社区综合服务团队对精神分裂症患者家庭的干预效果分析

郑 宏，陈思路，牛 昕，周路佳，汤爱娣，黄嘉俊

现阶段大多数精神分裂症患者在社区接受治疗康复。一些研究显示，家属的心理、生活状况容易受到患者治疗状况、社会环境、疾病负担、耻感等影响，会对患者的预后，包括复发、康复等产生一定的影响［1－4］。因此，有效整合社区与家庭的资源，针对现实状况，由适宜的精神卫生服务者面向患者家庭提供综合干预值得进行探索研究。本研究旨在通过在上海中心城区组建社区综合服务团队，分析评价连续性的家庭干预对社区精神分裂症患者及其主要照料者产生的影响，为制定完善相关政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2011年2月，使用多阶段随机抽样的方法，先采用整群随机抽样在全区10个街道内确定上海市长宁区虹桥、江苏两个街道作为研究地点，再依据区精神疾病康复网络相关登记信息筛选两个街道内同时符合以下入组条件的对象:(1)实际居住半年以上;(2)具有上海户籍;(3)年龄为20～55岁;(4)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD－3)精神分裂症诊断标准的患者;(5)至少有1名家属 (主要照料者)同住。按照病例号顺序共选取102个家庭，再对每个家庭进行编号，使用简单随机抽样的抽签法随机分为对照组 (n=52)、研究组 (n=50)，患者、家属研究前签署知情同意书，排除标准为患者无合并严重的心、脑、肝、肾等躯体疾病，无精神活性物质滥用史。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 家庭负担会谈量表 (family interview schedule，FIs)［5］，用以评定精神病患者对家庭带来的负担。本量表共26项，分0～2三级评分，0为无负担，2为负担最明显，分数越高说明负担越重。其中25项为客观负担，分为六类:(1)经济负担;(2)家庭日常生活影响;(3)家庭关系影响;(4)家庭娱乐活动影响;(5)家庭成员躯体健康影响;(6)家庭成员心理健康影响。另1项为主观负担。

生活满意度指数 A量表 (life satisfaction index A，LSIA)［6］为自评量表，共有20个问题，12个为正向，8个为负向，同意正向问题得2分，不同意得0分，最高分40分，得分越高表示生活满意度越高。

社会功能缺陷筛选量表 (social disability screening schedule，SSDS)［7］，主要用于评定社区精神病患者的社会功能缺陷程度，共包括10个项目。每项的评分为0～2分，0分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷，1分为确有功能缺陷，2分为严重功能缺陷，总分≥2分者为存在社会功能缺陷。

1.2.2 评定指标 以两组患者疾病复发状况为评定指标。

1.2.3 干预方法 研究前先在两个街道各组建一支综合服务团队，包括社区医生2名、社区精防条线医生1名、精神科高年资医生/心理咨询师1名、街道干部1名、居委干部2名、派出所管段民警1名。团队以社区医生为工作核心，由社区精防条线医师提供支撑，面向家庭提供心理宣教、健康指导等服务;由精神科医师提供治疗指导、心理干预;由街道、居委干部组织协调、帮困扶助;由派出所管段民警协助应急处置、紧急送治;建立制度、职责、流程，并由副主任以上职称的专科医师提供系列培训。

入组后，由综合服务团队提供干预，包括:(1)家属护理教育:以街道、居委为单位，组织家属组成康复互助小组，给予家属护理系列教育，以互动形式分享精神康复、家庭护理、应对策略等经验及注意事项，鼓励将各自经历撰写文稿投寄社区精神卫生刊物。(2)技能程式训练:制定康复训练进度表，按照《药物自我管理》、 《症状自我监控》程式内容，组织开展程式训练，提高服药依从性，提高疾病认识。 (3)团体心理治疗:以家庭为单位，给予人际交往、自信心训练，辅以解释性、支持性心理治疗。(4)其他精神卫生服务:对研究者家庭提供系列的社区随访、政策宣教、就医引导、躯体疾病服务、帮困减免、紧急处置干预等后续跟进服务。 (5)于入组时和一年末对两组家庭进行量表及指标评估。(6)对照组家庭提供社区随访、知识宣教等一般服务，不进行其他干预。

1.3 质量控制方法 本次研究使用量表均经过国内信度、效度评价。由经过培训的调查员现场发放，被调查的患者或照料者独立完成，2名质控员对完成量表进行回收，现场质控后补全漏填、错填项目。

1.4 统计学方法 所有问卷通过整理、编号，使用Epidata 3.0进行数据录入，采用SPSS 14.0统计软件对两组基线一般情况、相关指标进行χ2检验，各量表评估结果进行K－S、Mann－Whitney U等非参数检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 研究组患者:50例，男25例，女25例，平均年龄为 (41.06±9.47)岁，病程为 (14.12±9.30)年;对照组患者:52例，男29例，女23例，平均年龄为 (43.43±9.42)岁，病程为 (14.60±9.21)年;研究组家属共50例，男26例，女24例，平均年龄为 (58.16±8.12)岁;对照组家属52例，男27例，女25例，平均年龄为 (57.58±7.85)岁，以配偶和父母为多，基线评估两组患者及其家属的年龄、性别、经济状况、婚姻状况、受教育程度以及患者病程等具有可比性。

2.2 基线评估结果分析 对两组的基线评估结果采用非参数K－S检验，结果显示两组在FIs总分、LSIA总分、SSDS总分差异无统计学意义 (P＞0.05)，两组在基线选择上无样本优劣性质的偏倚，见表1。

表1 两组基线FIs总分、LSIA总分、SDSS总分非参数K－S检验分析结果比较Table 1 Non－parametric K －S test results of baseline FIs score，LSIA score and SDSS score of the two groups

2.3 两次评估前后的两组样本的比较分析 根据统计结果，两组患者家属前后评估的FIs总分差异无统计学意义 (P＞0.05)，在LSIA总分、SDSS总分差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 两组研究前后FIs总分、LSIA总分、SDSS总分Mann－Whitney U检验结果比较Table 2 Mann－Whitney U test results of FIs score，LSIA score and SDSS score before and after study of the two groups

2.4 复发情况 干预一年后，研究组符合复发标准的患者3人次，无住院治疗者，对照组复发为10人次，其中短期入院治疗2人。两组之间复发情况进行χ2检验，差异有统计学意义 (χ2=4.010，P ＜0.05)。

3 讨论

翟金国等［8］研究显示来自于城镇的精神分裂症患者家属由于生活节奏、文化水平、耻感、负性心理等因素，较之农村患者家属压力更大;李振国等［9］认为家属的生活质量、心理状况容易反过来影响患者的治疗康复状况。为探索改变这些状况，本次研究地点在上海城区，研究对象都是居住在社区的精神分裂症患者及其家属，面向整个家庭而非仅仅患者本人，通过建立服务团队提供连续性家庭干预。

社区综合服务团队组建具有其现实意义。近年来，我国城市社区精神卫生需求日益增加，但随之而来的是供需矛盾的加剧。以长宁区为例，生活在社区的精神分裂症患者年均达到2 000人左右，但能提供社区服务的精神科医生为几十人，而相关文献报道缓解出院1年以上精神分裂症患者复发率为20% ～70%［10］，亟待有效干预。在此情况下，团队整合了街道、居委、派出所、社区卫生、专科医院资源，以充分调动家庭内在动力为主旨，以社区医生为工作核心，专业干预由专业医生承担，街道、居委、派出所人员辅助其他事务，各司其职、分工协作。一方面探索改善由于专科医生不足无法提供连续性服务的状况，提高社区医生精神卫生服务水平，另一方面也帮助和协同社区精神分裂症患者家庭努力争取更多社会资源和支持。

本次研究结果显示，两组患者家属FIs总分无差异，但LSIA总分、SDSS总分以及患者复发率有差异，考虑通过提供家庭干预，于家属而言更多地获得了治疗、康复信息，通过互助小组、团体治疗、护理教育进行了认知调整、心理调适，舒缓、减轻了部分因疾病带来的压力，提高了生活满意度;于患者而言，程式训练、自信心以及人际交往训练改善了社会交往及处理事务能力，减少了疾病复发，从而促进了社区康复。

此外，根据国内外一些观点，本研究通过整合初级卫生保健服务资源，面向患者家庭提供干预，较好地契合将初级卫生保健服务融入到社区精神卫生服务的方向［11－14］，为在大型城市的中心城区制定、完善相关规划提供了依据。

本次研究局限性在于两组间一年干预前后在家庭负担方面的观察没有发现存在明显差异，可能受多种因素的影响，此外两组的样本量不大，有待于今后进一步开展更大、更深入的研究。

志谢:本调查由长宁区卫生局级科研项目基金支助，承蒙课题组专家悉心指导和长宁区卫生局疾控科的大力支持，由衷感谢虹桥、江苏两个街道及社区卫生服务中心的全力支持以及课题组同仁的共同努力，特致谢忱!

1 刘竹华，张建新，周明洁，等.首发、恢复期精神分裂症患者人格特征与心理健康的研究［J］.中国全科医学，2011，14(12):3962.

2 李凌江，王蕾，杨德森，等.社区精神分裂症病人照料者的生活质量研究 ［J］.中国临床心理学杂志，1996，4(2):62－67.

3 赵戈辉，黄金茹，边欣丑，等.自信心综合训练对精神分裂症患者社会功能的影响［J］.河北医药，2011，33(10):1585.

4 李梅香.精神分裂症家属的心理状况调查及对策 ［J］.中国健康心理学杂志，2006，14(4):430－431.

5 陈洁.临床经济学:疾病负担的测量和评价［M］.上海:上海医科大学出版社，1999，139－142.

6 恽晓平.康复评定学［M］.北京:华夏出版社，2004:257－258.

7 张明园.精神科评定量表手册 ［M］.长沙:湖南科技出版社，1998:163－166.

8 翟金国，赵靖平，陈晋东，等.精神分裂症患者的家庭负担研究［J］.上海精神医学，2006，18(4):233－235.

9 李振国，杨德森.精神分裂症患者家属生活质量对照研究［J］.中国心理卫生杂志，1994，8:193－196.

10 北京医学院.精神病学 ［M］.北京:人民卫生出版社，1980:664－666.

11 张大文，谈国林，周琪，等.社工介入家庭干预治疗对首发精神分裂症患者家属心理健康的影响［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(2):286.

12 罗红叶，冯启明，李宏亨，等.健康教育对精神分裂症康复效果的系统评价［J］.中国全科医学，2010，13(3):764.

13 陈学诗.试谈对社区精神卫生服务的瞻望［J］.临床精神医学杂志，2002，12(4):252－253.

14 杨彩儒.系统化认知干预对首发精神分裂症患者康复效果的临床观察［J］.河北医药，2010，31(4):417.