方舱内微创介入诊治急性心肌梗死3例

王贺滋，王效增，王耿，徐凯，王斌，李菲，孙景阳，梁明，韩雅玲

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管内科的急重症，早期﹑持续﹑有效地开通相关梗死动脉，恢复心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3级血流，获得理想再灌注，是治疗STEMI的关键和首选策略[1-2]。2011年ACC/AHA/SCAI指南依然重视梗死血管经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，仍把STEMI发病12h以内作为直接PCI的指征。但如何缩短STEMI患者症状出现至再灌注治疗的时间，特别是STEMI患者首诊于没有直接PCI能力的医院，以及在自然灾害频发的情况下，在战时﹑非军事行动条件下突发的STEMI患者，如何及早开通梗死血管，在世界范围内都是一个未解的难题。沈阳军区总医院自主研发了“综合手术救治方舱”，并在国内开展首例方舱内微创介入诊治急性心肌梗死，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 2012年4－9月综合手术救治方舱内共开展介入诊疗手术17例，男11例，女6例，年龄36～79(61.0±10.6)岁。其中单纯冠状动脉造影检查9例，冠状动脉造影后同时行冠状动脉支架术8例(包括3例STEMI患者)。本文报告方舱内直接PCI治疗的STEMI患者3例，平均年龄55.6岁，均签署知情同意书并已通过医院伦理委员会审查。

病例1：男性，36岁。到达方舱前9h出现心前区闷痛，向后背部放散，伴恶心，无呕吐。查体：血压132/83mmHg，心率71次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。急诊心电图示：胸前V1-V4导联ST段抬高，T波高尖。

病例2：男性，52岁。到达方舱前7.5h剑突下疼痛，为闷痛，伴恶心呕吐3次，为胃内容物。此后向后背部及左肩部放散，疼痛持续无缓解，伴出汗。查体：血压114/77mmHg，心界不大，心率62次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。急诊心电图示：Ⅱ﹑Ⅲ﹑AVF导联ST段上移0.1mV。

病例3：男性，79岁。到达方舱前2h心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心呕吐1次，为胃内容物。无晕厥黑蒙。查体：血压146/90mmHg，平卧位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。急诊心电图示：I﹑AVL﹑胸前V5-V6导联ST段抬高0.1mV。

1.2 综合手术救治方舱构成 ①设备构成：方舱陆地运输通常以MZX98-12整体自装卸专用越野汽车为机动运力。采用标准规格的双侧扩展方舱，展开面积36m2，方舱内环境温度24～26℃。方舱舱体具有供电系统﹑照明系统﹑空调净化系统﹑供暖系统﹑氧气供应系统﹑水路供应系统等辅助功能系统。方舱系统内部配备有冠脉造影﹑介入治疗设备，以及心血管急重伤病诊疗所需要的其他仪器和设备。②人员构成：介入医师2人，护士2人，技师1人，麻醉师1人。

1.3 观察指标 ①观察血管造影仪成像性能。包括冠脉造影及PCI治疗时影像对比灵敏度，可视空间分辨率及血管充盈情况，各段冠状动脉暴露程度和有无伪影。②观察STEMI患者直接PCI治疗是否成功。PCI成功标准为：患者PCI后立即冠脉造影显示靶血管残余狭窄≤10%，血流达到TIMI 3级；无手术期严重并发症(死亡或急性心肌梗死)；临床上心肌缺血症状和体征缓解。③观察STEMI患者急诊PCI治疗后并发症(死亡，再灌注心律失常，冠状动脉慢复流或无复流，穿刺血管损伤，低血压，迷走神经反射等)发生情况。④介入组医师在冠脉造影及PCI术后对方舱内仪器操控性能进行评价，患者出舱后对治疗环境进行评价。

1.4 治疗经过 方舱内开展STEMI冠状动脉造影并直接PCI 3例，成像性能检测结果显示：数字减影血管造影(DSA)影像对比灵敏度，可视空间分辨率高，均可满足手术要求，冠状动脉主干及各级血管显影清晰，位置合适，无人工伪影干扰。3例患者直接PCI均达到手术成功标准。病例1冠脉造影结果：前降支近段100%闭塞，回旋支及右冠脉大致正常；PCI结果：前降支球囊扩张后植入FB 3.0mm×23.0mm支架1枚，无残余狭窄，血流TIMI 3级。病例2的冠脉造影结果：前降支中段30%狭窄，回旋支近段70%狭窄，右侧冠脉中段100%闭塞；PCI结果：右侧冠脉中段预扩后植入Excel 3.0mm×18.0mm支架1枚，血流TIMI 3级。患者均未出现死亡﹑再灌注心律失常﹑冠状动脉慢复流或无复流﹑穿刺血管损伤﹑低血压﹑迷走神经反射等情况。介入组医师对方舱内仪器评价：设备无故障，操控性能良好，舱内空间宽敞，无压抑感，能够满足手术要求。患者出舱后评价：治疗环境舒适，无压抑感等其他不良感觉。

2 讨 论

沈阳军区总医院自主研发的综合手术救治方舱是为实现心脏与血管急重伤病的快速救治而研制的新型卫勤保障装备，是可供野战条件下使用的新型综合手术救治方舱系统。前期试验已经初步证实在野战条件下应用该系统对心血管系统疾病进行微创介入诊治安全﹑可行[3]。本文报告了3例成功病例，进一步证实了方舱内微创介入诊治STEMI患者安全可靠。

PCI是STEMI患者的首选治疗方法，尽早施行PCI可以使STEMI患者的死亡率降低25%以上[4]。对于首诊于不能施行直接PCI的医院STEMI患者，以及在战时﹑非军事行动条件下突发的STEMI患者，我们提出利用综合手术救治方舱，通过同步主动转运，缩短患者症状出现至再灌注治疗的时间。下面分两种情况展开讨论。第一种情况：STEMI患者首次就诊的医院没有实施直接PCI条件时，我国《2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》建议，有溶栓禁忌证或虽然没有溶栓禁忌证但已发病3～12h的STEMI患者，推荐转运PCI；高危STEMI患者可在溶栓或抗栓治疗的同时尽快转运PCI。早期研究提示：对STEMI患者的转运是安全可行的，但仍有患者在转运途中发生意外事件，途中死亡率为0.5%，室性心律失常的发生率为0.3%～2.8%[5]。我们提出的同步主动转运是指当STEMI患者就诊于没有条件实施直接PCI的医院时，同步地将综合手术救治方舱和介入治疗医师组主动转运到该医院，而STEMI患者可以在原医院同步地完成术前准备等治疗，有效避免患者转运途中不良事件的发生，减少转院环节造成的转运PCI时间延迟。有学者提出“转运医生行PCI”，并前瞻性地比较了转运患者和转运医生的疗效，结果表明转运医生的策略比转运患者更安全，明显地缩短了直接PCI的时间延迟。笔者认为，转运医生更多的是转运了技术及经验，通过同步主动转运使覆盖的医院范围更广，可使更多的患者受益。第二种情况：许多研究证据表明，在地震﹑极冷极热等严重自然灾害发生时以及战时或非战争军事行动时，普通民众和参战人员尤其是中高级指挥员中，急性心肌梗死的发病率和病死率显著增加[6-7]。笔者认为，当战时及发生自然灾害时，可将方舱同步主动转运到当地，以便在第一时间开展对STEMI患者的救治。

尽管本文只报道了3例成功经验，后续的临床研究还需及时总结，但是，综合手术救治方舱的应用必将为缩短STEMI患者再灌注时间发挥作用，使更多的STEMI患者受益。

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