浅析我国城市社区卫生服务发展状况及改进方向

何冬梅

中国水利水电科学研究院门诊部，北京 100048

浅析我国城市社区卫生服务发展状况及改进方向

何冬梅

中国水利水电科学研究院门诊部，北京 100048

本文运用统计资料分析、相关文献综述和国内外对比分析等方法，并结合自己从事社区卫生服务工作的实践体会，浅析了我国城市社区卫生服务的发展状况，从发展模式、医疗保险、资源配置、资金投入、能力建设等方面剖析了现阶段发展中的主要问题，最后对改进方向提出了建议。

社区卫生；社区医疗；发展模式；医疗保险

随着我国经济社会的进一步发展，社区卫生服务在人民健康保障中发挥着日益重要的作用。虽然我国社区卫生服务事业近十年来取得了长足发展，但是目前仍然存在着优质资源过分集中于大中型医院，社区卫生服务资源短缺、不能满足群众基本卫生服务需求等问题。同时，近年来我国城镇人口比例逐步增加，人口结构中老龄化的特征也日益明显，我国社区卫生服务又面临着服务人口增加、人口老龄化等新的形势。因此，剖析我国社区卫生服务发展中的问题并探究其改进方向，对更好地保障人民健康具有重要的现实意义。

1 我国社区卫生服务发展状况及面临的形势

社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的、有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务［1］。

我国社区卫生服务相对于发达国家起步较晚，但近十年取得了长足的发展。1997年卫生部等10部委联合发布《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》［1］，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》［2］要求：“加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，转变社区卫生服务模式，逐步承担起居民健康‘守门人’的职责。”据2002至2011年《我国卫生事业发展统计公报》［3］，整理出全国社区卫生服务发展情况见表1。至2011年底，全国已设立社区卫生服务中心（站）32860个，其中社区卫生服务中心7861个，社区卫生服务站24999个；社区卫生服务中心（站）的诊疗人次数达到5.5亿人次，床位数已达到15.7万张，入院人数达到247万人。可以看出，近十年来我国城市社区卫生服务事业已取得了长足的发展，社区卫生服务中心（站）的个数、床位数和诊疗人次数都取得了显著增长。

但是，看病集中在大中型医院、医疗资源“倒三角”配置的格局尚未得到根本扭转，同时社区卫生服务又面临着城镇化带来的服务人口增加和人口老龄化等新的形势。2011年社区卫生服务中心（站）的诊疗人次数为5.5亿人次，仅为公立医院（一、二、三级医院）20.5亿人次的27%；社区卫生服务中心（站）的床位数为15.7万张，仅为公立医院324.4万张的6%；社区卫生服务中心（站）的卫生技术人员数为36.8万人，仅为公立医院328.6万人的11%。根据我国人口普查数据，1982年、1990年、2000年和2010年我国城镇人口占人口总数的比例分别为20.9%、26.4%、36.2%和49.7%，65岁以上人口占人口总数的比例分别为4.91%、5.57%、6.96%和8.87%。国际上通常认为，当一个国家或地区65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区处于老龄化社会。从2010年我国65岁以上人口的比例来看，我国人口老龄化特征已十分显著。人口老龄化对社区卫生服务将产生重要影响，高血压、心血管疾病、糖尿病及颈椎病等慢性病日益增多，康复和慢性病防治成为社区卫生服务针对老年人的主要服务内容［4］。

表1 全国社区卫生服务发展情况

续表

2 国内外社区卫生服务发展对比分析

2.1 发展模式 我国社区卫生服务主要有整合网络式（如上海）、医院派出式（如保定）、医院直通式（如徐州）、医院－企业卫生互补式（如西安）、医疗集团式（如南京雨花台区）和社康中心式（如深圳）等6种发展模式［5］。这些模式有较强的地域特点，但因地域发展差异而呈现服务数量与质量的双重差异。

而发达国家社区服务主要有3种模式［5］：一是以英国为代表的国家经营管理模式，社区卫生经费主要来源是国家拨款，服务提供者是国家开办的社区医院的全科医生；二是以美国为代表的私营为主体的经营模式，虽然每年的政府预算支持社区卫生建设，但服务提供者为私人开业医师；三是以德国、日本、澳大利亚、加拿大等大多数发达国家采取的国家计划管理、私人提供服务的经营模式，健康保险的人群覆盖率高。

2.2 医疗保险 我国目前对城镇职工采用的是统筹基金与个人帐户相结合的医疗保险模式［6］。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率约为在职职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。同时，将符合条件的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，把符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。2007年，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题。该项保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。

发达国家医疗保险模式可归纳为四种形式：一是瑞典、英国、加拿大等国家实施的社会福利保险或国家政府保险制度，二是德国、日本、澳大利亚等国家实施的社会医疗保险或国民健康保险制度，三是美国等实施的私营医疗保险模式，四是新加坡实施的储蓄医疗保险模式［7］。前两种模式强调国家对医疗保险费的缴纳与转移支付的调控，即让高收入者多缴费、低收入者少缴费，并力争使公众享受同样的医疗服务。

2.3 资金投入 根据卫生部发布的《2011年我国卫生事业发展统计公报》，2010年全国卫生总费用达19980.4亿元，卫生总费用占GDP百分比为4.98%，不足5%。而发达国家卫生总费用占GDP百分比普遍高于5%，例如美国为15%，德国为11%，澳大利亚为10%，英国为8%，日本为7%。同时，2010年我国政府卫生投入经费占卫生总费用的百分比为28.7%，远低于欧洲等发达国家的70%以上，也低于美国的42%。

3 问题讨论与对改进方向建议

对比国内外社区卫生发展模式、医疗保险制度和资金投入等，我国社区卫生服务发展中存在的主要问题是：①在国家管理调控力度上与大多数发达国家相比有明显差距，已与我国目前的经济社会发展水平、城镇人口比例增加及老龄化等不相适应。②与发达国家的国家医疗保险或社会医疗保险制度相比，我国对医疗保险费的缴纳与转移支付的调控力度相对较弱；同时，与发达国家以家庭为单元的医疗保险制度不同，我国职工与家属的医疗保险是分离的，不利于对低收入家庭、失业人员、老弱病残等弱势群体的健康保障。③在资金投入和卫生资源配置方面，我国政府资金投入占卫生总费用的百分比远低于发达国家，80%以上配置在大中型医院，而欧美发达国家大多数配置在社区卫生服务机构，我国的卫生资源配置明显不合理。世界卫生组织指出，只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。④我国社区卫生服务机构的资源配置及医疗水平与大医院相比还有不少差距，造成许多患者对社区医疗持怀疑态度，不管大病小病和医疗费用高低均去大医院就诊。

针对我国社区卫生服务的发展现状、面临的形势及存在的问题，结合自己从事社区卫生服务工作的实践体会，对改进与发展方向提出以下建议：①加大国家调控力度，逐渐增加国家在社区卫生服务中的资金投入和资源配置；②建立以家庭为核算单元的社会医疗保险制度，扩大医疗保障覆盖面并降低低收入家庭的医疗费用支出；③建立社区卫生服务机构－医院之间的双向转诊制度，解决看病难问题并提高卫生资源的利用效率；④加强社区卫生服务人员特别是全科医生的能力建设，通过系统的技术培训提高社区从业人员的业务水平，使社区全科医生担当医疗“守门人”的作用，这样不但会促进卫生服务质量的提高，同时还会提高公众对社区卫生服务机构的认可度，促进社区卫生服务的良性发展。

［1］卫生部等10部委.关于发展城市社区卫生服务的若干意见.卫基妇发［1999］第326号文件.

［2］中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见.2009.http：//zhidao.baidu.com/question/96900921.html

［3］卫生部统计信息中心.2002－2011年《我国卫生事业发展统计公报》.

［4］张继民，韩琳，吴忠.人口老龄化对社区卫生服务模式的影响及对策［J］.卫生经济研究，2010，279（10）：36－38.

［5］仇元峰，张鹭鹭，田伟，李凌，朱燕刚.国内外社区卫生服务发展模式比较［J］.中国全科医学，2006，9（17）：1397－1400.

［6］国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定.国发［1998］44号文件.

［7］刘晓莺.发达国家医疗体制及保障制度述评［J］.理论探索，2005，6：103－105.

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