输尿管镜术中并发症的原因分析和处理

殷 伟

武定县人民医院外二科，云南楚雄 651600

随着输尿管镜技术的发展，其简单、高效、微创、可视操作等特点，使得输尿管镜技术应用越来越广泛。由于输尿管镜的实际操作对技术的要求较高，加之各种因素的影响，输尿管镜应用时发生术中困难的报道时有发生，有些甚至还产生了非常严重的并发症。因此，如何在实际应用中有效地应用输尿管镜技术，减少术中并发症的出现，提高手术的成功率越来越受到重视。为探讨输尿管镜术中并发症的原因和处理方法，该院2008年5月—2012年1月间应用输尿管镜对180例患者进行了检查和治疗，效果显著，但是其中有15例患者出现了术中困难。笔者总结了术中困难的处理思路及方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的180例应用输尿管镜检查和治疗的患者资料，其中，男性患者96例，女性患者84例，患者年龄介于15～78岁，平均年龄（33±6）岁。284例患者主要患有输尿管梗阻、结石、狭窄、肿瘤等疾病，其中，有142例患者为输尿管结石，5例患者为输尿管扭曲和器质性梗阻，11例患者为输尿管狭窄，22例患者行输尿管镜检查。见表1。

表1 应用输尿管镜检查和治疗的类型及病例数（例）

1.2 手术方法

患者术前行硬膜外麻醉或腰麻，选择F8/9.8输尿管硬镜，水压扩张采用微电脑灌注泵，入镜时辅助使用F4输尿管导管或斑马导丝。手术过程中，采用钬激光碎石技术对输尿管结石碎石，并通过应用异物钳清理结石。患者在手术后，在其输尿管处置双J管，留置时间3周左右。若患者为输尿管狭窄情况，则直接采用输尿管导管或者选择输尿管镜镜体扩张。若患者结石进入肾盂，则钬激光碎石手术后增加ESWL治疗。患者为输尿管肿瘤时，先取该部位病体标本作组织活检，待证实后行开放手术。

2 结果

180例应用输尿管镜术患者中，出现术中困难的患者比例为8.3%，有15例，术后转开放手术患者有7例。术中出现结石上移至肾盂的患者有4例。7例转开放手术患者中，有1例入镜失败；5例上镜困难，不能至病变处；1例患者输尿管穿破。

3 讨论

现阶段，因为输尿管镜术独有的特点，在临床上被广泛采用。但也因为一些影响因素，导致了并发症的发生，没有达到预期中的疗效。方克伟等对输尿管镜术过程中找不到输尿管口的案例进行了统计，其发生率较低，约为0.7%左右[1]。他认为，导致输尿管口视野不清的原因常见为粘膜充血水肿、输尿管口位置异常或者前列腺中叶增生突入膀胱遮掩。因此，在实际输尿管镜术时，要保证术野清晰，避免盲目用导丝或者导管刺探膀胱粘膜。但是对于输尿管口辨认难度较大的患者，可从健侧管口着手，或者借助于膀胱镜获取更大、更清晰的视野。

另外，李浩[2]等通过对186例输尿管结石的患者输尿管镜碎石和取石治疗资料的分析，深入探讨了输尿管镜检失败的原因及防治方法。他认为，输尿管扭曲、输尿管结石上移是输尿管镜操作失败的重要原因。但是，只要做充分的术前准备,改进术中碎石的细节及技巧，充分提高并发症预防的重视力度,熟练掌握碎石的各项操作，能够降低碎石手术输尿管镜引入产生并发症的几率。从该院收集的180例患者资料可知，输尿管镜术困难的有7例，成功5例，并发症发生几率处在较低水平。

输尿管镜术进镜困难产生的原因多见于壁段结石嵌顿、输尿管壁段方向角度过大或者由于某些原因导致输尿管口位置发生改变[3]。对于这种情况，一般可提高水压灌注强度，待输尿管口有一定扩张程度后，再将引导管置入，然后再进镜。若遇结石，可在钬激光击碎和清除结石后再进镜；置镜困难多是由于输尿管口狭窄或者痉挛而产生，避免冷水灌注可缓解输尿管痉挛[3]。患者行结石碎石时，输尿管是否能顺利置入输尿管镜并到达结石部位是碎石操作的关键环节。因此，在行碎石环节时，应该保证输尿管镜成功置入。在该研究收集的病例资料中，输尿管结石患者案例数量有142例，占总病例数的73.9%。置镜时，有3例输尿管结石患者出现了置镜困难，不能进入输尿管开口。通过采取相关措施，3例输尿管结石患者均顺利置镜。

在该研究中，为解决输尿管口狭窄导致的置镜困难，该院在采用传统的下压上挑法及内旋抖动法效果不佳后，选择双导管法进镜，效果颇佳。

导致上镜困难的原因，笔者认为主要常见于以下几种：①输尿管扭曲。输尿管扭曲会使引导管不能上行，此时应该使用斑马导丝通过扭曲段后再引导镜体上行，若在采取各种方式后，仍无法上行，应该终止内镜术；②输尿管痉挛。导致输尿管痉挛的原因多是由于输尿管粘膜损伤、灌注水过冷或者麻醉不全而致。痉挛时，不可强行退镜或者上镜；③输尿管狭窄。输尿管狭窄可采用球囊扩张后再上镜，若患者的输尿管长段关闭狭窄硬化，上镜无法实现时，应中止内镜手术；④息肉、肉芽等遮挡或者包裹。术中，可稍加大灌注水压，仔细找到结石，再行碎石、取石。息肉遮挡视野时，可先将遮挡的部分息肉钳去再碎石。碎石过程中，要防止术中结石上移或返回肾盂。上移的结石不可简单地转开放手术，可先用ESWL补充治疗。在该研究中，结石上移至肾盂的患者有4例，1例因结石上移转开放手术。