打压植骨联合骨萎散治疗股骨头缺血性坏死

吴硕柱 黄相杰 张忠元

1.安徽中医学院，安徽 合肥 230038;2.山东省文登整骨医院，山东 文登 264400

股骨头坏死 (osteoncerosis of the femoral head，ONFH)是由于不同病因破坏股骨头血运所导致的股骨头结构改变、髓关节功能障碍的一种进展性疾病，是骨科领域难题之一。我科从2007至2010年应用打压植骨手术治疗ARCOⅡB—ⅢA期股骨头坏死患者，经随访取得了较好的疗效，现将其总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年5月至2010年5月，文登整骨医院骨关节科收入股骨头坏死患者83例，随机分为治疗组(联合骨萎散)和对照组 (不联合骨萎散)。治疗组42例(68髋)，其中男34例(54髋)，女8例(14髋);年龄22～53岁，平均41岁;国际骨循环研究学会 (Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期Ⅱ期58髋，Ⅲ期10髋。对照组41例 (65髋)，其中男32例 (50髋)，女9例 (15髋);年龄18～55岁，平均40岁; ARCO分期Ⅱ期56髋，Ⅲ期9髋。

1.2 纳入标准 ①符合股骨头坏死诊断者 (参照2002年卫生部实施的《中药新药临床研究指导原则》修订版);②年龄18～55岁，男女不限，并自愿加入研究，能坚持门诊随访的;③术前ARCO分期Ⅱ期B、C型或Ⅲ期A型，疼痛≤6个月者，X线片上硬化带不明显者。

1.3 排除标准 ①股骨头缺血性坏死同时合并其他脏器严重病变，影响治疗者;②股骨头缺血性坏死已接受其他局部治疗者;③未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 行单纯打压植骨手术治疗。手术在连续硬膜外麻醉下进行，术前半小时静脉予抗生素1次。患者取仰卧位，患侧髋部垫高约30°，以抵消股骨颈的前倾角。常规消毒铺巾及贴上含碘护肤膜。取患髋前外侧切口，自阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，切断结扎穿行于阔筋膜张肌和缝匠肌之间肌间隙中的旋股外侧动脉升支，以减少出血。分别向内侧和外侧牵开股直肌和臀中肌。显露前外侧髋关节囊，十字切开关节囊，在股骨头颈交界处开一1 cm×1.5 cm骨窗。在C型臂指引下用导针打入股骨头坏死囊变区域，用空心长钻钻到导针同样深度，去除导针和空心钻，在直视下用球钻磨掉坏死骨及部分硬化骨清除至骨面出现明显渗血。取同侧髂骨皮质松质骨修成0.5cm×0.5 cm×1 cm骨条，在直视下将骨条放于坏死区残腔，自软骨下区向下逐层堆放逐层打压夯实，将残腔充满。将开窗的骨块复位。依次关闭切口，局部放置引流管。

2.1.2 治疗组 手术方法同对照组，术后同时服用山东省文登整骨医院院内制剂骨萎散，方用:丹参25g，骨碎补20g，三七20g，熟地黄25g，鹿角胶25g，土鳖虫10g，水蛭10g，当归 25g，赤芍20g，肉桂25g，山楂15g，川芎15g，淫羊藿15g等组成。

2.1.3 术后处理 术后常规给予预防感染和下肢静脉血栓治疗。术后3个月内不负重，并在床上行主动髋关节功能锻炼，3个月后复查X线片，如果植入骨融合良好可扶双拐不负重下地活动，6个月以上可离拐轻微活动，12个月后正常活动。

2.2 评价指标 按照《中医病证诊断疗效标准》拟定。

2.3 统计学分析 所有资料均采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料将采用均数±标准差进行统计，使用自身前后以及两样本比较t检验，计数资料采用X2检验，等级资料采用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组治疗效果见表1。术后无1例患者发生切口感染、切口不愈合及有症状的下肢深静脉血栓。所有患者均接受随访，随访时间12～18个月，治疗组有2例、对照组有1例患者未遵医嘱，术后过早负重，导致关节面塌陷，影响生活而接受其他治疗。

表1 两组治疗效果

4 讨论

股骨头坏死是骨科临床常见病、多发病之一，对早、中期及青年股骨头坏死的治疗方法仍然存在争议。目前对于此类患者多主张选择保头治疗，如何采取医学干预预防股骨头塌陷、骨性关节炎形成以延迟全髋置换的时间成为治疗关键。打压植骨术作为股骨头坏死的常用术式，其可在直视下清除硬化骨和死骨，能有效消除坏死股骨头的应力集中、骨内压增高问题，而有学者通过有限元分析方法发现应力集中是导致股骨头坏死持续进展的主要原因［2］。骨内压增高也是股骨头坏死患者早期疼痛的主要原因。植入自体的新鲜的髂骨骨条，即减少了排异反应又能解决硬化骨、死骨清除后引起的软骨下机械支撑力下降的弊端，有利于缩短股骨头坏死的骨质修复的过程，对减少股骨头塌陷、缩短疗程有明显临床价值。本术式的优点在于可以直视下操作，能彻底减压及清除坏死骨;采用的髂骨是皮质松质骨混合骨条，较单纯的皮质骨更易成活且更接近于股骨头颈部骨的弹性模量，不会引起应力集中;逐层将骨条夯实能使其完美的与坏死区残腔匹配，既能恢复坏死区机械支撑能力，又能有效恢复股骨头的圆形轮廓;开窗口用皮质骨块嵌压平整不易脱落。

祖国医学认为股骨头坏死属于祖国医学之“骨蚀、骨痿、髋骨痹”等范畴。 《灵枢经·刺节真邪》篇中提及“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久则内著，寒胜其热，则骨痛而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀”，认为该病属骨蚀范畴; 《素问·痿论篇》中描述到“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，将其归属于骨萎范畴;《素问·长刺节论篇》云:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名骨痹”。其病因、病机各医家认识也不尽相同。但总的来说其病因主要有内、外两方面。病机共有的部分是:以肝肾亏虚为本，血瘀阻滞为标，属本虚标实之证。骨萎散正是从中医理论出发，辨证论治，以文登整骨医院骨伤临床运用为基础，结合药理研究，研制而出的。方中丹参祛瘀止痛、活血通经;熟地黄补血滋润、益精填髓;鹿角胶滋补肝肾、益精止血;当归补血调经、活血止痛;赤芍行瘀、止痛、凉血、消肿;三七止血、散瘀、止痛;骨碎补具有补肾、活血、续伤;肉桂有补火助阳、散寒止痛的功效。再辅以行气活血化瘀的川芎;活血逐瘀的土鳖虫、水蛭;温肾壮阳、强筋骨、祛风湿的淫羊藿。全方共奏补益肝肾、活血化瘀、舒筋通络、接骨续筋的疗效。

综上所述，打压植骨术联合骨萎散治疗股骨头缺血性坏死疗效确切，安全，术后并发症少，不良反应少，值得临床推广使用，且疗效优于单纯的打压植骨术。本研究仅对术后临床症状及影像学改变情况进行观察，且观察时间有限，后续研究可增加相关客观指标的观察、延长观察时间，以期从更深的层次研究打压植骨联合骨萎散的作用机理及增加研究的科学性。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1997:200－201.

［2］BROWN T D，PEDERSEN D R，BAKER K J，et al.lMechanical consequences of core drilling and bone－grafting on osteonecrosis of the femoral head［J］.Bone JointSurg(Am)，1993，75:1358－1367.