外科急腹症行腹腔镜探查术42例分析

程文松，李宣华，熊宝廷，陈守生

(江西省德安县人民医院，德安330400)

对于外科不明原因急腹症， 需行剖腹探查以明确诊断。2009 年1 月至2012 年10 月我科42 例急腹症行腹腔镜探查术，其中37 例顺利行腹腔镜手术，5 例中转开腹，手术均获得成功。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组22 例患者中男20 例， 女22例；19-79 岁，平均49 岁。 上消化道溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎18 例； 急性坏疽性阑尾炎并穿孔14例；胆囊结石伴急性坏疽性胆囊炎3 例；胆囊结石合并急性阑尾炎2 例； 外伤性结肠破裂并弥漫性腹膜炎1 例；结肠癌穿孔2 例；腹内疝并肠破裂、肠坏死各1 例。 本组病例术前均视病情分别进行了腹腔穿刺、B 超、 腹部平片、CT 和血尿淀粉酶等多项检查，38 例术前诊断与术后诊断相符，4 例不符。

1.2 手术方法 采用全麻， 术前置胃管及导尿管，脐做1 个小切口；建立人工气腹，压力维持在12-14mmHg，置入腹腔镜，腹腔镜探查肝、胆囊、胃、十二指肠、结肠、小肠、阑尾、及盆腔有无其他病变等。 探查明确诊断后，据病情选择腹腔镜下手术或中转开腹手术。 胆囊结石伴急性胆囊炎，选择操作孔在剑突下和右侧肋缘下做1 个小切口， 行腹腔镜胆囊切除术； 上消化道溃疡穿孔选择操作孔在剑突下和右侧肋缘下做1 个小切口， 行腹腔镜消化道穿孔修补术； 急性坏疽性阑尾炎并穿孔选择操作孔在脐耻中点及麦氏点做1 个小切口， 行腹腔镜阑尾切除术； 结肠破裂及腹内疝在腹腔镜辅助下据病灶位置选择适合的手术切口中转开腹手术。

2 结果

42 例病人经腹腔镜探查术均明确诊断。 37 例成功完成腹腔镜手术， 上消化道溃疡穿孔患者出院后继续正规口服抗溃疡药物及根除幽门螺旋杆菌药物，并定期复查胃镜至痊愈。 5 例中转开腹手术；1 例开腹手术术后出现黏连性肠梗阻经保守治疗痊愈出院；2 例腹腔镜阑尾切除术后出现切口感染,经换药痊愈。

3 讨论

外科急腹症是常见病、多发病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重；一旦延误诊断，将会给病人带来严重危害，甚至死亡。 对急腹症做出及时而准确的诊断是治疗的关键。 但即使临床经验丰富的医师，经详细的病史、体征、相关实验室检查、影像检查及合理综合分析，仍有一部分疾病不能明确诊断。据国外统计，这部分病人(经非手术治疗而痊愈或缓解， 其中有一部分病人最终仍未能确诊)竟占全部急腹症病人的1/3[1]。 然而绝大多数外科急腹症需要手术治疗，最终才可以明确诊断。 确实不能确诊而又有手术指征的患者，腹腔镜探查具有明显优势。 据统计，腹腔镜对急腹症的确诊率可达98%[2，3]。腹腔镜探查术除了能提高急腹症诊断水平的优点外，腹腔镜探查在急腹症治疗上也有一定的优势。 本组对急性阑尾炎、胆囊结石并胆囊炎、消化性穿孔、胆囊结石并阑尾炎均选择腹腔镜手术。其优点：⑴明确病因，提高急腹症的诊断率；⑵术后早期就能下床活动，促进肠道恢复，减少肠粘连、肠梗阻的发生率；⑶选择合适的手术切口，创伤小，减轻患者的痛苦，避免传统剖腹探查切口选择盲目性及切口感染、裂开；⑷腹腔镜下冲洗彻底，可彻底探查病情，减少腹腔脓肿的发生。 其缺点：⑴有一定的手术禁忌征：在面对高龄、心肺功能差、不能耐受人工气腹、有手术病史、广泛肠黏连、血流动力学不稳定、凝血功能障碍、腹腔内严重感染等症状病人也不能使用腹腔镜探查手术；⑵仍有2%急腹症经腹腔镜探查不能明确诊断，因此在临床工作中有明显手术探查指征，但临床症状及体征与探查结果不相符，或不能明确诊断，需立即行开腹探查术；⑶费用较传统开腹探查手术费用高，但由于住院时间缩短及并发症减少，总体费用并没有明显增高；⑷需要有丰富的腹腔镜手术经验的医师才能顺利完成；⑸腹腔镜探查多需全麻下进行， 是一种有创检查，可能出现相应的并发症。

总之，随腹腔镜技术日益成熟，临床医师的腹腔镜手术经验日益丰富，手术安全效率高，腹腔镜探查术在外科急腹症中的应用将更加广泛，如果腹腔镜下不能进行治疗，应果断开腹。

[1]Salky BA, Edye MB.The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndromes [J].Surg Endosc，1998，12(7)：911.

[2]Chung RS, Diaz JJ,Chair V. Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen[J]. Surg Emdosc，1998，12(3)：219.

[3]罗红杰,张晓琼,李乐其,等.腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔35 例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010,15(5)：347-348.