224例胰十二指肠切除术后并发症影响因素分析

刘月辉，曹秀堂，薛 杨，姚 远，张文一

(1.解放军总医院医院管理研究所，北京 100853;2.总政治部机关门诊部，北京 100120)

胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy，PD)是治疗胰头、十二指肠，以及Vater壶腹周围恶性肿瘤及一些良性疾病的经典手术方式。该手术范围大、难度高、持续时间长、术中出血多，是腹部外科最为复杂的手术之一，其手术并发症发生率为40% ～50%［1－3］。

1 临床资料

1.1 一般资料 从某院医院信息系统提取2012年全年进行胰十二指肠切除术的224例患者资料。其中，男性130例、女性94例;年龄12～82岁，平均57岁;特大手术110例，大手术114例;

术后病理诊断恶性病变166例:壶腹周围包括十二指肠、壶腹部、胆管下段的恶性肿瘤86例，胰腺恶性肿瘤79例，胆囊癌1例。良性病变58例，包括胰腺良性肿瘤26例，胆管、十二指肠、胆囊良性肿瘤32例。

1.2 并发症判断标准 利用病案首页和病历病程记录信息判断并发症及并发症类型的依据:①从病案首页出院诊断中提取诊断信息;②从病程中提取术后治疗情况信息;③从术后化验结果中提取淀粉酶、血象、及血液培养等结果。

2 方法

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或秩和检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。此外，采用单因素和多因素Logistic回归进行影响因素分析。采用SAS 9.1.3软件完成数据统计。

3 结果

3.1 并发症及再次手术 2 24例胰十二指肠手术中，并发症56例，发生率为25%。其中术后出血17例(7.59%)，含腹腔出血12例、消化道出血5，并发症构成比30.3%;瘘25例(11.16%)，含胰瘘19例，胆瘘4例，胃瘘1例，肠瘘1例，并发症构成比44.6%;感染8例(3.57%)，含腹腔感染1例，切口感染6例，脓毒血症1例，构成比 14.3%;腹腔积液 3 例(1.3%)，构成比5.3%;其他2 例(0.89%)，构成比3.6%。好转217例，占96.8%，危重自动出院7例，占3.2%，无院内死亡病例。住院时间12～123天，平均31天;医疗费用5.5～152万元，平均14.6万元。并发症中有10例进行了二次手术治疗，二次手术发生率4.46%。

表1 224例胰十二指肠切除术并发症及二次手术发生率

3. 2 并发症影响因素

3.2.1 组间差别 以有无并发症作为分组因素，对性别、年龄、手术时间、术后住院天数、医疗费用、药品费用进行组间差别性检验，住院天数、医疗费用、药品费用各指标在有无并发症分组间差别有统计学意义(表2)。

3.2.2 Logistic 回归分析

3.2.2.1 年龄因素 本资料未显示年龄的高低与有无并发症的相关关系，模型的似然比检验2.86(P=0.0908)。相关文献报道，有单独对胰瘘并发症的年龄相关描述，很多学者认为高龄(＞65岁)是胰十二指肠切除术后胰瘘发生的相关危险因素。老年人免疫功能低下，而PD手术时间长、切除组织器官多，患者能否承受大手术的打击、全麻的影响和手术后长期卧床引起的并发症等都可能导致PF的发生率增加。然而，目前除了Matsusue［4］在其研究中得出年龄大于70岁是PF的危险因素外，类似的结论尚未见报道［5］。

3.2.2.2 手术等级因素 手术等级对并发症的发生有影响，OR(95%CI)为2.29(1.22，4.27)，P=0.0096。特大手术的并发症发生机率高于大手术(表3)。

表2 主要指标在有无并发症组间的差别比较

表3 手术等级对并发症发生影响的logistic回归分析

3.2.2.3 性别和手术等级多因素分析 多因素logistic回归分析显示，性别、手术等级对并发症有影响。性别的 OR(95%CI)为 2.102(1.078，4.101)，P=0.0293，男性发生并发症的风险是女性的2.1倍;

手术等 级的 OR(95%CI)为 2.519(1.315，4.823)，P=0.0053，特大手术发生并发症的风险是大手术的2.5倍。说明胰十二指肠切除手术难易程度也影响术后效果。

3.2.2.4 术者因素 对主刀手术的21名医师进行单因素logistic回归分析，P≥0.05，无统计学意义。从21名术者的资历、职称来看，都为副主任医师以上高年资医师，可以认为该手术的术者水平相当。有相关文献记录，Yeo［6］在其的双盲随机对照研究中比较了做过不同胰十二指肠切除术例数经验的医师手术术后胰瘘的发生率，认为医师的经验水平与胰瘘的发生是有关联的。因此，成立专业的医疗组、相对稳定的医师组成是必要的。

3.2.2.5 二次手术情况分析 对进行二次手术的10例患者进行相关因素分析，其中住院天数、医疗费用、药品费用各指标在有无二次手术分组间差别有统计学意义，秩和检验 P 值分别为0.0112、0.0009、0.0094。性别、年龄及手术时间与有无二次手术间差别无统计学意义。而并发症类型对二次手术有直接影响。术后出血是引起二次手术的主要并发症，发生率为3.57%(表4)。

表4 主要指标以二次手术作为分组的组间比较

4 讨论

本组224例胰十二指肠切除术患者无院内死亡病例，但危重自动出院7例，估计此部分患者生存率极低，如将其视为死亡，死亡率为3.2%，此结果仍低于文献报道结果。

影响并发症发生率和手术死亡率的因素有很多，如果在术前能够对这些因素进行准确的评估并采取相应的措施加以纠正，可以大大降低并发症发生率和手术死亡率［7］。在本组病例中，筛选出患者性别、手术等级2项对手术并发症发生有影响，并发症使住院时间延长，住院费用、药品费用增高，而再次手术使住院时间和住院费用进一步提高。所以并发症的出现在增加患者痛苦的同时，也增加患者的经济负担。

本组对手术时间、术者进行对照统计，未得到统计意义的结果。而患者年龄对并发症和死亡率没有显著影响，与文献报道一致［8］，表明年龄大不是手术的禁忌症，而努力提高胰腺外科手术技术水平，并有一支相对稳定的专业技术队伍是减少并发症发生率和死亡率的关键［9］。

除疾病本身，肿瘤部位、大小等因素外，文献报道手术时间、手术方式、术者经验、手术失血量也是该手术并发症发生率和死亡率的危险因素。Yamaguchi K及Chou FF等［10－11］的研究结果也表明，手术失血量是胰十二指肠切除术术后并发症发生的主要影响因素。印度学者分析218例壶腹周围癌行胰十二指肠切除术术后出血发生率为20%［12］，本组7.59%，高于其他并发症。且危重出院病例中有5例为术后出血，治疗效果不佳，患者自动出院。所以术中认真操作，严密止血，精细术中分离、切割、引流、缝合等环节，减少出血量，有助于降低手术并发症和死亡率。

欧美国家的临床医师常采用APACHE及POSSUM评分系统对外科手术患者进行危机评分。APACHE评分为9～12分死亡率低，评分19～25分者绝大多数死亡。POSSUM由于包含了6个手术严重性评分，故其评分更能评定治疗效果及预测预后［13］。借鉴国外经验，利用科学的管理系统，结合患者手术难度、性别以及疾病本身因素，进行科学的术前评估，制定完整的手术方案，术中仔细操作和合理的术后处理是减少术后并发症的有效手段。

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