经皮椎体成形术治疗椎体压缩骨折的临床观察

刘 超

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近 20 年发展起来的微创介入治疗技术[1]，已广泛用于治疗颈椎、胸椎、腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤、椎体血管瘤、椎体骨髓瘤和椎体原发性病变等等，疗效肯定。手术全程借助C臂（G臂）X线机透视定位，经皮穿刺，将套管针通过椎弓根、椎弓根前外侧或椎弓根后外侧穿刺入路刺入椎体，将生物材料、骨组织或骨水泥注入患椎，以达到缓解患者疼痛症状、增强患椎强度，恢复椎体序列稳定性的目的。经皮后凸椎体成形术(percutaneous kyphoplasty， PKP)是在PVP的基础上发展而来，由美国医生Lieberman[2]首次应用于骨质疏松性椎体压缩骨折。PKP降低了PVP骨水泥渗漏率，并能有效的恢复椎体高度，纠正脊柱后凸畸形。随着PVP和PKP技术的不断发展与推广，该手术方案在我国逐渐得到的广大医师的青睐。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析椎体压缩骨折患者56例80椎，男13例，女43例；年龄42～87岁，平均66.2岁。骨折椎体的分布范围为 T5～L5。其中骨质疏松性椎体压缩骨折41例，创伤性椎体压缩骨折 15 例。受伤距手术时间平均 1.5个月(2 d～4个月)。受伤节段：53例单椎体、25例双椎体、2例三椎体。手术节段：T5：2椎、T8：2椎、T9：2椎、T11：8椎、T12：11椎、L1：21椎、L2：9椎、L3：5椎、L4：5椎、L5：6椎。其中PVP治疗32例，PKP治疗15例，保守治疗9例。

1.2 手术治疗

（1）经皮椎体成形术

患者取俯卧位，于上胸部和骨盆部分别垫一软垫，腹部悬空。连接心电监护监测生命体征后，在透视下定位。标记穿刺点。常规消毒铺巾后行局部浸润麻醉。透视下用10～14G穿刺针刺入病变椎体，穿刺角度视椎弓根情况而定，一般单侧入路穿刺角度较大，穿刺轴与椎体矢状面夹角约呈15°～25°，穿刺深度达椎体前中1/4处 (见图1)；双侧入路时夹角约10°～20°（见图2），穿刺深度达椎体正中。定位针尖位置准确后，根据患椎病损和脊柱水平注入适当加有显影剂的糊状骨水泥(约2～10 ml)，待透视机下显影示骨水泥充满整个患椎或注射阻力增大时停止（见图3）。反复透视，观察骨水泥填充情况及有无渗漏等情况（见图4）。

图1

图2

图3

图4

（2）经皮后凸成形术

PKP技术操作方法与PVP基本相同。定位穿刺建立工作通道后，利用精细骨钻扩充工作通道，确认无误后置入扩张球囊（见图5）。连续透视监测下缓慢扩张球囊（见图6），球囊扩张压力值一般应≤250 psi(1 psi＝6.8948 kPa)。待患椎基本恢复至正常高度或球囊扩张达椎体上下终板后，回缩球囊并撤出。注入适量骨水泥，观察充盈后停止注入。术中避免过度扩张，以免椎体爆裂。

图5

图6

1.3 保守治疗

对不能行手术治疗的VCF患者采取保守治疗方案，嘱其卧床休息，药物治疗4个疗程，每疗程7天。基本用药如下：（1）碳酸钙D3片1500mg，口服，每天三次；（2）骨化三醇0.25ug，口服，每天两次；（3）降钙素针50IU，皮下注射，每天一次。

1.4 疗效评定方法

依据 VAS评分标准，对患者进行疼痛程度评定。分别记录所有手术患者术前2小时和术后3天的疼痛评分，以及每位患者行保守或手术治疗前2小时和治疗后1年的疼痛评分。

1.5 数据统计方法

所有数据均以均数和标准差的形式表示，即±s，用SPSSl6.0软件进行t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

本实验56例患者中71椎均顺利完成手术，9椎采取保守治疗。患者术后无明显不适，生命体征平稳，术后3天疼痛症状较术前均得到明显缓解(P＜0.05)，见表1。

1年后随访56例患者，结果显示其疼痛症状均明显好转，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.05)，生活质量得到提高，且无明显复发迹象，影像学复查显示椎体压缩性骨折术后改变。PVP组和 PKP组 VAS评分与保守治疗组无显著性差异(P＞0.05)；PVP组较 PKP组 VAS评分高，有显著性差异(P＜0.05)，见表 2。

表1 手术治疗3天后VAS评分的变化

表2 手术或保守治疗1年后VAS评分的变化

3 讨论

科学社会的发展推动我国医疗卫生事业的进步，全国人均寿命逐渐增高，老龄化逐渐加剧，中老年人骨质疏松症发病率不断攀升，由骨质疏松引发的椎体压缩骨折屡见不鲜，再加之现今高强度快节奏的生活方式，各种不定因数均能增加外伤致病几率，因此椎体压缩骨折(Vertebral compression fracture ，VCF)的发病率明显增加。VCF的传统治疗方法包括保守治疗和手术切开复位固定，保守治疗需要较长时间卧床休息，这对老年患者尤为不宜，因长期卧床而致的并发症更为棘手，无形中增加了治疗的难度；手术切开复位固定创伤大、出血量多、手术难度大、风险性高，且对于手术的耐受程度因人而异不易掌控，故临床较少采用。PVP、PKP属于新型微创手术技术，可在局麻下进行，经工作通道向椎体内注入骨水泥填充物，增加椎体强度及稳定性，防止椎体进一步塌陷，有效的缓解患者疼痛症状，甚至部分恢复椎体高度，因此该治疗方法相对来说比较容易实施，且临床效果显著[3]。

手术方法的选择：

（1）PVP、PKP与保守治疗

PVP、PKP的临床运用已有几十年的历史，因其疗效显著而被广泛认可，但同时手术也增加了背部疼痛、骨水泥外泄、神经损伤、相邻椎体骨折等并发症的发生[4-5]。对于PVP、PKP与保守方法治疗VCF的疗效及安全性，学者们进行了大量的系统评价，多数研究和实践结果显示，手术治疗的止痛效果值得肯定。欧洲学者对比研究了手术与保守治疗的疗效，证明了PVP、PKP的止痛效果明显优于保守治疗。本研究结果同上，提示PVP、PKP具有较好的镇痛作用、手术操作安全可行，是治疗VCF行之有效的方法之一。

（2）PVP与PKP

1984年椎体成形术的概念出现，但仅作为开放性手术补充方案的弊病不断被扩大，直至 1987年法国放射科医生Deramond在椎体成形术的基础上创立了经皮椎体成形术(PVP)，该技术开辟了治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新型微创技术。1994年PVP（应用Deramond的方法）被弗吉尼亚大学率先介绍到美国，并很快在欧美等国家迅速开展，且取得了满意效果[6]。经皮椎体后凸成形术(PKP)由美国骨科医生Reiley等[7]于1999年在PVP的基础上设计而成，后逐步发展为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的主要手段并取得了良好效果[8]。PVP相对于PKP操作更为简单，在建立工作通道的过程中不需要在椎弓根上反复穿刺，故而穿刺相关的并发症发生率较低，但骨水泥渗漏的发生率较高，而且对椎体高度的恢复效果欠佳。PKP技术是在PVP的基础上发展起来的，相比之下操作过程略微复杂、手术时间相对较长，但通过球囊或膨胀式椎体成形器扩张后可有效的恢复患椎高度[9]，增强脊柱的稳定性，同时也减低了骨水泥渗漏率。但PKP也有其不足之处，如扩张椎体带来的扩张部周围松质骨进一步压缩，骨水泥与骨质接触面积减小而致的再发骨折，椎体强度及刚性改变所致的患椎上下椎间盘退变或邻近椎体骨折等等并发症。根据现有文献及临床经验总结，对于PVP与PKP的优劣尚无确切定论，其手术方案的选择主要取决于术者及患者耐受情况而定。

4 结论

PVP和PKP在治疗VCF方面都能够迅速缓解疼痛，恢复椎体的稳定性，改善临床症状，提高患者的生活质量，是一种操作简便、安全有效的微创新技术。具有创伤小、术后恢复快、并发症少等特点，且短中期临床疗效良好，是值得推广的一项脊柱微创技术。

[1]Gabbert P, Deramond H, Rosat P，et al•Preliminally note on the treatment of rertebrM angioma bypercutaneous aerytie vertebroplasty[M]. Neurechirursle,1987,33(2):166-168.

[2]Lieherman IH, Dudenev S,Reninhardt MK, et al•Initial outcome and eficacy of "kyphoplasty" in the treatment of painful osteoperotic vertebral compression fractures[J].Spine, 2001,15:26(14): 1631-1638.

[3]明江华,周建林,方海滨,等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折的临床疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):368-370.

[4]Hulme PA.,Krebs J,Ferguson SJ,et al. Vertebroplasty and Kyphoplasty: A Systematic Review of 69 Clinical Studies[J].Spine,2006, 31(17):1983-2001.

[5]杨惠林,Hansen A Yuan,陈亮,等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,003:23(5):262-265.

[6]李明,曾欣.椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(5):307-308.

[7]Reiley MA,Wang W,Gafin S Venerb p1asy Kyphlasty[J].Journal of WomenImaging,2000,2(3):117-119.

[8]项良碧,周大鹏,田竞,等.椎体成形术在骨质疏松性椎体骨折治疗中的应用[J].实用骨科杂志,2010,14(8):339-342.

[9]Belkoff SM,Mathis JM,Fenton DC，Scribner RM，Reiley ME,Talmadge K. Anex vivo biomechanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracrue[J]. Spine,2001,26:151-156.