HLAKV联合治疗糖尿病合并肺结核的临床观察

高昳瓯(吉林省吉林市船营区结核病防治所预防科，吉林吉林132011)

我国是结核病高疫情国家，糖尿病患者是结核病的易感者[1－2]，其结核病患病率是非糖尿病患者的2～4倍，近几年来糖尿病并发肺结核呈上升趋势，两病并发时，在治疗上与单纯肺结核和单纯糖尿病不尽相同，如何既能有效地治疗肺结核，又能较好的控制糖尿病，减少糖尿病并发症的发生，是目前结核病控制领域急需解决的难题之一。我们从2000年3月～2009年4月门诊确诊的28例糖尿病合并肺结核患者，采用异烟肼(H)、利福喷丁(L)、阿米卡星(AK)、左氧氟沙星(V)联合治疗12个月，停药后随访观察24个月，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 选例标准:①均为2型糖尿病轻型合并肺结核患者。②初治、无肝肾功能损害、尘肺、精神病、癫痫、妊娠。③年龄:21～52岁。④体重:50 kg以上。

1.2 病例来源及病史:28例均为门诊患者，男性13例，女性15例。21～30岁3例，31～40岁8例，41～52岁17例。糖尿病:2年以上10例，4年以上15例，6年内以上3例。结核病:1个月以下11例，1个月以上9例，2个月以上8例。

1.3 痰菌情况:28例谈抗酸杆菌检查均为阳性(萋－尼染色法)。

1.4 病型及病变范围:均为Ⅲ型肺结核。1个肺野10例，2个肺野15例，3个肺野3例。

1.5 症状:发热20%(6/28)，咳嗽100%(28/28)，咯痰100%(28/28)，咯血46%(13/28)，乏力71%(20/28)，盗汗25%(7/28)。

1.6 方法

1.6.1 化疗方案:2HLAKV/10HLV前2个月异烟肼、利福喷丁、阿米卡星、左氧氟沙星4药联用，异烟肼0.3，1次/d口服，利福喷丁0.45，隔日1次，口服，阿米卡星0.4，1次/d肌内注射，左氧氟沙星0.3，2次/d口服。后10个月采用异烟肼、利福喷丁、左氧氟沙星3联用药，用法及用量同前2个月。糖尿病均采用饮食疗法及个体化用药的原则。口服优降糖和二甲双胍[3]。

1.6.2 管理:入选患者一律采用全程督导管理，每月复查血常规、尿常规、血糖、肝肾功能，登记服药次数，记录不良反应情况及有无低血糖反应。每个月查痰1次，疗程满3、6、9、12个月各拍胸片1张，停用抗结核药后6、12、24个月各查痰3次。入选患者均与本所签订药物副反应告知书及督导合同，以利于患者的全程治疗和管理。

1.7 治疗观察

1.7.1 用药满3、6、9、12个月痰菌阴转率的观察。停药后6、12、24个月的痰菌检测。用药满12个月对糖尿病的观察。

1.7.2 结核症状改善的判定标准:发热:体温1周内降为正常者为显效，2周内降为正常者为有效。咳嗽、咯痰、咯血:2周内消失者为显效，3周内消失者为有效。乏力、盗汗:3周内消失者为显效，4周消失者为有效。

1.7.3 病灶变化判定标准:病灶吸收2/3以上者为显效，1/3以上者为有效，不足1/3者为无变化，病灶扩大1/3以上者为恶化。

2 结果

2.1 痰菌阴转情况及血糖控制情况:经上述方案治疗3个月后20例阴转，阴转率71.4%;6个月后22例阴转，阴转率78.6%;12个月后23例阴转，阴转率82.1%。停药后6个月痰菌阳性者2例，复发率7.1%;12个月痰菌阳性者3例，复发率10.7%;24个月痰菌阳性者4例，复发率14.3%。12个月后血糖得到理想控制者2例(空腹血糖＜7.2 mmol/L)，较好控制着24例(空腹血糖＜8.3 mmol/L)，不良控制者2例(空腹血糖＞8.3 mmol/L)。

治疗后痰菌阴转病例数:3个月20例(71.4%)，6个月22例(78.6%)，12个月23例(82.1%)。

停药后复发病例数:6个月2例(7.1%)，12个月3例(10.7%)，24个月4例(14.3%)。

2.2 症状改善情况:发热6例，显效3例，有效2例，总有效率(显效+有效)83%。咳嗽28例，显效20例，有效1例，总有效率75%。咯痰28例，显效19例，有效5例，总有效率85.7%。咯血13例，显效13例，总有效率100%。乏力20例，显效13例，有效5例，总有效率90%。盗汗7例，显效6例，有效1例，总有效率100%。

2.3 病灶变化:28例完成疗程后全部摄胸片，其中3例为大片渗出性病灶，全部吸收。21例以渗出、干酪性病灶为主，2/3的病灶吸收，4例以渗出、空洞病灶为主，2例病灶吸收1/3，1例不足1/3，1例病灶扩大1/3以上。病灶吸收好转率85.7%。

2.4 不良反应:所有患者在治疗期间均服用一种或数种护肾和保肝药物，治疗2个月时，有2例出现尿蛋白(+)，肾功能检查尿素氮轻度升高，加服雷公藤多甙20 mg，3次/d口服，1个月后尿常规及肾功正常，肾损害率7.1%。治疗4个月时有1例出现肝功谷丙转氨酶轻度升高，加服联苯双酯1周，肝功恢复正常，继续用药未再出现肝功异常，肝功异常率3.6%。

3 讨论

本文对糖尿病合并肺结核患者采用2HLAKV/10HLV方案，化疗3个月痰菌阴转率71.4%，6个月痰菌阴转率78.6%，12个月痰菌阴转率82.1%。停药后6个月痰菌复发率7.1%，12个月痰菌复发率10.7%，24个月痰菌复发率14.3%。12个月血糖得到理想控制2例，较好控制24例，不良控制2例，不良控制率7.1%。根据上述数据可以看出该方案疗效较好，2年复发率较低，对糖尿病影响小，值得临床研究推广。

当前我国对于初治肺结核患者，多采用2H3R3E3Z3/4H3R3方案[4]，但当糖尿病合并肺结核时治疗方案的选择目前国内推荐的比较少，PZA与口服降糖药合用时，可使糖尿病难以控制，故不推荐使用。EMB可加重糖尿病患者的眼部血管及神经病变。AK虽对肾脏及听神经有一定不良反应，但常于长期、大剂量应用时出现。INH及L对血糖影响较小，故我们采用2HLAKV/10HLV方案治疗糖尿病合并肺结核取得了较好的疗效，对糖尿病的影响小，有效地减少了糖尿病并发症的发生率。

[1] 张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社，2000:582.

[2] 刘翠英.肺结核与糖尿病42例分析[J].中华结核和呼吸杂志，1989，12(5):288.

[3] 端木宏谨，屠德华，张培元，等，临床诊疗指南·结核病分册[M].北京:人民卫生出版社，2005:50.

[4] 肖东楼，赵明刚，王宇，等.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京:中国协和医科大学出版社，2009，:56.