鼻内镜下应用多层组织修补复杂鼻中隔穿孔

王承华 甘忠 何金水

·临床交流·

鼻内镜下应用多层组织修补复杂鼻中隔穿孔

王承华 甘忠 何金水

鼻中隔穿孔的原因、修补方法和修补材料均很多。鼻中隔前部较小的穿孔容易修补，成功率高，而较大的穿孔修补较困难，且容易失败。我科近年来在鼻内镜下用游离乳突骨膜+耳屏软骨+转移带蒂的上颌窦前壁肌骨膜瓣修补比较大的或反复手术失败的修补比较困难的穿孔，均获得成功，现将临床资料进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年1月～2012年3月共收治13例鼻中隔穿孔较大、修补较困难或修补手术失败患者，其中男性9例、女性4例；年龄18～50岁，平均34岁。医源性8例、外伤性2例、自用中药腐蚀伤2例、因吸食毒品损伤1例。鼻中隔穿孔前后径1.1～1.9 cm，上下径0.8～1.3 cm；其中1例因吸食毒品引起的穿孔约1.3 cm×1.9 cm。鼻中隔前部软骨部穿孔8例、中后部软骨及骨部穿孔5例，其中2例在外院经多次手术修补失败。患者的主要临床表现有头痛，鼻腔干燥，反复鼻出血，鼻腔易结痂，呼吸有哨音。术前用洗鼻液清洗两侧鼻腔，清除鼻腔内痂块，保持穿孔边缘清洁，吸食毒品的要戒除毒瘾。

1.2方法 手术需2人完成，均选择全身麻醉。于一侧耳后作一切口。逐层分离至骨膜，根据鼻中隔穿孔的大小分离切取乳突部骨膜。于同一耳的耳屏部作一切口，分离切取耳屏软骨，将软骨修平，切取的乳突部骨膜及耳屏软骨要比鼻中隔穿孔的面积大，将切取的乳突骨膜及耳屏软骨铺平备用；于鼻中隔左侧前部皮肤与黏膜交界处作一弧形切口，上至鼻顶，下至鼻底部并向后外侧延伸，切至黏软骨膜及黏骨膜下，在鼻内镜辅助下于黏软骨膜和黏骨膜下向后分离至穿孔，再沿穿孔周围分离，将左侧鼻中隔的黏软骨膜及黏骨膜分离开，如已作鼻中隔黏膜下切除术即将两侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜分离开即可，将鼻底部黏骨膜尽量向后向外分离，以利转移翻转上颌窦前壁肌骨膜瓣时容易通过。于左侧唇龈沟作一切口，同上颌窦根治术，根据鼻中隔穿孔大小可适度扩大切口，于黏膜下与肌肉层之间分离，左右可达5 cm，上下可达3 cm，但要注意分离、保护眶下神经及血管。根据鼻中隔穿孔大小切取一蒂部在内侧梨状孔边缘的肌骨膜瓣，将肌骨膜瓣沿骨膜表面分离至梨状孔边缘，并沿梨状孔骨面向内将鼻腔外侧壁至鼻底部黏骨膜分离开，与从鼻中隔处的切口相通，将通道尽量扩大以利转移的肌骨膜瓣易通过。将肌骨膜瓣沿通道自梨状孔翻转至鼻中隔穿孔处，肌骨膜瓣的骨膜面朝左，肌肉面朝右，铺平肌骨膜瓣并与鼻中隔穿孔处的左侧缘周围缝合3～4针将其固定，将备用的耳屏软骨于右侧鼻腔置于鼻中隔穿孔处周围的黏软骨膜或黏骨膜之间，其右侧再放置备用的乳突骨膜，耳屏软骨和乳突骨膜与穿孔周围的黏软骨膜或黏骨膜重叠0.2 cm以上。将移植物铺平后，两侧鼻腔移植物表面先填塞明胶海绵铺平，然后再填塞碘仿纱条固定。缝合左侧鼻中隔前部及左侧唇龈沟切口，左侧面部加压包扎。术后予抗感染治疗，每日两侧用复方薄荷滴鼻液，1周后分次取出两侧鼻腔的碘仿纱条，拆除伤口缝线。手术步骤见图1～3。

图1. 做移植床

图2. 取上颌窦前壁肌骨膜瓣

图3. 鼻中隔穿孔修补后

2 结果

13例患者经手术后，其切口均一期愈合。术后左侧面部稍肿胀，一般3 d后即逐渐消退。穿孔的鼻中隔均修补成功，随访7～20个月，平均10个月，鼻中隔黏膜修复完好，鼻腔结构无异常，未发现鼻中隔再穿孔出现（图4）；鼻腔通气畅，无头痛、鼻出血及鼻腔干燥结痂现象；未出现左侧鼻腔明显狭窄及面部麻木现象。

图4. 鼻内镜下观察术前情况（A）和术后2个月情况（B）

3 讨论

鼻中隔穿孔在临床比较常见，位于鼻中隔前部较小的穿孔易修补，成功率较高。但位于中后部、比较大的穿孔修补手术操作比较困难，且容易失败。鼻中隔穿孔的原因很多，有医源性、外伤性、感染性、腐蚀性等，其中医源性较多。修补的方法也很多，有减胀缝合法、减张缝合植皮法、下鼻甲黏膜瓣修补法、整形修补法、游离中鼻甲黏骨膜片修补法、其他游离移植片修补法、硅橡胶（或塑料）片置入法［1］、“三明治”法［2］等。修补使用的材料也很多，有取鼻腔局部组织瓣，如带蒂鼻腔底黏骨膜瓣、中鼻甲黏骨膜瓣、下鼻甲黏骨膜瓣、鼻中隔黏骨膜瓣；有用游离的耳屏软骨、乳突骨膜-骨组织瓣；有用同种异体肋软骨、胶原膜、胶片、钛膜支架；有单用转移的上颌窦前壁肌膜瓣、肌骨膜瓣、黏肌膜瓣［3-6］。根据修补材料不同可设计许多修补方法，如带蒂下鼻甲黏膜瓣修补法、带蒂鼻底部黏骨膜瓣修补法，游离中鼻甲黏骨膜瓣修补法，鼻中隔软骨翻瓣法，同种异体肋软骨修补。各种方法均有其优缺点，鼻腔局部取材有破坏鼻腔黏膜及鼻腔结构的可能；同种异体组织或胶片等材料有可能因排异而失败；用游离的单层修补材料可能因血供问题，移植物坏死脱落致修补失败，而且单层材料修补的鼻中隔较薄，易出现因呼吸而摆动。传统的鼻中隔穿孔修补手术因光源亮度不够，视野不清，手术野比较狭窄，操作比较困难。鼻中隔穿孔修补手术的基本原则是：修补应用的材料应该有多层，在两侧黏膜中间最好置入1块结缔组织以形成无张力黏膜瓣封闭穿孔并固定［7］。移植物的血供要丰富。本科于鼻内镜下应用乳突骨膜+耳屏软骨+带蒂的上颌窦前壁肌骨膜瓣修补鼻中隔穿孔有以下优点：①视野清楚，操作比较容易；②不损伤鼻腔黏膜及鼻腔结构；③应用带蒂的上颌窦前壁肌骨膜瓣，可保证血液供应，移植物容易成活和生长；④上颌窦前壁肌骨膜瓣容易取得，可获得足够大的组织瓣；⑤应用3层组织修补，可较好地封堵穿孔，修补后不至于因鼻中隔较薄而出现呼吸时摆动。我们采用此方法修补13例穿孔较大或反复修补失败的患者，均一次手术成功，鼻中隔黏膜修复完好，穿孔处鼻中隔组织较厚，未出现鼻中隔因呼吸而摆动现象。

术中及术后要注意的是，切取的乳突骨膜、耳屏软骨应尽可能足够大，修补时与穿孔周围的黏软骨膜或黏骨膜要重叠0.2 cm以上；转移的上颌窦前壁肌骨膜瓣的面积要足够大，但要注意保护眶下神经及血管；转移后缝合不要有张力；术后鼻腔滴复方薄荷滴鼻液，要分次填塞和取出碘仿纱条，不要将移植物移位或脱落。

［1］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：147-148.

［2］袁树金，孙敬武，吕秋萍，等.鼻内镜下“三明治”法修补鼻中隔穿孔［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（23）：1089-1090.

［3］孙佩智，庞长安.带蒂下鼻甲黏膜瓣在修补鼻中隔穿孔中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（11）：517-518.

［4］马敬，钟翠萍，严星，等.耳屏软骨修补无残余软骨的鼻中隔穿孔15例［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2008，22（3）：246-247.

［5］姜元芹，郑建华，赖世佳.胶原膜支架联合鼻腔底黏骨膜瓣修补鼻中隔穿孔16例分析［J］.临床军医杂志，2011，39（4）：722-723.

［6］宋锐，周亚光.单侧上颌骨前壁带蒂肌膜瓣修补鼻中隔穿孔［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（11）：519-560.

［7］Kridel RW，Foda H，Lunde KC.Septal perforation repair with acellular human dermal allograft［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998，124（1）：73-78.

2012-09-13）

（本文编辑 杨美琴）

武警广东总队医院耳鼻咽喉中心 广州 510507

王承华（Email：13711149795＠163.com）