central venous catheter［J］.Ann Oncol，2004，15（4）：590-593.

［9］ BINDERWD，TRAUM AZ，MAKAR RS，et al.Case records of the Massachusetts General Hospital.Case 37-2010：a 16-yearold girlwith confusion，anemia，and thrombocytopenia［J］.N Engl JMed，2010，363（24）：2352-2361.

［10］ GORDON LI，KWAAN HC.Thrombotic microangiopathy manifesting as thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremie syndrome in the cancer patient［J］.Semin Thromb Hemost，1999，25（2）：217-221.

［11］ SWISHER KK，TERRELL DR，VESELY SK，et a1.Clinical outcomes after platelet transfusions in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Transfusion，2009，49（5）：873-887.

［12］ 王学文.获得性血栓性血小板减少性紫癜免疫治疗的进展［J］.2007，11（3）：209-212.

（本文编辑：刘斯静）

·临床研究·

自体动静脉内瘘闭塞早期处理的临床分析

马志刚1，焦 征2，李 震2

（1.河北省保定市第三医院骨二科，河北保定071000；2.河北省保定市第三医院神经血管外科，河北保定071000）

【关键词】动静脉漏；血栓形成；治疗 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.035

【中图分类号】R735.7【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1084-02

自体动静脉内瘘主要是进行长期血液透析治疗而建立的血液通路，是维持血液透析患者的生命线，因此，内瘘闭塞患者必需重建血管通路。导致内瘘闭塞的原因主要有内瘘非血栓性狭窄或血栓形成，对于血栓形成的患者可以采用局部溶栓和手术取栓等方案。我院2011年5月—2012年8月发生桡动脉-头静脉内瘘阻塞25例，现将早期处理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：25例动静脉内瘘阻塞患者中男性14例，女性11列，年龄30～67岁，透析时间6个月～4年。原发病包括慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病6例，多囊肾3例，慢性肾盂肾炎1例。均按常规血液透析治疗，每周2～3次，4～4.5h/次，超滤量2 500～5 000mL，内瘘方式均为桡动脉-头静脉内瘘。判断阻塞的依据为在血压正常情况下，动静脉内瘘吻合口附近的震颤消失，听诊时未闻及“猫喘”样血管杂音，吻合口近心端的静脉不充盈，经动静脉彩超检查均证实为动静脉内瘘血栓形成。

1.2 处理方法

1.2.1 一般处理：安定患者情绪，使之放松，检测血压，血压维持在120/80mmHg，必要时补液及升压药治疗。

1.2.2 局部溶栓：尿激酶20万U用生理盐水溶至10mL，选择内瘘血栓的动脉侧距离血栓1.5～2.0cm处穿刺，针尖指向瘘侧，0.5h注射完，然后50万U尿激酶+生理盐水50mL，以3～5万U/h泵入。溶通后，以低分子肝素4 000U/d，共用5～7d。每1h听诊血管杂音情况及监测血压，观察有无皮下出血，监测血常规及凝血机制［1-2］。

1.2.3 手术取栓：选用原切口进入，分离吻合口周围的瘢痕组织，多发现血管有迂曲，分离出吻合口附近的的头静脉长约2cm，桡动脉侧不用分离太多以能放置血管夹即可。用血管夹分别夹住桡动脉及头静脉。沿头静脉纵向切开，如果有狭窄行部分切除狭窄血管，此时松开静脉端血管夹，用血管镊夹暴露血栓，如果血栓无移动，说明血栓与血管粘连，取栓时需要松开血管夹，并可轻按摩血栓部位，血栓取出后多有血液涌出，不要立即夹住，可以将肝素盐水注入，血管内血栓残渣流出，桡动脉端同样操作。动静脉均通后，用7-0血管线闭合血管，再次检查血管通畅及有无渗血，手术完成。

2 结 果

本组采用局部溶栓12例，成功7例（58.3%）；手术取栓13例，成功11例（84.6%）。

3 讨 论

维持血液透析是肾衰竭患者的有效治疗方法。自体动静脉内瘘安全、方便、使用寿命长，已经成为透析患者最重要的血管通路［3］。有研究［4-5］认为导致内瘘闭塞的主要原因包括血管自身条件差、高龄、糖尿病、反复静脉穿刺导致血管硬化或静脉细直径小于2mm等；手术操作时损伤血管内膜，吻合口狭窄等；局部压迫不当；过度脱水、低血压、局部感染等。

血栓是内瘘阻塞的主要原因，血栓形成的早期可以溶栓再通，但是血栓形成时间较长或内瘘血管有狭窄及血管迂曲时，则溶栓效果欠佳。本研究发现溶栓治疗对时间窗的要求很高，通常在6h内效果较好，超过48h后无成功溶栓。

内瘘重建术不失为解决血管通路的一个方法，通常认为72h内都能行手术治疗挽救原有的内瘘，病程超过7d血栓已经机化则为手术禁忌证。有学者［6］建议手术再通后，最好立即血液透析1次，以预防血栓形成；血液透析可以照常进行，最好在监测血常规及凝血机制的前提下应用低分子肝素治疗。手术使内瘘再通有诸多优点：①利用原来的内瘘血管，节约患者有限的血管资源；②原来的内瘘已经成熟，缩短了内瘘成熟时间至少4周，无需置临时中心静脉插管，减少了患者的痛苦及经济负担；③部分患者内瘘闭塞，由于静脉狭窄或迂曲造成，手术可以切除或扩张狭窄的血管，松解周围粘连，以达到内瘘再通的目的。

【参考文献】

［1］ 高新庐，黎英.尿激酶局部应用治疗内瘘血栓形成［J］.江西医药，2005，40（4）：240.

［2］ 伦立德，孙红，李伟生，等.尿激酶溶栓治疗血栓形成［J］.空军总医院学报，2003，19（2）：90-92.

［3］ 陈荣姣，蒋碧玲，邓素红，等.动静脉内漏闭塞的原因与对策［J］.华夏医学，2007，20（5）：981-982.

［4］ 沈波.张薇.田树敬.慢性肾衰血液透析病人动静脉内瘘血栓形成的临床分析［J］.实用医学杂志，2005，21（1）：67-68.

［5］ 陈万美.自体动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策［J］.护士进修杂志，2010，25（18）：1718-1719.

［6］ 崔晓梅，柳淑贞，王瑞兰，等.血液透析动静脉内瘘再通术病人的术后护理［J］.黑龙江医药，2012，25（3）：479-480.

（本文编辑：赵丽洁）

·临床研究·

改良针形涂层电凝刀在鸡眼治疗中的应用

张绍华1，刘清浩1，薛文颖2，许 淼3

（1.河北省东光县医院外科，河北东光061600；2.河北省沧州市中心血站检验科，河北沧州061001；3.河北医科大学研究生学院办公室，河北石家庄050017）

【关键词】胼胝；电凝术；治疗结果 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.036

【中图分类号】R758.15【文献标志码】B【文章编号】1007-3205（2013）09-1086-02

改良针形不粘涂层的电凝刀头，使高频电外科的治疗范围及治疗效果不断扩展［1］。针形电凝刀治疗鸡眼是一种新的方法，现结合临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：河北省东光县医院2007年6月—2012年6月治疗鸡眼137例（301个鸡眼），平均每例治疗2.2个，男性78例，女性59例，年龄15～65岁。

1.2 治疗方法：选取预治疗的鸡眼碘伏消毒局麻后于鸡眼正中位垂直刺入针形电凝刀达皮下（3～5mm，视皮肤厚度而定），电凝1～3s（200～300W的高频电刀电凝强度数字显示选择在30以下），治疗完毕。无创面，可不包扎，针刺孔每日以碘伏涂擦数次至鸡眼愈合脱落。

1.3 改良针形涂层电凝刀：改良电凝刀的灵感来源于通常治疗使用的塑料套管针，电凝用塑料套管针的缺点是在电凝时塑料套管易遇热软化或融化，再就是塑料套管针与电极柄的联接不十分牢靠，以上两点使手术操作很不方便，易致皮肤灼伤。我们使用的改良电凝刀头，其材质与普通刀头相同（直径为1.0mm碳钢条），长5～7cm，留2cm尾端与刀柄连接，余部磨细相当于7～9号针头粗细，表面涂不粘绝缘层，留针尖部3～4mm不加涂层，优点是电刀头与电极手柄接触紧密，导电性好，加不粘涂层后既绝缘又隔热，表面光滑，便于操控。

2 结 果

所有患者均1次治疗成功，电凝后次日鸡眼对皮肤压迫引起的疼痛即减轻，7～30d内逐层缓慢脱落，不留痕迹，无感染及局部皮肤坏死。

3 讨 论

3.1 病理特点：鸡眼是皮肤局部长期摩擦和受压后出现的圆锥状角质层增生性损害，好发于足底、趾侧受压部位，偶见于手部。皮损为淡黄或深黄色，底部向上，尖端向下，质硬的圆锥形角质栓，边界清楚，周围有一灰白色包膜包绕。嵌入真皮刺激真皮乳头层末梢神经，引起疼痛。经手术证实导致疼痛的末梢神经所伴行的血管也是局部锥状角质层增生病变皮肤的营养血管，此血管被阻断后鸡眼会逐渐自行脱落。

3.2 治疗：鸡眼受压后引起的疼痛给人们的工作和生活带来不便，其治疗方法多种多样。用腐蚀性或剥脱性药物外敷，使皮肤软化脱落；鸡眼膏等外敷药物，局部药物注射；液氮冷冻治疗；二氧化碳激光治疗；微波治疗［2］；电灼；手术切除［3］等。以上治疗方法一是病损部皮肤组织破坏多、愈合时间长，二是创面暴露易感染易复发，手术切除虽然疗效确切但又受到皮肤条件限制有部分病损不能完全切除［4］。以往所用的电凝疗法是用电凝刀自表层开始逐渐烧灼至皮肤深层，然后再逐渐愈合。我们所用的改良针形涂层电凝刀治疗鸡眼是利用了高频电的原理［5］，根据鸡眼病损皮肤的病理特点进行治疗。这是高频电外科治疗学的发展，一次短时间（1～3s）电灼，阻断了病损部皮肤营养血管并破坏了受压的神经末稍，既解除了鸡眼带来的疼痛又可使鸡眼逐渐脱落，不留瘢痕，疗效确切［6］，是一种治疗鸡眼的

好方法。

3.3 病例选择：由于鸡眼是一种多发性生长的病变，在治疗过程中只对产生疼痛的鸡眼进行治疗，没有症状的可以不予治疗。

【参考文献】

［1］ 朱学骏，顾有守，沈丽玉.实用皮肤病性病治疗学［J］.北京：北京医科大学出版社，1998：436-437.

［2］ 王敏，徒云芳.微波烧灼治疗鸡眼31例［J］.中华理疗杂志，2001，24（5）：289.

［3］ 胡瑚，刘秀红.手术治疗鸡眼临床疗效观察［J］.皮肤病与性病杂志，2012，34（3）：184.

［4］ 周南，孙海梅.改良切除法治疗鸡眼69例［J］.临床皮肤科杂志，2003，32（8）：483.

［5］ 孙蔚斌，吴汉民.改制高频电刀电极针头治疗腋臭31例［J］.中国皮肤性病学杂志，1993，7（4）：256.

［6］ 王雅萍，刘远东.火针治疗鸡眼42例疗效观察［J］.山西职工医学院学报，2012，22（5）：44.

（本文编辑：赵丽洁）

·临床研究·

成人唇腭裂拔牙矫治1例并文献复习

孙惠颖1，胡骁颖2*，刘春艳2，李颖辉2，王 雯2

（1.河北省昌黎县刘台庄镇卫生院口腔科，河北昌黎066600；2.河北医科大学口腔医院正畸科，河北石家庄050017）

【关键词】腭裂；拔牙；成年人 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.037

【中图分类号】R735.7【文献标志码】A【文章编号】1007-3205（2013）09-1087-02

唇腭裂是最为常见的先天性口腔颌面部发育畸形之一［1］，唇腭裂患者的正畸矫治一直是正畸科医师的难题，虽然经过腭部手术，但牙槽突裂仍存在，并且牙槽突裂引起患者的侧切牙或尖牙的不正常萌出。这给正畸矫治带来一定难度［2-3］。在矫治方案的设计中，哪一种方案对患者更为有利，一直众说纷纭。本病例没有遵循以前正畸患者的治疗模式［4］，也并未拔除第一双尖牙［5］，而是拔除了缺隙处的侧切牙进行矫治，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：患者，女，20岁，磨牙中性；上下牙列Ⅲ度拥挤；23，44唇侧位；12，22在裂隙附近扭转，间隙不足；22、23和24之间多生牙一颗；裂隙处牙齿倾斜排列；47近中阻生；面中1/3凹，下颌右偏；18曲断片未见，余智齿阻生。唇腭裂术后瘢痕，上唇自鼻底至唇红缘在右侧可见唇裂术后瘢痕，而左侧皮肤异常，可见隐裂，肌肉层断裂；上腭可见右侧牙槽突裂，左侧牙槽突部分隐裂。头侧分析，见表1。

1.2 诊断：唇腭裂序列治疗的正畸治疗［6］。安氏Ⅰ类，毛氏Ⅱ类，骨性Ⅲ类。

1.3 治疗方案的确定：初始治疗设计，因为存在右侧牙槽突裂和左侧牙槽突隐裂，使上颌骨的连续性中断。为保证治疗效果，此类患者需要进行多学科合作的综合序列治疗才能获得理想的疗效［7］。因此，为恢复牙槽骨的连续性，保证牙齿的固位和正常萌出，方案决定首先裂隙处植骨［4，8］，再拔除4颗第一前磨牙，观察12和22稳定性。但患者因为某种原因，不愿植骨，要求直接进行矫治。

考虑上颌2个侧切牙萌出异常，矫治难度较大，所以最终决定拔牙矫治。拔12，22，34，44后，直丝弓矫治技术［9］。裂隙处植骨［10］，上颌双侧1和3轴倾度观察，并有赖于植骨［4，8］。治疗中严格注意切牙的唇倾度和裂隙处牙齿与骨骼的关系以及面型凸度的控制。

1.4 治疗过程：2011年8月1日，上颌初装完成；12和22未黏接托槽，0.014镍钛丝；2011年8月4日，下颌初装完成，31和41因为咬牙合关系未黏接托槽，0.014镍钛丝；2011年9月3日，拔除22；上下颌顺序换丝，排齐整平牙弓；2012年1月底，拔除12；至2012年4月16日，排齐整平完成；使用0.018× 0.025不锈钢滑动关间隙法关闭拔牙间隙，2010年

11月16日间隙基本关闭，配合Ⅲ类牵引［11］；但13，23向缺隙侧倾斜，锥形束CT（core beam computed tomography，CBCT）示，13近中骨质较少。建议患者植骨后调整13和23牙轴。但患者拒绝植骨，要求结束治疗，对目前治疗结果满意。

1.5 治疗结果：与治疗前相比，拔牙矫治后上下牙列已排齐整平，拔牙间隙关闭，磨牙为中性关系，尖牙中性关系，前牙覆合覆盖正常，后牙尖窝交错合，裂隙两侧牙齿向裂隙侧稍倾斜，面型突度较治疗前无明显差异。患者对治疗结果满意，见表1。

表1 治疗前后头影测量报告

2 讨 论

唇腭裂患者的特点是裂隙处牙齿的处理，能否保证该处牙齿的健康和稳定是矫治时首先注意的问题。本病例拔除了缺隙处侧切牙进行矫治，随着间隙的关闭，尖牙向前移位，切牙向后移位，并在裂隙边缘出现倾斜移动，该处的骨质没有随牙齿的移动而明显改建，相反较拔牙前骨质可见吸收，因此治疗后1＆3是否能稳定是未知数。

唇腭裂患者的治疗，原则上是尽量保持牙列的完整性，扩大牙弓［5，12］，以免牙槽骨吸收加重Ⅲ类面型［13］，但本例患者的特点是牙列拥挤度较大，治疗时必须拔牙矫治。治疗结果显示，在关闭拔牙间隙的同时，唇腭裂正畸治疗尽量改善上前牙唇倾度，控制面型，治疗后面中1/3没有过于凹陷。

治疗使用镍钛T细圆弓丝压低前牙打开咬牙合，镍钛细圆弓丝释放持续轻力，没有造成合平面的顺时针旋转，没有引起治疗后牙根吸收；治疗后上前牙唇倾可能与治疗初期为打开咬牙合对11和21的压低有关；因为估计不足，在治疗中分次拔除侧切牙，增加了治疗成功的保险，并且新鲜的牙槽窝利于减小滑动关间隙时牙齿移动的阻力。

【参考文献】

［1］ 马红霞，黄业翔，张荣强，等.甘肃省1010例唇腭裂患者临床资料分析［J］.中国医科大学学报，2010，39（7）：83-86.

［2］ 张雅萍，赵振华，王伯胤，等.多层螺旋CT同重建技术在口腔颌面正畸中的对比研究［J］.中国临床医学影像杂志，2010，21（9）：669-671.

［3］ 任敏，滕利，孙晓梅，等.双颌手术联合术后快速正畸矫治唇腭裂术后严重双颌畸形［J］.中国美容医学，2010，19（5）：411-416.

［4］ 李永平，张诗雷，谢俊明.正畸正颌联合治疗唇腭裂继发牙颌面畸形的临床研究［J］.亚太传统医药，2012，8（4）：159-160.

［5］ 曹国萍.完全性唇腭裂错牙合畸形30例正畸疗效观察［J］.中国医药指南，2011，9（20）：88-89.

［6］ 陈克巽.唇腭裂正畸治疗临床实用技术应用分析［J］.中国医药导报，2010，7（26）：146，148.

［7］ DAVID DJ，SMITH I，NUGENTM，et，al.From birth tomaturity：a group of patients who have completed their protocol management.PartⅢ.Bilateral cleft lip-cleft palate［J］.Plast Reconstr Surg，2011，128（2）：475-484.

［8］ 李锦峰，周洪，任战平.正畸-正颌联合防治唇腭裂术后牙颌面畸［J］.中国美容医学，2009，18（3）：3007-3010.

［9］ 张玉华，梁甲兴，林立，等.MBT直丝弓矫治器在唇腭裂患者正畸治疗中的应用［J］.泰山医学院学报，2012，33（8）：593-595.

［10］ 王海燕.唇腭裂患者牙槽突植骨术后的正畸治疗分析［J］.中国社区医师：医学专业，2011，13（266）：95.

［11］ 魏志强，王建国，张锡忠，等.Ⅲ类颌间牵引治疗无生长潜力唇腭裂术后患者前牙反牙合的机制研究［J］.口腔医学研究，2011，27（4）：314-316.

［12］ 黄烈平，黄宁，邓晓姝，等.唇腭裂患者牙槽突裂植骨术前使用半固定式四眼圈簧扩大上牙弓的正畸治疗［J］.华西口腔医学杂志，2012，30（4）：393-398.

［13］ 王照林.唇腭裂患者牙槽突植骨术后的正畸治疗分析［J］.中国实用医药，2011，6（30）：71-72.

（本文编辑：赵丽洁）

EXPRESSION PROFILE OF CYP450 GENESUSING ACUTE HEPATOCIRRHOSISMODEL IN SD RATS

SHEN Junhui1，HUANG Chunfang2，MA Xin2，LIShuzhen1，YU Xuejie1，LIU Renquan1*
(1.Computer Teaching and Research Section，Information Center，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2.Department of Biology，School of Preclinical Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Objective To study the gene expression patterns of cytochrome P450（CYP450）genes，including CYP2c23，CYP2d6 and CYP3a23，in acute CCl4liver damage model.MethodsUntreated group，olive feeding group and CCl4treated group were established.mRNA levels of targeted genes were relatively quantitated by applying quantitative realtim（e qPCR）PCRmethod.The quantitative PCR data were used to evaluate the effect of CCl4on the gene expression of the target genes.ResultsThe gene expressions of CYP2c23，CYP2d6 and CYP3a23 in CCl4treated group were significantly increased compared to those in untreated group and olive feeding group（P＜0.01）.And the effect of CCl4on gene expression was not time-dependent.ConclusionThe gene expression levels of CYP2c23，CYP2d6 and CYP3a23 in liver can be elevated in acute CCl4damagingmodel in SD rats.

liver cirrhosis；cytochrome P-450 enzyme system；carbon tetrachloride

RELATIONSHIP BETWEEN HYPERHOMOCYSTEINEM IA AND ISCHEM IC CEREBROVASCULAR DISEASE

WANG Yulin，LIU Hongli，CUIZhijie
(Department of Neurology，the First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Qinhuangdao 066000，China）

IN VITRO STUDY IN ANTI-HUMAN ESOPHAGEAL CARCINOMA ACTIVITY OF THREE CYCLOPEPTIDESCOMPOUNDS

JIN Dehua1，ZHAO Yuncheng2，LIU Heping2，WANG Siming3，LIYong3，TIAN Ziqiang3*
(1.Department of Surgery，Chinese Medicine Hospital of Quzhou County，Hebei Provience，Quzhou 057250，China；
2.Department of Surgery，Chinese Medicine Hospital ofWei County，Hebei Provience，Weixian 056800，China；3.Department of Thoracic Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China）

DIFFERENCES IN FUNCTION BETWEEN NEUROFIBROMATOSIS PATIENTSOSTEOCLAST AND HEALTHY PEOPLE

ZHENG Ying1，YU Hua2，LIHuijie3，LIU Yaling4，ZHANG Qi2，YAN Jincheng2*
(1.Department of Immunology，the School of Basic Medical Sciences，HebeiMedical University，Shijiazhuang 050017，
China；2.Orthopedic Trauma Care Center，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang
050051，China；3.Department of Bone Disease，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China；4.Department of Dermatology，the Third Hospital of Hebei
Medical University，Shijiazhuang 050051，China）

CLASSIFICATION OF QUANTIFYING MRIT2/T1SIGNAL ON CHOICE OF SURGICAL APPROACH FOR CERVICAL OSSIFICATION OF POSTERIOR
LONGITUDINAL LIGAMENT

SHEN Canghai1，ZHANG Peng1，SHEN Yong1*，DINGWenyuan1，ZHANG Yingze2，CAO Junming1
(1.Department of Spinal Surgery，the Third Affiliated Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang
050051，China；2.Department of Orthopedics，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China）

TREATM ENT OF PATELLA FRACTURESW ITH EASILY BROKEN NAIL WHICH COMBINEDW ITH TENSION BANDW IRE

LIU Yang，WANG Tao，SHIJing，WUWenyuan，WU Yongdong，GAO Lecai
(Department of Orthopaedics and Traumatology，Cangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Hebei Province，Cangzhou 061001，China）

DYNAM IC ALTERATION OF SCIATIC NERVE M ICROCIRCULATION HEMOPERFUSION AND EFFECT OF PENTOXIFYLLINE AFTER
EXPERIMENTAL HIGH-VOLTAGE ELECTRICAL BURN

WANG Chejiang，ZHANG Qingfu*，WU Yongze，FENG Jianke，BAIYongqiang，SHAO Hongbo
(Department of Burns and Plastic Surgery，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050031，China）

CLINICAL COMPARISON OF LAPAROSCOPIC AND OPEN M iles FOR PATIENTSW ITH RECTAL CANCER

LIZhenjun，YING Xiaojiang，CHEN Hongliang，YE Pingjiang
（Department of Colorectal Surgery，Shaoxing People's Hospital of Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China）

RESEARCH OF FMR1 GENE CGG REPEAT POLYMORPHISM W ITH PREMATURE OVARIAN FAILURE

LIN Lin1，YU Danjun2，DU Xue3，YUE Tianfu3
(1.Department of Gynecology and Obstetrics，the First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Qinhuangdao
066000，China；2.Department of Blood Transfusion，the First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，
Qinhuangdao 066000，China；3.Department of Gynecology and Obsterics，the General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

PRELIM INARY STUDY OF ECHOCARDIOGRAPHY IN TRIAD OF INTERRUPTED AORTIC ARCH

WANG Zheng，ZHU Xiaoli，ZHENG Minjuan*，LIJun，LIU Yan
(Department of Ultrasound，Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China）

APPLICATION OF ECHOCARDIOGRAPHY IN INTERVENTIONAL TREATMENT FOR JOINT CARDIOVASCULAR DEFORM ITY

LUN Zhijian
(Department of Ultrasound，Yishui Central Hospital of Linyi City，Shandong Province，Linyi276400，China）

ULTRASOUND GUIDED NEEDLE BIOPSY IN TREATMENT OF HEPATIC CYST

XUAN Zhidong，CUIYanhua
(Third Department of Ultrasound，Cangzhou Central Hospital，Hebei Province，Cangzhou 061001，China）

ANALYSISOF CLINICAL EFFECT OF ASCITES BIOCHEM ICAL TESTS

LIU Xinyu
(Department of Laboratory Medicine，Rehabilitation Hospital affiliated to National Research Center for Rehabilitation Technical Aids，Beijing 100176，China）

SYNTHESISOF LEVETIRACETAM

XUE Na1，ZHOU Chunhua2，ZHANG Kai3*，HAO Liuping1，WANG Le1
(1.Department of Pharmaceutical Engineering，Biochemical Pharmaceutical Teaching and Research Section，Hebei
Chemical and Pharmaceutical College，Shijiazhuang 050026，China；2.Department of Pharmacy，the Second
Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China；3.Department of Medicinal Chemistry，the School of Pharmacy，HebeiMedical University，Shijiazhuang 050017，China）

R34.7

A【文章编号】1007-3205（2013）09-1001-04

键词】脑缺血；半胱氨酸；吸烟 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.005

R741.3 【文献标志码】A

1007-3205（2013）09-1005-02

】R735.1 【文献标志码】A 【文章编号】1007-3205（2013）09-1007-03

2012-11-12；

2012-12-20

北京中医药大学自主选题项目资助（JYBZZJS085）

沈俊辉（1978-），女，北京人，北京中医药大学信息中心讲师，医学硕士，从事医学信息学、医学统计学研究。

*通讯作者

［收稿日期］2012-12-05；［修回日期］2013-05-08

［作者简介］王玉琳（1979-），男，黑龙江兰西人，河北省秦皇岛市第一医院主治医师，医学博士，从事脑血管病及痴呆的诊治研究。

*通讯作者。E-mail：wyl2800@163.com

［收稿日期］2013-06-13；［修回日期］2013-09-02

［基金项目］国家自然科学基金（81072551）

［作者简介］金德华（1972-），男，河北曲周人，河北省曲周县中医院主治医师，医学学士，从事胸部肿瘤诊治研究。

*通讯作者。E-mail：tizq12@vip.163.com

［收稿日期］2012-12-24；［修回日期］2013-03-04

［资助项目］河北省应用基础研究计划（10966119D）

［作者简介］郑颖（1982-），女，河北保定人，河北医科大学基础医学院免疫教研室助理实验师，医学学士，从事免疫学研究。

*通讯作者。E-mail：yanjincheng@sogou.com

［收稿日期］2012-11-19；［修回日期］2013-01-17

［作者简介］申沧海（1986-），男，河北沧州人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事脊柱外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：shenyongspinemd@163.com

［收稿日期］2012-09-03；［修回日期］2013-02-16

［作者简介］刘阳（1978-），男，河北安平人，河北省沧州市中西医结合医院主治医师，医学学士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

［收稿日期］2012-11-12；［修回日期］2013-06-03

［作者简介］刘宇雷（1987-），男，河北正定人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事骨与软组织肿瘤诊治研究。

*通讯作者。E-mail：huwenhai95@163.com

［收稿日期］2013-01-05；［修回日期］2013-03-29

［基金项目］河北省卫生厅指导课题（20100272）

［作者简介］王车江（1976-），男，河北阜城人，河北医科大学第一医院主治医师，医学硕士，从事烧伤创面修复研究。

*通讯作者

［收稿日期］2012-10-22；［修回日期］2012-11-29

［基金项目］浙江省卫生厅医药卫生研究项目（2011KYB125）；绍兴市科技计划资助项目（2011A23026）

［作者简介］李振军（1975-），男，河南封丘人；浙江省绍兴市人民医院主治医师，医学博士，从事结直肠肛门疾病诊治研究。

［收稿日期］2012-12-24；［修回日期］2013-01-11

［作者简介］付晓燕（1976-），女，河北廊坊人，河北港口集团有限公司港口医院主治医师，医学硕士，从事医学超声诊断研究。

［收稿日期］2012-12-04；［修回日期］2013-01-24

［作者简介］林琳（1973-），女，辽宁瓦房店人，河北省秦皇岛市第一医院副主任医师，医学博士，从事妇产科疾病诊治研究。

［收稿日期］2013-07-12；［修回日期］2013-08-17

［作者简介］王峥（1981-），男，山东聊城人，第四军医大学西京医院医师，医学学士，从事医学超声诊断研究。

*通讯作者。E-mail：zhengmj@fmmu.edu.cn

［收稿日期］2012-09-24；［修回日期］2012-12-12

［作者简介］伦知见（1963-），男，山东莒县人，山东省临沂市沂水中心医院主任医师，医学学士，从事超声心动图诊断研究。

［收稿日期］2012-11-12；［修回日期］2013-03-10

［作者简介］宣之东（1976-），男，河北沧州人，河北省沧州市中心医院主治医师，医学硕士，从事超声介入治疗研究。

［收稿日期］2013-01-05；［修回日期］2013-02-14

［作者简介］韩红敏（1975-），女，河北沧州人，河北省沧州市中心医院主管护师，医学学士，从事骨科疾病护理研究。

［收稿日期］2012-10-25；［修回日期］2012-11-29

［作者简介］刘芯宇（1977-），女，吉林白山人，国家康复辅具研究中心附属康复医院主管检验医师，医学硕士，从事临床检验研究。

［收稿日期］2013-01-15；［修回日期］2013-07-23

［基金项目］河北省教育厅青年基金项目（Q2012028）；河北省自然科学基金资助项目（2012206125）

［作者简介］薛娜（1982-），女，河北卢龙人，河北化工医药职业技术学院讲师，医学硕士，从事手性药物研究。

*通讯作者

［收稿日期］2013-07-16；［修回日期］2013-08-05

［基金项目］石家庄市科技支撑计划项目（12146543）

［作者简介］高海燕（1975-），女，河北正定人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事内科疾病诊治研究。

［收稿日期］2013-05-27；［修回日期］2013-08-05

［基金项目］河北省医学科学研究重点课题（20110555）

［作者简介］王晓燕（1978-），女，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事心血管内科疾病诊治研究。

［收稿日期］2012-12-05；［修回日期］2013-01-05

［作者简介］姚东陂（1980-），男，河北唐山人，中国人民解放军北京军区总医院二六三临床部主治医师，医学学士，从事脑血管疾病诊治研究。

［收稿日期］2013-06-13；［修回日期］2013-07-04

［作者简介］曲桂艳（1972-），河北沧州人，河北省沧州市中心医院副主任护师，医学硕士，从事脑血管病的介入治疗护理研究。

［收稿日期］2012-10-16；［修回日期］2013-01-08

［作者简介］贾振纲（1973-），男，陕西神木人，陕西省榆林市星元医院副主任医师，医学学士，从事神经内科疾病诊治研究。

［收稿日期］2013-02-05；［修回日期］2013-03-26

［作者简介］张增谦（1967-），男，河北晋州人，河北省消防总队门诊部副主任医师，医学学士，从事内科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：gyx13@163.com

［收稿日期］2013-03-22；［修回日期］2013-04-10

［作者简介］顾聚源（1986-），男，河北保定人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事骨科创伤疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：wpcheng999@yahoo.com.cn

［收稿日期］2013-02-28；［修回日期］2013-04-07

［作者简介］窦砚（1985-），男，山东济南人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事关节外科疾病诊治研究。

*通讯作者

［收稿日期］2012-11-12；［修回日期］2013-02-19

［作者简介］郭丽（1978-），女，河北衡水人，哈励逊国际和平医院主治医师，医学硕士，从事产科疾病诊治研究。

［收稿日期］2013-05-07；［修回日期］2013-05-29

［作者简介］刘士梅（1976-），女，河北乐亭人，河北省乐亭县医院主治医师，医学学士，从事妇产科疾病诊断研究。

［收稿日期］2013-07-16；［修回日期］2013-08-21

［作者简介］于文红（1967-）女，河北磁县人，河北省邯郸市中心医院副主任护师，医学学士，从事医院内感染管理研究。

［收稿日期］2013-07-12；［修回日期］2013-08-04

［作者简介］滑丽美（1965-），女，河北易县人，中国人民解放军白求恩国际和平医院主任技师，从事临床营养研究。

［收稿日期］2012-12-11；［修回日期］2013-01-10

［作者简介］王冬梅（1976-），女，河北丰润人，河北省唐山市丰润区人民医院主治医师，医学硕士，从事内分泌疾病诊治研究。

［收稿日期］2012-10-16；［修回日期］2012-12-14

［作者简介］李海霞（1976-），女，山西怀仁人，中国人民解放军第二一○医院副主任医师，医学博士，从事血液科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：hero@medmail.com.cn

［收稿日期］2012-11-05；［修回日期］2012-12-18

［作者简介］马志刚（1975-），男，河北顺平人，河北省保定市第三医院主治医师，医学学士，从事骨外科疾病诊治研究。

［收稿日期］2013-02-26；［修回日期］2013-04-14

［作者简介］张绍华（1956-），男，天津人，河北省东光县医院副主任医师，医学学士，从事普外科疾病诊治研究。

［收稿日期］2013-01-15［修回日期］2013-04-23

［作者简介］孙惠颖（1963-），女，河北昌黎人，河北省昌黎县刘台庄镇卫生院主治医师，从事口腔科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.004