低位直肠癌保肛术65例治疗体会

李英锋，尹同治，杨 潇 (湖北省潜江市中心医院普外科，湖北 潜江 433100)

近年来，由于双吻合器的应用，使低位直肠癌的保肛手术成功率逐渐提高，但是由于价格较高，在基层医院和经济不发达地区广泛开展有一定的困难。2008年1月～2012年12月，我院使用荷包缝合钳替代直线型吻合器，配合管型消化道吻合器统一对65例低位直肠癌患者按TME要求行保肛术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组65例中男36例，女29例;年龄41～77岁，平均62岁。肿瘤下缘距肛缘5～7 cm之间，无肠梗阻病例，所有患者均经手术和病理确诊。按Dukes分期:A期14例(21.5%)，B期23例(35.4%)，C期28例(43.1%)。

1.2 手术方法:患者取截石位，下腹正中切口左侧绕脐或者下腹左侧旁正中切口进腹。常规探查腹腔，以无瘤技术要求保护术野和切口。解剖出肠系膜下动脉、静脉起始部，剔除其周围脂肪组织和淋巴组织，按TME要求向下游离至肿瘤远侧3～4 cm，并保留盆腔自主神经。用荷包缝合钳在距离肿瘤远侧2～3 cm处钳闭直肠，用可曲式荷包缝合针完成荷包缝合。切断肠管，移去标本。检查结肠末端，若血运好，结肠系膜无张力，完成荷包缝合，并置入管型吻合器抵钉座，收紧、结扎荷包缝合线备用。充分扩肛后，从肛门缓慢插入管型消化道吻合器完成吻合。取出吻合器后检查肠管上、下切除圈是否完整，充分清洗，经会阴于骶前放置引流管，关闭盆底腹膜。

2 结果

本组65例均用荷包缝合钳闭合直肠残端，切割吻合均较满意，肠管上、下切除圈均完整，所有切缘均无肿瘤残留。本组未做预防性结肠造口，无死亡病例。术后发生吻合口出血1例(1.5%)，术后24 h从肛门排出鲜红色血便约500 ml，保守治疗出血停止;吻合口漏2例(3.1%)，漏出物局限于骶前间隙，无发热和腹膜刺激征象，保守治愈。

3 讨论

随着对低位直肠癌生物学特征的不断深入研究，其浸润及淋巴结转移规律已逐步证实，在低位直肠癌中选择合适病例行保肛术是可以达到根治的目的。有学者指出，术前放化疗可以提高低位直肠癌的局部控制率和保肛手术比率，已成为直肠癌综合治疗标准方案［1］。使用双吻合器技术，使残端直肠的处理更简单、方便和可靠，因而使低位直肠癌保肛率也得到了进一步提高［2］。但同时使用两种一次性吻合器材价格昂贵，在基层医院和经济不发达地区广泛开展有一定的困难。使用荷包缝合钳代替直线型吻合器，只需消耗一根荷包缝合线即可，较双吻合器技术更经济，且简单、安全。

据文献报道，由于双吻合器的应用，加上TME手术原则，低位直肠癌的保肛率在不断提高，但其仍有一定的复发率［3］。因此，笔者认为，不管是双吻合器的应用，还是使用荷包缝合钳代替直线型吻合器，行低位直肠癌保肛手术，均应该掌握严格的手术指征:①直肠肿瘤下缘距肛缘≥5 cm;②早期直肠癌局限于肠壁内，其直径＜3 cm;③术前直肠指诊肿瘤可推动或者不固定，肿瘤侵犯肠壁范围不到1周;④术前检查(包括腔内超声或MRI)区域淋巴结无明显肿大，或者是有肿大的淋巴结，但无融合成团的淋巴结，否则，必须先做术前辅助放疗和化疗，或者放弃保肛手术。

在使用荷包缝合钳替代直线型吻合器，配合管型消化道吻合器行低位直肠癌保肛术时，应注意的几个技术问题:①严格按照TME要求行直肠系膜全切除术;②在上荷包缝合钳前，钳夹平面以下的直肠残端要充分游离，减少带系膜直肠的厚度与宽度，有利于钳叶能完整有效的夹闭残端直肠，并使管型消化道吻合器完成有效的切割与吻合;③认真选择吻合器的大小，选用与结肠口径相匹配的吻合器十分重要，原则上宜偏大不宜偏小;④穿荷包缝合针时，要注意保护，切勿使针尖刺伤盆壁和骶前血管;⑤要确保吻合口血供良好和吻合口无张力;⑥吻合完毕退出吻合器时，要缓慢小心，切忌粗暴，并常规检查肠管上、下切除圈是否完整。若发现异常，及时修补吻合口。

笔者与张文勇等观点一致，认为与双吻合器低位前切除比较，用荷包缝合钳替代直线型吻合器，配合管型消化道吻合器行低位直肠癌保肛时，在降低吻合口漏发生率方面，更具有优势［4］。因为在双吻合器中，往往实行的是端侧吻合与部分端端吻合并举，其吻合口存在吻合钉重迭的三角区，吻合口呈Q型，吻合口范围增大，吻合口血供较差，吻合口漏的发生也可能增加。而应用荷包钳的吻合，是采用双荷包的端端吻合，使吻合口成为一个规则的圆形吻合口，避免了上述问题的发生。

［1］Bosset JF，Collette L，Calais G，et al.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer［J］.N Engl J Med，2006，355(11):1114.

［2］王崇树，魏寿江，石 刚，等.荷包缝合钳代替直线型吻合器行直肠癌低位保肛术［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(3):264.

［3］崔 龙.低位直肠癌手术方式的选择［J］.外科理论与实践，2010，15(2):96.

［4］张文勇，陈树群，伍传新.荷包钳在低位直肠癌根治术中的应用［J］. 实用医学杂志，2006，22(10):1181.