胃癌根治术后复发类型及影响因素分析

赵 丹 龚光伟 李胜文 杨 坤 郑威强 魏 俊

胃癌复发是影响胃癌患者生存期的关键因素，也是导致患者死亡的重要原因。而引起胃癌术后复发的原因是多方面的。国内研究显示，临床上外科医生主要收治的是进展期胃癌，而大多数患者在就诊时已经处于肿瘤Ⅲ、Ⅳ期，因此即使外科治疗也沒办法发幅度提高生存质量［1，2］。有50%以上的患者即使行根治手术，依然会在5年内出现癌症复发的可能［3～5］。因此，探讨影响胃癌根治术后复发的因素，以发现高危个体，进而实施相应的治疗措施，以改善患者预后，提高患者的生存质量和存活率。本研究通过分析2008年1月～2013年1月于本科室行胃癌根治手术的75例术后复发者的完整资料，探讨不同临床症状、病例因素及不同治疗措施对胃癌术后复发情况的影响，同时随机选择同时期我科室收治的进行随访且资料完整的96例确诊无复发的胃癌患者作为对照组，通过两组率的比较研究以及logistic回归分析，分析影响其术后复发的因素，为临床发现高危个体和制定个体化治疗方案提供科学依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象

以2008年1月～2013年1月本科收治的75例胃癌根治术后复发患者作为研究组，其中男性49例，女性26例。年龄28～80岁。同时随机选择同时期我科室收治的随访资料完整的96例确诊无复发的胃癌患者作为对照组，男性68例，女性28例，年龄27～81岁。两组资料在性别、年龄方面差异均无统计学意义。其中有75例术后复发者，术后病理诊断均为进展期胃癌。

收集并分析行胃癌根治术后复发患者的复发类型、时间及其原发性胃癌的病理类型。本研究纳入的统计参数主要包括年龄、性别、复发时间、复发类型、肿瘤所在位置、Borrmann分型、TNM分期及术后化疗、浸润深度、区域淋巴结转移数目、清扫淋巴结范围等。

1.2 诊断复发方法

所有的患者复发转移情况经过术后病理学检查或是胃镜、CT影像学检查确诊。腹腔淋巴结转移CT主要表现为胃、胰周以及腹主动脉旁结节样低密度影;腹壁转移CT腹壁皮下可见软组织密度影，增强后轻度强化或强化不明显;肝转移CT主要表现为肝脏内单发或多发低密度占位灶;肺转移CT可看到两肺出现多发小结节影，边缘光滑;盆腔种植CT可见膀胱直肠间隙、子宫直肠间隙、膀胱子宫间隙或双侧卵巢区出现软组织密度影;骨转移X线表现为骨皮质破坏或骨密度增高。

早期复发:根治术后2年内复发;晚期复发:根治术后2年以上复发［5］。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0软件录入并进行数据的分析。率的计算用百分数表示，计数资料的比较采用卡方检验，同时进行多因素logistic回归分析探讨胃癌根治术后复发的影响因素。显著性水平α=0.05，P＜0.05即有统计学意义;logistic回归分析中变量纳入标准为0.05，排除标准为 0.10。

2 结果

2.1 不同原发胃癌根治术后复发转移情况

在75例复发患者中，腹腔内复发者68例，占90.7%，排在前3位的分别是腹腔淋巴结转移者38例，占腹腔内复发者的55.9%;残胃及吻合术复发者13例，占19.1%;肝脏转移者7例，占10.3%。胃癌原发部位:胃上部者3例，占4.0%，胃中部者30例，占40.0%，胃下部者42例，占56.0%。发现复发或转移的时间为2～60个月。其中术后两年内复发者61例(81.3%)。不同原发胃癌根治术后复发转移区域分布情况见表1。

表1 不同原发胃癌根治术后复发转移区域分布情况(例)

2.2 影响胃癌根治术后复发的单因素分析结果

可能影响胃癌术后复发死亡的单因素包括:性别、年龄、浆膜浸润、TNM分期、Bormann分型、阳性淋巴结数、淋巴结清扫范围、术后化疗等。单因素分析显示，患者性别、年龄与术后复发均无明显相关性;而胃癌TNM分期、Bormann分型、浆膜浸润、阳性淋巴结数、淋巴结清扫范围、术后化疗等与术后复发均存在相关性(P均＜0.05)。影响胃癌根治术后复发的单因素分析结果见表2。

2.3 影响胃癌根治术后复发的logistic多因素回归分析结果

将单因素分析中有统计学意义的指标((包括胃癌TNM分期、Bormann分型、浆膜浸润、阳性淋巴结数、淋巴结清扫范围、术后化疗)纳入logistic多因素回归分析中，结果显示，浆膜有无浸润、阳性淋巴结数、TNM分期均与胃癌根治术后复发密切相关，均为胃癌根治术后复发的高危因素(P均＜0.05)。而术后化疗则是胃癌根治术后复发的保护性因素(P＜0.05)。影响胃癌根治术后复发的多因素logistic回归分析结果见表3。

表2 影响胃癌根治术后复发的单因素分析结果(例)

表3 影响胃癌根治术后复发的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

目前，尽管国内外研究均显示，对胃癌患者行手术治疗及其切除术已经取得了很好的疗效，但是其死亡率仍旧居高不下［6］，50%以上患者因胃癌根治术后复发导致死亡。已有的研究提示，胃癌患者多数会在两年内出现不同部位的复发［7］。一般认为2年内复发者，称之为早期复发;超过2年以上者即定义为晚期复发［5］。有学者研究发现，50%的患者在胃癌根治术后1年内复发，而2年内复发者则占70%以上［8］。胃癌早期复发与患者年龄、性别及其身体状况无关，而与原发肿瘤的浸润深度相关，浸润越深复发时间越早［9］。本研究资料显示，早期复发即复发时间在2年内者占81.3%，而阳性淋巴结个数、TNM分期及其肿瘤浸润深度是胃癌根治术后复发的主要因素，但是化疗却是保护性因素，可以在一定程度上有效防止胃癌术后的早期复发，与相关研究结果一致［10，11］。因此，为了可以预防胃癌根治术后的早期复发，我们建议术后常规行化疗，同时密切进行术后2年内的随访。

临床上，胃癌复发以腹腔内复发最为常见，主要包括局部复发、残胃复发、转移(包括腹膜、淋巴结、肝脏、盆腔等部位)［12，13］。目前关于胃癌复发类型的数据各不相同，但是研究结果均提示，局部复发转移部位以腹主动脉旁淋巴结及胰周淋巴结转移最为多见。本研究中，胰周淋巴结转移例，腹主动脉旁淋巴结转移例，这两处转移患者的原发胃癌发生部位主要集中在胃窦与胃体部，提示有效防止术后复发，要注意区域淋巴结清扫，应适当扩大淋巴结的清扫范围。

评价癌症患者预后的一个重要指标是淋巴结转移状况。本研究结果显示，阳性淋巴结个数是影响术后早期复发的重要因素。与相关研究结果一致［14］。同时本研究也发现，胃癌术后复发的一个危险因素有浆膜受累。本研究67例患者肿瘤存在浆膜受累状况，其中早期复发率达81.3%，远高于未发生浸润者。因此，在实施根除术过程中，应严格遵循无瘤术原则，尽可能避免医源性扩散与转移的发生。

关于胃癌的治疗方法，目前较认可的依然是采用手术治疗与术后化疗的综合治疗方法。毫无疑问，手术依旧是胃癌患者治疗的首选。因此手术治疗能否根治是决定预后的关键因素［15］。一般而言，手术根治度指的是胃癌淋巴结的清扫范围。有学者提出采用广泛的淋巴结清扫的方法，认为D2手术可以安全有效降低复发率［14］。本研究采用logistic回归分析影响胃癌复发的影响因素中发现，淋巴结清扫范围是影响胃癌根治术后复发的危险因素。但是淋巴结清扫范围的扩大能否降低术后复发率、提高患者生存质量，仍需进一步研究佐证。近十余年来，胃癌术后化疗的作用逐步得到肯定。术后辅助化疗可以在一定程度上提高患者生存率。本研究显示，术后化疗是影响胃癌根治术后复发的保护性因素。

总之，我们可以看出，有无浆膜浸润、TNM分期、阳性淋巴结数、手术淋巴结清扫范围、术后化疗是影响胃癌复发的相关因素;而阳性淋巴结数、TNM分期、术后化疗是影响胃癌早期复发的主要因素。因此，早发现早诊断早治疗，尤其是胃癌患者在行根治性手术后，应同时结合术后化疗，还应当加强术后2年内的密切随访，只有这样，才有可能减少术后复发率，在一定程度上有效提高胃癌患者的术后生存质量。

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