慢性心力衰竭加重期中医临床治疗思路探讨

朱林平,曹旭焱,刘 岩,刘长玉,杜武勋

(天津中医药大学第二附属医院,天津300150)

慢性心力衰竭是多种心血管系统疾病的最终归宿,因此,慢性心力衰竭的防治一直是倍受重视的研究课题。据最近中国心血管健康多中心合作研究[1]结果显示,我国现有慢性心力衰竭患者400万。随着年龄增长,慢性心力衰竭的患病率显著提高,65～74岁年龄组的慢性心力衰竭患病率约为1.3%。现代医学对于防治慢性心力衰竭的药物及治疗手段繁多,目前的规范治疗主要包括如利尿剂、β-受体阻断剂、洋地黄、转换酶抑制剂(ACEI)等治疗[2],但仍存在治疗不到位、病死率高、再入院率高、生活质量低等情况。且由于西医药的不良反应、用药禁忌等问题,使得一些慢性心力衰竭患者只能望而却步。

当前,慢性心力衰竭的治疗模式已从单纯的改善血流动力学、减轻症状,转向提高患者生存质量的慢性生物治疗模式[3]。而中医药以辨证论治为特点,在改善心衰患者临床症状,提高生活质量,改善预后及防止病情反复发作上具有独特的优势,且毒副作用小,使得越来越多的患者择其优而选之,认可并接受了中医药的系统治疗。天津中医药大学第二附属医院中医心病科为国家中医药管理局重点学科、十二五重点建设专科,为了使心力衰竭这一复杂临床疾病的中医辨证具有可重复性和临床可操作性,多年来对于慢性心衰的中医药临床治疗开展了不少研究工作,积累了一定的经验,总结并制定了慢性心衰中医药辨证论治治疗方案。本文将就我科室在临床上对于慢性心衰加重期的中医药临床论治思路探讨如下。

1 对于慢性心力衰竭的认识及治疗思路

近年来,众多中医学家对于从祖国医学上来认识慢性心力衰竭渐趋一致。我们结合各医家的认识和长期的临床实践,认为慢性心衰的病因主要为感受外邪、劳倦过度、七情内伤、年老体衰等,病位在心,涉及肺、脾、肾、肝及三焦诸脏腑,病机是本虚标实,气虚、阳虚、阴虚为本,水饮、痰浊、瘀血为标[4-5]。慢性心衰临床症状纷繁复杂,以症状为诊断要点的祖国医学在对心衰的分型治疗上显得不甚清晰,心衰临床治疗或从脏腑辨证,或从八纲辨证,或从气血辨证,分型数十种,不能很好地在临床广泛推广应用。本科室经过多年对于慢性心衰的临床实践,认为慢性心衰的缓解期,患者常表现以心气(阳)虚为主的虚证,当病情发展或加重时,则又常表现为三焦壅塞,气、痰、水、瘀内停为主的本虚标实证。总结心力衰竭中医药辨证论治治疗方案,根据“辨证论治、整体治疗、复杂干预、动态调整”原则,将慢性心力衰竭分为加重期和缓解期,加重期以标实证分类,寒热分治;缓解期以本虚证分类,阴阳、气血、脏腑(三焦辨证)分治的慢性心力衰竭二期本虚标实分类法。

2 慢性心力衰竭加重期中医临床论治方案

心力衰竭加重期中医多归属于“喘证、水肿”等范畴,患者临床主要表现为水饮、痰浊、血瘀等标实证。因此,加重期应以标实证分类,寒热分治,治疗目的主要是迅速缓解慢性心力衰竭临床症状,控制慢性心力衰竭的发作。我们在临证时根据各标实证的轻重不同分别给予泻肺平喘、清热解毒、利水消肿、活血化瘀等治疗方法,同时兼顾患者本虚症状,给予益气温阳、养阴生津、救阴固脱、回阳救逆等治疗方法,做到祛邪兼顾扶正。临床论治时根据标实证性质不同将其分为寒瘀水结型和热瘀水结型2型治疗。

2.1 寒瘀水结型 症状:喘咳倚息,不能平卧,咳吐泡沫状痰;下肢或全身水肿,按之凹陷,甚则阴肿;小便不利,心悸气短,动则又甚;舌质淡胖,苔白滑,脉沉细无力或沉迟。病机:心脾肾阳虚,水饮凌心,水饮壅肺,水湿下聚。治法:温阳利水,泻浊活血。方药:真武汤合苓桂术甘汤加减(黄芪30 g,党参30 g,制附子12 g,桂枝12 g,五加皮 9 g,泽泻 15 g,茯苓30 g,白术15 g,葶苈子30 g,桑白皮15 g,车前子30 g,半边莲15 g,泽兰15 g,甘草12 g)。

2.2 热瘀水结型 症状:喘咳倚息,不能平卧,咳嗽咳痰、咳痰黏稠或咳痰黄稠;下肢或全身水肿,按之凹陷,甚则阴肿;心悸气短,动则尤甚,胸闷憋气;腹胀纳呆、口干口渴,小便不利;舌质暗红或紫暗,苔黄厚或黄腻,脉滑数。病机:饮瘀化热,饮热壅肺,饮热扰心,阻滞胃肠,泛溢肌肤。治法:清热活血,泻肺利水。方药:己椒苈黄汤加减(防己15 g,花椒9 g,葶苈子30 g,大黄9 g,桑白皮15 g,枳壳15 g,白花蛇舌草30 g,半边莲15 g,泽兰 15 g,泽泻15 g,车前子 30 g,茯苓30 g,白术 15 g,甘草 12 g)。

3 讨论

慢性心力衰竭病程较长、病机复杂的特点决定了中医药对慢性心力衰竭的辨证治疗必然是多层次、分阶段的。基于此认识,借鉴现代医学最新治疗理念,我们在总结慢性心力衰竭中医临床研究成果的基础上,将慢性心力衰竭加重期以标实证分类,寒热分治,充分体现了中医“急则治其标”的临证特点。

“治未病”思想是中医理论的精髓,也是中医的特色和优势所在,贯穿于疾病的预防、治疗与康复的整个过程之中。辨证论治所带来的短期疗效和未病先防、已病防变所带来的长期获益一直是中医的生命力所在。中医药对慢性心力衰竭的治疗应突破传统辨证体系的限制,体现中医学“治未病”的思想,要有预见性与主动性,且辨证论治应涵盖慢性心力衰竭的整个发展过程,只有如此才能体现中医药长期疗效的优势[6]。因此,加强中医对心衰治疗的标准化、客观化、规范化研究,充分发挥中医学未病先防、已病防变的“治未病”优势,寻找慢性心力衰竭治疗新的突破口具有重要的临床意义。

[1]郭畅,刘文娴.心力衰竭的流行病学与防治现状[J].中国健康教育,2010,26(2):139-141.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:161-175.

[3]孙宁玲.高血压与心力衰竭[J].中华心血管病杂志,2004,32(4):382-384.

[4]刘梅,宋和文.田芬兰教授中药治疗充血性心力衰竭体会[J].天津中医药,2005,22(1):8-9.

[5]张少强,杜武勋,魏聪聪,等.杜武勋教授治疗慢性心力衰竭学术经验总结[J].四川中医,2012,30(9):1-3.

[6]张少强,杜武勋,刘长玉,等.慢性心力衰竭中医药辨证论治方案的思考[J].中医杂志,2012,53(10):834-835.