尿激酶和肝素钠在断指再植术后的应用

吴晓华，樊 涛，严明忠 (1.解放军第188医院骨科，广东潮州521000)

断指再植术后易发生血管痉挛、血管栓塞等并发症［1-2］，进而出现患指远端坏死，再植失败，故断指再植如何进行有效的术后治疗是临床研究的重点课题。肝素钠和尿激酶最早广泛应用于心、脑血管疾病治疗中的抗凝和溶栓［3-6］，后来逐渐引入断指再植术后治疗，具体治疗效果临床报道结果不一［1-2，7］。我院2009年6月至2013年2月259例患者(416指)接受了断指再植术，术后使用肝素钠和尿激酶治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年6月至2013年2月进行断肢再植术患者259例(416指)，其中男172例、女87例;年龄17～79岁。冲床压伤81例、重物砸伤36例、机器轧伤37例、锐器切割伤62例、电锯伤31例、电刨伤12例。本组伴416指完全离断。断指分布:拇指72例次、食指114例次、中指117例次、环指81例次、小指32例次。离断部位:近节84例次、中节123例次、末节209例次。断指合并皮肤缺损情况:155指伴皮肤缺损、261指不伴皮肤缺损。断指缺血时间:39指小于2 h、138指2～4 h、151指4～6 h、71指6～8 h、17指8～12 h。入院后急诊进行了断指再植术，伴皮肤缺损者同时进行了皮瓣移植修复。在患者知情同意的情况下将本组患者随机分成尿激酶组130例(217指)和肝素钠组129例(199指)。各分组治疗方案经过了医院医学伦理委员会讨论审批。

1.2 方法

2组患者术前准备、手术方法、术中治疗方法相同，术后分别采用不同的治疗方案。尿激酶组:生理盐水500 mL中加入尿激酶10万U，静脉滴注，每天1次，连用5～6 d。肝素钠组:以5%葡萄糖500 mL加肝素钠12 500 U等比例配液后，首先以每分钟8～12滴的速度，24 h持续静滴;每天监测凝血时间，根据检测结果调整肝素钠输液速度及用量，保持延长凝血时间至正常人的2倍左右以达到全身肝素化。维持肝素化量持续给药5～6 d。一般持续使用3 d后，可发生出血现象，用药期间应严密观察患者皮肤、黏膜、伤口有无出血倾向。2组术后均按相同原则常规采用如下基础治疗:保持安静、清洁、空气通畅的室内环境，避免患者主被动吸烟;保持室内温度22～25℃、相对湿度55%左右;平卧位、患肢固定、持续烤灯照射患部;指导功能锻炼。常规进行血运观察、伤口换药、酌情全身应用有效的抗生素、酸碱及水电解质平衡、镇静止痛治疗。术后12～14 d伤口酌情拆线。术后分别观察断指再植术后血管危象的发生情况、患指成活情况;出院后随访指导患指功能康复锻炼，观察患指活动功能恢复情况，分别比较2组的差异。患指功能恢复评价标准:患指活动功能完全恢复者判断为优;经过再次手术整复后活动功能完全恢复者判断为良;活动功能部分恢复者判断为中;患指基本无活动功能者判断为差。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计软件进行卡方检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 患者血管危象发生及最终成活情况

2组分别于再植术后2～7 d出现了血管危象，尿激酶组血管危象发生率明显低于肝素钠组(P＜0.05)，经过治疗，最终成活，尿激酶组成活率明显高于肝素钠组(P＜0.05)，见表1。

表1 患者血管危象发生及最终成活情况

2.2 患指活动功能随访情况比较

2组均随访6～12个月，成活患指随访率分别为77.9%、72.9%，尿激酶组明显优于肝素纳组(P＜0.05)，见表2。

表2 2组患指活动功能恢复情况

3 讨论

尿激酶属于溶栓剂，肝素钠属于抗凝剂。这两种药物最早均广泛使用于心、脑血管疾病的治疗中，后来逐渐被引入断指再植术后的治疗。尿激酶可将新鲜血栓及其机化物溶解清除，使肢体内动、静脉的血流量增加，从而达到溶栓、恢复血液运输的目的。尿激酶的使用一般采用冲击治疗，即可取得明显疗效［7-8］。肝素钠可降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，预防血管栓塞。但肝素钠的使用需要达到肝素化，必须采用持续给药的方法，这就涉及到药效实时检验监测、药物浓度实时调整的问题，加之临床中还常常顾虑到肝素钠易引起全身出血等严重副作用，一般也不宜随意加大使用剂量，这些原因使得在临床中很难实时保证肝素钠达到恰当的有效血药浓度。因此也无法持续保证肝素钠抗凝效果的稳定性［9-11］。本组结果也证明了尿激酶较肝素钠更易达到稳定的临床效果，能更好地预防血管危象的发生，更好地提高再植断指的成活率。因此在临床中我们更提倡使用尿激酶。

血液循环是组织交换的基础，是提供营养物质和保证供氧的根本途径。组织创伤后易引起局部血流缓慢及各种局部反应，导致细胞肿胀、细胞间隙增宽、细胞间液潴留、蛋白渗出、炎性细胞浸润，以及各种体液介质、细胞因子及代谢产物的蓄积，出现各种炎症反应。这些炎症反应，容易造成细胞损害，造成组织粘连和瘢痕增生。只有保证局部微循环的良好状态，才有利于促进局部组织交换，保证氧气和营养物质供应，减轻炎症反应，促进局部组织的恢复。本组结果中尿激酶组活动功能恢复情况优于肝素钠组，我们考虑主要是因为尿激酶较肝素钠更能有效减少血管痉挛及血栓形成，保持吻合血管通畅，改善患指组织血运，促进组织修复，由此可利于早期活动，减少组织粘连，促进患指活动功能恢复。可见尿激酶较之肝素钠所具有的使用便捷性和临床效果的稳定性，更有利于维持局部良好的微循环，促进患指功能恢复。

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