鼻内镜下改良Denker术式在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术中的应用

白有仁，田 青，李 莉，拓明祥 (延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西延安716000)

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻科常见的良性肿瘤，易发于鼻腔外侧壁，上颌窦内侧壁、筛窦上颌窦角周围，治疗以手术为主。传统的治疗方法是经典的上颌窦根治手术，即caldwell-Iuc术式。随着鼻内镜技术的发展，caldwell-Iuc术式由于手术创伤大，术后易出现面部麻木、疼痛、易复发等缺点，临床已基本被鼻内镜技术所取代［1-5］。由于上颌窦解剖部位隐蔽，虽然运用多角度内镜和各种角度器械，但上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域［6］。针对这一特点相继出现了很多的微创手术入路，如:鼻内镜下联合鼻腔外侧壁切开上颌窦肿瘤切除术、鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术等，但有时仍要牺牲下鼻甲和鼻泪管，才可达到很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除。2005年我们采用鼻内镜下联合改良Denker术式［7］治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，共35例，均取了良好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

35例患者中男21例，女14例，年龄39～76岁，平均年龄45岁。左侧24例，右侧11例。病程1～18年。所有患者术前或术中均经组织病理学确诊为上颌窦内翻性乳头状瘤。其中2例患者入院前在外院诊断为上颌窦后鼻孔息肉，曾行鼻内镜下中下鼻道联合入路上颌窦病变切除;1例上颌窦内翻性乳头状瘤前期在外院鼻内镜下联合caldwell-Iuc术式行上颌窦肿瘤切除，分别于术后6个月和9个月及14个月复发。

术前患者均行鼻内镜检查和鼻窦CT扫描，按Krouse分期方法将肿瘤分为4级。对Ⅰ～Ⅱ级采用Messerklinger术式，切除肿瘤，筛窦轮廓化，开放上颌窦，对中下鼻甲根据肿瘤侵犯程度予以处理，原则上尽量保留，对经上颌窦口不能彻底切除窦内病变的部分Ⅱ级病例，则行改良Denker术式。对Ⅲ～Ⅳ级采用全麻下经鼻内镜联合改良Denker术式肿瘤切除。记录观察装置为美国stryker 1008HD晶片摄像系统、×7000氙灯光源及其鼻内镜。手术器械为storz、Explorent公司生产的系统内镜。术中以0°镜为主，交替使用70°镜观察处理上颌窦顶壁、前壁(和)或齿槽隐窝等区域。动力系统使用MedIronic公司xPs3000，术中应用直径4 mm的多角度切割吸引器头，骨质处理采用骨凿、直金刚石磨钻。

1.2 手术方法

手术在0°鼻内镜下进行，上颌窦顶壁、前壁(和)或齿槽隐窝的观察操作可在70°镜下进行。术中探查病灶累及上颌窦前壁或前内下及后外侧壁者，经窦口无法彻底切除时，确定采用鼻内镜下改良Denker术式。首先切除鼻腔肿物，开放受累的其他鼻窦，再处理上颌窦;若肿瘤累及鼻腔侧壁之眶壁，则依病灶侵犯范围部分切除眶纸板。眶筋膜保留完整。

主要手术步骤:①切开。沿下鼻甲前端梨状孔缘，自上而下至鼻底做弧形切开(图1a、b)。②暴露骨窗。黏骨膜下剥离，暴露梨状孔缘及部分上颌窦前壁、内侧壁，骨凿凿除下鼻道对应的梨状孔缘，咬骨钳去除部分下鼻道及犬齿窝骨壁，暴露上颌窦(图1c～h)。③切除病灶。在0°镜下观察，直视下切除上颌窦腔内病灶，上颌窦顶壁、前壁(和)或齿槽隐窝的观察操作可在70°镜下进行，并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否向上向外扩大骨窗。④鼻腔泪囊造孔。肿瘤累及鼻泪管时，为彻底切除病变，防止复发，则切除鼻泪管，保留泪囊，同期行鼻腔泪囊造孔术。上颌窦可完全暴露，视野清楚，不留死角，病变切除彻底，并对基底部进行烧灼或磨钻磨除粗糙的骨面。⑤复位鼻泪管-下鼻甲瓣。清理术腔并复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，梨状孔缘切口对位缝合固定后，切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗，便于术后观察和引流(图1i)。术腔用纳吸棉填塞。术后随访处理依照鼻内镜手术后随访处理原则进行。

图1 鼻内镜下改良Denker手术

2 结果

35例患者经手术治疗，结果显示:①19例上颌窦乳头状瘤病例，18例有明显窦壁骨质增生，术中证实骨质增生处肿瘤附着。②19例上颌窦乳头状瘤病例的鼻腔外侧壁，包括部分下鼻甲骨质部分吸收，鼻腔外侧壁向内膨隆。术中证实上颌窦内肿瘤长期压迫所致。③对14例经上颌窦口不能彻底切除窦内病变的Ⅱ级病例，则行改良Denker术式，术前影像学上表现筛上颌窦角及部分上颌窦后外侧壁骨质增生，术中证实骨质增生处为肿瘤附着。上颌窦口扩大，钩突压迫吸收为肿瘤所致。④2例(1例Ⅲ级、1例Ⅳ级)术前影像学上表现上颌窦内侧壁骨质吸收，行泪囊造影显示泪囊扩大，鼻泪管狭窄，术中见病变原发于上颌窦内侧壁，鼻泪管受累，则切除鼻泪管，保留泪囊，同期行鼻腔泪囊造孔术。⑤术中见内翻性乳头状瘤起源于上颌窦者，各壁均可受累，前、内壁明显。组织病理学检查未见恶变。

本组35例患者，术后随访12～67个月，平均26个月，复发1例(术后6个月下鼻道开窗口复发，再次将其切除，基底部用电凝烧灼，观察14个月，暂无复发)，复发率2.9%。2例行鼻腔泪囊造孔术患者，手术后无溢泪。鼻内镜检查切口愈合佳，下鼻甲及鼻腔形态良好，术腔上皮化。内翻性乳头状瘤病例术后上颌窦腔特征为狭小，黏膜瘢痕化，下鼻道开窗口上皮化良好。本组病例无手术并发症。

3 讨论

易复发是鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的重要特征，复发的原因是多因素的，包括病变的部位、范围、手术方法、组织自身的生物学特性、随访等。临床上观察到复发部位一般是病变的原发部位［7-8］，说明切除不彻底是复发的最主要原因。因此选择合适的手术径路找出病变的根基和侵及范围，将根基部可用电凝烧灼防止复发，对累及骨壁者也尽量切除，或用电钻磨光骨壁做表面处理。彻底切除并保证充足的安全边缘是避免肿瘤残留复发的关键。合理的复查制度也是减少复发以及尽早采取补救措施的有利举措［9-10］。

传统Denker术式行唇齿龈切口，向上分离暴露梨状孔缘，并形成骨窗，对病变累及上颌窦上部及外侧时视野欠佳，器械操作较为困难，对鼻腔病变及鼻泪管的处理还要在鼻内进行，无疑增加手术的创伤及难度。如鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术、经鼻上颌骨部分切除、面巾掀翻术式等。虽然将病变完全切除但要牺牲下鼻甲和鼻泪管，面部留有疤痕和畸形，无疑损伤加大。经鼻内镜下鼻甲前端梨状孔缘弧形切开改良Denker术式是将传统Denker术式的唇齿龈切口改良为鼻内梨状孔缘切口，避免了唇龈切口，面部不留疤痕及畸形。该术式操作均在鼻内进行，便于肿瘤的切除。术中将扩大的自然窦口与梨状孔缘入路相结合，使上颌窦暴露清楚，不留死角，便于器械操作，病变清理彻底，术中根据病变范围可以向上、向外扩大骨窗，且完成在鼻内同Denker术式一样的截骨范围，最大限度地保留下鼻甲，解剖鼻泪管。如病变累及鼻泪管则切除鼻泪管保留泪囊，同期行鼻腔泪囊造孔术［11-12］。笔者通过此术式行上颌窦顶壁、后外侧壁、前壁骨折的复位也取得了满意的疗效，并为翼腭窝、颞下窝良性肿瘤的切除提供一条新的手术途径，避免面侧径路对面神经的损伤，面部遗留疤痕的缺点。

鼻内镜鼻窦手术将传统的破坏性手术变为根据病变的程度在彻底清除病变的基础上尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流通道，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复的功能性手术，以达到依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复治愈鼻窦炎和鼻息肉，并防止复发的目的［13］。该手术的发展和CT扫描技术的进步，使鼻腔、鼻窦病变的治疗发生了根本性的变化。传统的鼻窦黏膜根治术已渐被保存黏膜的鼻窦口切开引流术所代替。功能性内镜鼻窦手术目前已成为治疗鼻腔、鼻窦疾病的主流。改良的鼻内镜Denker手术也适用于:①来自传统的鼻腔上颌窦病变(联合)打开的窗口不能切除的肿块;②经常性上颌窦病变;③上颌窦骨囊肿;④涉及翼腭窝、颞下窝下鼻腔鼻窦肿瘤;⑤眶壁骨折;⑥翼腭窝或颞窝异物，或用常规方法不能取出的上颌窦鼻腔异物。但上颌窦恶性肿瘤是否适用还需要进一步的临床研究。

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