加强病案室专业化建设方面的思考

郭风

[摘要]当前，随着传统纸质医案文件逐渐被计算机支持的电子文件所取代，病案管理在理论基础、管理模式、实施方法以及服务目标方面都正在发生着巨大的变化，随之也就对医案室建设提出了一系列新问题。本文结合本院实践，就其中一些问题进行了分析讨论。

[关键词]病案室；信息化；新问题；电子文件

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2012）12（a）-0155-02

本院是一所妇幼专科医院，开放床位473张，年收治患者80万人次，年出院人数逾2.5万，年开展手术1.3万人次。病案室现隶属于医务科，是二级科室，有工作人员9名，其中4名为临床医护人员，负责医疗、护理质控工作；4名病案管理人员（包括科室主任），负责日常病志的回收、整理、上架、编码、录入、病案信息统计、卫生信息网络直报、肿瘤报卡的电脑输入等多项工作；1名病案管理技术工人，负责病案库房管理及对外窗口服务工作。

1目前病案室建设与发展中存在的问题

1.1病案室建制

病案室属于二级科室，隶属于计算机信息科和医务科。部门负责人纳入中层干部管理只有1年多的时间。长期以来，病案室在医院层级较低，科室建设能力得不到施展。作为隶属于医务科的二级科室，病案室的业务迥异于医疗管理，业务领域的不同，消弱了医务科对病案室工作的指导和领导力度，在一定程度上抑制了病案室的建设和发展。

1.2日常工作模式

病案统计室的日常工作实行轮转制，每2年轮换一次。这种工作方式虽然体现了工作分配上公平，但也存有弊端，如编码人员对编码的掌握和理解不一致，会导致对争议编码上的差异，影响疾病分类的质量。受病案室建制影响，科室负责人也要参与到日常工作轮转当中，无法从分量较重的日常工作脱身，对科室业务质量及科室管理投入精力不够。另外，病案管理人员同时还要参与到窗口服务工作，随着医疗保险的普及及患者利用病历资料工作量的日益加大，这种各方面都要兼顾的工作模式导致病案管理工作人员过度忙于日常工作的打理，而无法全身心地投入到病案统计业务当中[1]。

1.3病案室人员结构

从人员数量上看，目前，病案室真正从事病案管理的人员（包括科室负责人）只有4人，人员数量不足，按照病床与病案管理人员的合理配比不应少于50∶1的比例[2]2-17，实际应配备9人。从人员年龄结构上看，病案室人员年龄偏大，多集中在42～53岁，且有3人面临退休。从人员性别结构上看，除库房管理人员（编制是工人）外，其余均为女性。从人员专业结构上看，现有的工作人员大多中途改行。在传统的病案室管理模式下，这种专业结构不利性体现不明显。但病案管理日趋计算机信息化，对病案统计人员的要求需要提升到挖掘病案内涵的信息价值，参与医院的管理的新形势下，这种人员的专业结构明显不适应病案学科的发展[3]。

1.4病案管理专业的发展缺乏成熟的保障机制

病案管理是涉及多门专业的边缘学科。除病案管理、疾病分类、手术分类等自身业务外，还涉及基础医学、临床医学、组织管理学、统计学、计算机技术及国家法律、政策等相关专业知识[2]1-2。由于多方面的原因，病案管理作为一门专业在医院的认知度和重视度并不高，缺乏相应的培训机制和考核机制。病案管理人员接受新知识、新技能的培训机会极少，病案管理人员的工作成效也得不到有效评估，从而影响病案从业人员的工作热情和积极性。

2加强病案室专业化建设的几点思考

2.1转变观念，把病案室的建设纳入到医院发展的议事日程

电子病历后病案专业的发展方向是加强基本信息的采集，加强质量控制、数据的清洗、信息加工分类、质量监控、数据建模及信息服务[4-6]。现阶段工作中已出现对病案深层次数据挖掘的迫切需求，如医疗统计工作不仅限于对数量的统计，还要体现医疗质量、医疗效果等方面的统计数据。对产科医学的统计需求已上升至充分体现不同孕周的分娩方式、分娩过程中母体情况、胎儿情况、胎儿附属物情况及出生新生儿情况等多方面、多层次内容数据的统计，信息含量大，完全突破以往单一的对数量统计的工作局面。要适应这些需求变化，必须转变观念，从思想上重视病案室，加强病案室的投入和建设力度，打造出具有专业形态的符合现代医院管理需求的新型病案室。

2.2重新构建病案室的组织架构，提升病案室在医院的层级和地位

根据我国的现状和卫生部医院评审的有关文件规定，二级以上医院病案管理科应直属于医院院长、副院长[2]2-15。病案室的建设应该朝着这个方向推进，设置独立科室，将病案信息的管理职能从传统的病志的收集、整理、装订、编目、录入、质控、上架、病历资料的利用方面转变到面向社会、服务大众；服务向学术型、经营服务型转变[3]，病案统计管理人员要充分参与病案信息资料的分析工作上来，这种转变要求我们用发展的眼光和思维去构建病案室，提升病案室的管理职能，提高病案室在医院职级，使过去不重视、专业价值得不到较好体现的边缘形态的科室变成对医院管理有影响力，能发挥作用的重要科室。

2.3引进病案专业人才，完善培训机制，加强病案学科建设

传统管理模式下的病案管理人员多由护理专业转行而来。新形态下的病案管理职能必将要懂得病案信息管理的专业人员来充当，对病案专业人员的引进势在必行。在构建合理的人才梯队的同时，还要不断完善培训机制，定期选派相关人员参加病案专业的培训会议，病案室内部定期召开培训讲座，将有关的新知识、新理论及时传达给科室成员，要求和鼓励他们撰写论文，到相关期刊杂志上发表，积极参加病案学会组织的活动，在病案室内部营造一种专业氛围，使病案信息管理学科建设伴随着病案室建设力度的增强不断得到强化。

2.4加强科室管理，优化岗位设置

按照现代医院管理的思路，加强对病案室的管理，加强对病案室日常工作的质控，使病案室具有良好的为临床、为科研、为广大患者服务的能力。加强对病案信息管理人员的管理，不断强化他们的政策意识、法律意识、责任意识、专业意识、保密意识和科研意识[7]。进一步优化岗位设置，将病案室内部工作实行分组管理，分别为对外窗口服务组，疾病分类组、统计组、质控组等。其中窗口服务组负责为患者、保险公司等复印病志，病志上架及借阅等服务；疾病分类组继续做好病志的收集、整理、装订、编码、录入、审核等多项工作；统计组负责对数据的整理、分析；日报、月报、门诊、住院、医技报表的等多项工作；质控组负责医疗、护理工作的终末质控。各组之间加强协作，如遇每年的办理慢病及大病患者复印病志的高峰时期，窗口服务组现有人手不充沛的情况下，疾病分类组可派出成员协助。疾病分类组的编码人员最好固定，这样有利于保证编码的准确性，特别是对有争议的编码，以防出现多个版本[8]。统计组和疾病分类组要做好沟通，统计组由于直接面向医院各方面对数据的需求，有些需求的实现需要疾病分类的配合和了解，应该及时互通信息，加强合作。

2.5加快病案室信息化建设进程

尽快实现电子病志，实现病案资料的共享；利用现代翻拍技术，对库存病志翻拍存储到电脑当中，使病案管理从繁重的体力劳动中解脱出来，把精力投放到病案信息的分析和数据的加工上来。

总之，随着医院管理不断向内涵深入，加强病案室的建设是势在必行。只有把它建设成具有现代化信息处理功能的科室，才能更好地满足医院、患者、社会等各方面对病案信息日益强大的需求。

[参考文献]

[1] 李春燕.现代医院管理发展趋势[J].中国病案，2011，12（9）：176.

[2] 刘爱民.病案信息学[M].北京：中国卫生出版社，2008：2-17，1-2，2-15.

[3] 丁丽萍，姚炯，季聪华，等.浙江省病案信息学科及从业人员状况调查与分析[J].中国病案，2012，13（6）：5.

[4] 龙国清.推行电子病历档案过程中的问题[J].中国现代医生，2008，46（26）：106-107.

[5] 胡庆宏.病历档案管理的思考[J].中国医药科学，2012，2（6）：143，145.

[6] 胡桂周，周洪波，易薇.病案管理人员的岗位意识[J].中国病案，2012，13（4）：10-11.

[7] 刘俏佳，罗春燕，骆华莲.谈病案室岗位设置[J].中国病案，2011，12（6）：6-8.

（收稿日期：2012-07-12 本文编辑：袁 成）