以反复多部位脑栓塞伴出血为首发的感染性心内膜炎1例

王磊

[关键词]心内膜炎；脑栓塞；脑出血；分析

感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）是指病原微生物感染心内膜、邻近大动脉内膜或心瓣膜伴有赘生物形成的一类炎症性疾病，瓣膜为最常见受累部位。按病程可分为急性和亚急性，其中亚急性感染性心内膜炎发病常隐匿，临床表现复杂，累及全身多系统，早期临床诊断较困难。本文对1例以反复多部位脑栓塞伴出血为首发表现的亚急性感染性心内膜炎分析如下：

1临床资料

患者，男，55岁，因右侧肢体乏力、吐词不清1d于2012年3月18日入住本院。既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史。入院查体：T38.2℃，P80/min，R20/min，BP140/90mmHg，神清，构音障碍，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，眼球无震颤，右侧鼻唇沟变浅，嘴角左偏，伸舌偏右，颈软，双肺无啰音，心率80/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿，右侧肢体肌力4+级，肌张力不高，右侧巴氏征阳性，左侧肌力肌张力正常，病理征未引出，双侧深浅感觉正常。辅助检查：2012年3月17日本院头部CT未见异常。入院初步诊断为脑梗死，发热查因，入院后完善检查：血常规WBC7.7×109/L，HGB116g/L，中性粒细胞百分率74.9%。头部CT示左侧侧脑室前角脑梗死。头部MRI示左侧额叶亚急性脑梗死并灶性脑出血及蛛网膜下腔出血，胼胝体压部右侧陈旧性脑梗死。MRA未见明显异常。腹部彩超未见脾大。肺部CT未见明显异常。予以左氧抗炎10d后体温恢复正常。住院期间患者间断出现胸闷，查心电图示窦律，T波改变，心脏彩超示左房、左室稍大，升主动脉及窦部内径增宽并主动脉瓣返流（少-中量）。予以护脑、调脂等治疗于4月1日出院。患者于4月15日因双侧额顶部胀痛2d再次入院，行头颅CT示左侧顶叶出血性梗死。头部MRI示左侧额叶出血性脑梗死，胼胝体压部右侧陈旧性脑梗死，右侧顶叶及左侧小脑半球点状出血。颅内静脉磁共振显像未见异常。4月16日再次出现发热，最高为39.3℃，两次血培养示草绿色链球菌，肺部CT示双肺感染，双侧胸腔少量积液，先后使用美罗培南、左氧氟沙星抗感染治疗后于5月7日出院。出院2d后因再发胸闷入院，行心脏彩超示主动脉瓣异常回声，考虑赘生物形成可能性大，大小约15mm×3mm，13mm×5mm，主动脉瓣重度关闭不全，左房、左室扩大（44mm、65mm），升主动脉扩张。诊断为亚急性感染性心内膜炎，于5月29日在本院胸外科行全麻体外循环手术，探查主动脉瓣可见左冠瓣根部可见赘生物形成，左冠瓣可见裂口，行主动脉瓣置换术。术后恢复良好，于6月20日出院。

2讨论

亚急性感染性心内膜炎多发生在原有基础性心脏病患者，多表现为发热、贫血、栓塞、脾大、心脏杂音、血培养阳性等，其他症状包括畏食、盗汗、体重减轻等非特异性表现。IE的栓塞部位广泛，可累及脑、冠状动脉、肺、肾、脾、四肢动脉、肠系膜等，其中神经系统并发症发生率约20%～40%[1]，可出现脑栓塞、脑出血、脑脓肿及脑膜脑炎等，其中以心内膜赘生物上脱落的栓子引起的脑梗死最为常见，约占到50%，而脑出血则较为少见，约占5%[2-3]，其主要原因为细菌性动脉瘤或动脉炎[4]。

血培养是诊断感染性心内膜炎的主要依据之一，其阳性率为70%左右[5-6]，亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌多见。同时经胸超声心动图（TTE）检查是诊断IE的重要手段，据文献报道，TTE诊断IE的阳性率为65%，而经食道超声心动图（TEE）检查诊断IE的阳性率为75%[7-8]。因此，对于经TTE未能发现心内膜受累依据而怀疑IE者，应积极完善TEE检查。

感染性心内膜炎的诊断应结合临床、实验室和心脏彩超等资料[9]，目前普遍接受的仍是Duke标准。随着抗生素的广泛应用、有创性检查和心血管介入诊疗的普遍开展，感染性心内膜炎的表现越来越不典型，并且出现临床症状的多样化，首发症状除发热外，还可有精神症状、血尿、腰痛、贫血及血小板减少等，临床上容易误诊漏诊，早期临床诊断不易。本病例为反复多部位脑栓塞并出血为首发表现。第一次住院以右侧肢体乏力入院，入院后测体温高，心脏彩超提示有瓣膜返流，但未见赘生物，脾不大。半月后患者再次因脑血管疾患表现入院，再次出现发热，两次血培养示草绿色链球菌，此时应高度怀疑亚急性感染性心内膜炎，复查心脏彩超，必要时行经食道超声心动图。

本例患者提示，临床医生缺乏对感染性心内膜炎的警惕性，常把本科诊断放在首位，满足于第一诊断，思维片面，未系统、整体的思考，对病情未进行深入分析，未坚持一元论诊断原则。作为临床医师，不仅要有丰富的基础理论知识，同时要有敏锐的分析力及观察力，拓宽诊断思路，不断提高对本病的认识及警惕性，以减少对本病的误诊和漏诊。

[参考文献]

[1] HillEE，HerijgersP，ClausP，etal.Infectiveendoearditis：changingepidemiologyandpredictorsof6-monthmortality：aprospectivecohortstudy[J].EurHeartJ，2007，28：196-203.

[2] RobertGH，KathleenKH，SusanEJ.Mechanismsofintracranialhemorrhageininfectiveendocarditis[J].Stroke，1987，18（6）：1048-1056.

[3] JunichiM，ChikaoY，RichiroW，etal.Histopthologicalanalysisofthemechanismsofintracranialhemorrhagecomplicatinginfectiveendocarditis[J].Stroke，1992，23（6）：843-850.

[4] 宿英英.危重神经疾病病例研究[M].北京：人民卫生出版社，2008：25.

[5] ToshifumiM，HiroshiS，YasuhiroK，etal.Surgicalresultsforactiveendocarditiswithprostheticvalvereplacement：impactofculture-negativeendocarditisonearlyandlateoutcomes[J].EurJCardSurg，2004，26（6）：1104-1111.

[6] NetzerRo，AltweggSc，ZollingerE，etal.Infectiveendocarditisdeterminantsoflongtermoutcome[J].Heart，2002，88（5）：61-66.

[7] EmmanuelA，CharlesB，EstherN，etal.ThevalueoftheVonReynandtheDukediagnosticcriteriaforinfectiveendocarditisininternalmedicinepratice.Astudyof38cases[J].EurJIntMed，2003，14（7）：411-414.

[8] 王新房.超声心动图学[M].3版，北京：人民卫生出版社，1999：461-467.

[9] 董书强，吕国祯，徐克劲，等.48例感染性心内膜炎的外科治疗[J].中国综合临床，2004，20（2）：150-152.

（收稿日期：2012-09-10 本文编辑：魏玉坡）