椎管内麻醉并发下肢疼痛与功能障碍的原因及治疗

黎洪林

湖北省神农架林区第一人民医院，湖北神农架 442400

椎管内麻醉是指将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或者硬膜外腔，脊神经受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用[1]。根据注入药物的部位不同，可分为蛛网膜下腔麻醉、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉以及骶管阻滞麻醉。椎管内麻醉并发下肢疼痛与功能障碍等严重并发症者少见，但是一旦发生会给患者产生很大的影响，因此临床麻醉需要谨慎，严密观察，出现严重并发症时要及时治疗尽量减少负面影响。本文研究椎管内麻醉并发下肢疼痛与功能障碍的原因和治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年10 月～2013 年5 月我院椎管内麻醉的患者1000 例，男582 例，女418 例，年龄介于20 ～80 岁，平均（38.17.3）岁。并发下肢疼痛与功能障碍的患者13 例，男1 例，女12 例，急性阑尾炎1 例，子宫肌瘤1 例，宫外孕1 例，剖宫产10 例，年龄介于20 ～50 岁，平均（36.27.4）岁，硬膜外麻醉12 例，患者均选取L1～2棘突间隙进行穿刺，12 例向头端置管3 ～4cm，1 例向尾端置管；腰麻与硬膜外联合麻醉患者1 例，选取L2～3棘突间隙进行穿刺，硬膜外向头端置管。临床表现截瘫有2 例，双下肢疼痛、麻木以及感觉迟钝11 例。

1.2 方法

对1000 例椎管内麻醉的患者资料进行分析，记录椎管内麻醉并发下肢疼痛与功能障碍的发生情况及发生率。为了寻找原因对并发下肢疼痛与功能障碍的患者进行CT 检查，对截瘫的患者加做MRI 检查。对脊髓损伤的患者进行硬膜外阻滞，选择L2～3棘突间隙穿刺，并且向尾端置入导管3cm，注入2%的利多卡因5mL、地塞米松10mL、VitB1500mg、

ATP40mg、辅酶A200U 以及VitB121000μg，分次进行注药，并且保留硬膜外的导管，连续性注药3d。期间间隔5d，间隔期间采用静脉注射丹参、VitB6以及辅酶A。腰部硬膜外的肿瘤进行手术切除，对于脊神经损伤严重和股神经麻痹的患者采用和脊髓损伤患者一样的治疗方法。腰椎管狭窄的患者、腰间盘突出以及腰间盘膨出的患者均采用静脉注射5%的葡糖糖容液500mL，丹参14mL、地塞米松10mg、ATP40mg、辅酶A200U 以及VitB6100mg，每日1 次，此外，腰椎间盘突出以及膨出的患者采取侧卧位，患侧在上，实行按摩和手法复位。

1.3 疗效评价

痊愈：下肢疼痛与功能障碍的症状消失。有效：下肢疼痛症状与功能障碍症状较治疗前有改善，但是没有痊愈。无效：下肢疼痛与功能障碍较治疗前无改善甚至加重[2]。

表1 并发下肢疼痛与功能障碍的情况

2 结果

1000 例椎管内麻醉的患者中，并发下肢疼痛与功能障碍的患者13 例，其中脊髓内出血1 例，脊髓损伤1 例，硬膜外肿瘤1 例，脊神经损伤3 例，腰椎狭窄症1 例，椎间盘膨出3 例，椎间盘突出3 例。发生率为1.3%，发生原因有很多，有麻醉因素、患者自身因素等，经过治疗，9 例痊愈，3 例有效，1例无效，总有效率为92.3%。见表1、2。

表2 治疗的临床效果[n（%）]

3 讨论

椎管内麻醉一般选取患者侧卧位或坐位（鞍区阻滞），背部与床面垂直，与床沿齐平，尽量将腰部向后弯曲，使棘突间隙打开利于穿刺。以腰麻为例，一般选用L3～4或L2～3间隙。首先定位，然后皮肤皮下组织棘间韧带逐层浸润麻醉，减少穿刺痛苦。根据病情及麻醉医生习惯选择直入或侧入穿刺，穿刺成功标志是脑脊液流出，后蛛网膜下腔内注入麻醉药。对于麻醉平面调控临床常以皮肤试痛或冷盐水棉棒测试阻滞平面。阻滞平面调控是蛛网膜下腔阻滞麻醉重要环节，在极短时间内，将平面控制在手术所需要的范围。影响平面因素较多，如穿刺间隙高低、患者身高体重、体位、局麻药物种类、浓度、剂量、容量及比重，以及针尖斜口方向、注药速度等。所以麻醉医生经常在穿刺成功后，迅速要求患者配合，测定感觉平面，调整体位调整阻滞平面，以达到完美麻醉效果[3-5]。

椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。消化系统的影响：椎管内麻醉时交感神经被阻滞，迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，可引起恶心呕吐。手术牵拉腹腔内脏或血压下降迅速且下降幅度较大时，中枢缺血缺氧，可兴奋呕吐中枢亦会引起恶心呕吐。泌尿系统的影响：腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。心血管系统影响：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低；静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。但是，低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、患者的全身状况和机体的代偿能力密切相关[6-9]。椎管内麻醉很少产生严重的并发症。

本文中脊髓损伤患者剖宫产采用的腰麻与硬膜外联合麻醉，误将L1～2棘突当作L2～3棘突间隙然后穿刺，穿刺针进入蛛网膜下腔后引起患者出现剧烈的双下肢放射性疼痛，将穿刺针稍微退回抽出脑脊液以后，注入局麻药，退出腰麻针置入硬膜外导管。术后2h 出现左下肢持续性，剧烈疼痛，肢体麻木活动困难，右下肢也麻木。此种情况是因为穿刺错误的麻醉因素造成。脊髓内出血是患者宫外孕破裂引起失血性的休克，而导致弥散性血管内凝血。手术后大小便失禁或者截瘫的患者，是由于T12～L1脊髓内出现引起。因此，在麻醉中，因麻醉因素造成患者并发下肢疼痛与功能障碍的应该注意麻醉过程，及时治疗，而且要求麻醉师工作中自习认真，防止类似事情发生，对于患者自身因素的，应该积极治疗，在麻醉前自习询问患者情况，做好各项检查。

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