高龄老年人双侧慢性硬膜下血肿的诊治体会

顾庆丰 (江苏省海门市人民医院神经外科，江苏 海门 226100)

我科自2006年1月～2012年3月共收治18例高龄老年人双侧慢性硬膜下血肿，主要采用双侧钻孔引流术，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:18例患者，其中男15例，女3例，年龄67～81岁，平均71.2岁。病因:有明确外伤史12例，无明确外伤史6例。主要表现:一侧肢体乏力12例，双下肢乏力4例，不同程度头痛9例，反应迟钝，表情淡漠，记忆力减退6例，尿失禁3例，癫痫大发作2例。伴发高血压病14例，糖尿病5例，冠心病8例。

1.2 检查:所有患者均行CT检查，表现为低密度、等密度及混杂信号影，血肿量一侧60～120 ml，另一侧20～80 ml，中线有移位者10例，无明显移位者8例。对于CT片所示中线无明显移位，双侧呈等密度的患者行MRI检查，表现为T1及T2均呈高信号。术前检查心电图:房颤者3例，ST改变者5例，右束支传导阻滞3例，5例血糖10.2～13.4 mmol/L，血压(150～180)/(90～110)mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)12例。

1.3 治疗方法:高血压患者术前应用降压药控制血压，所有病例均在基础加局部麻醉下行钻孔引流术，16例行双侧钻孔引流术，另2例因一侧血肿量多，另一侧血肿量约20ml左右，故行一侧钻孔引流术，3周后复查CT示另一侧慢性硬膜下血肿较前明显增多，再次行钻孔引流术。钻孔的位置以双侧顶结节为中心，根据血肿部位、厚度等情况适当调整。对于中线结构有明显移位者，先行血肿较大侧手术，再行血肿较小侧，对中线结构无明显移位者，先行一侧钻孔引流，再行另一侧手术。术中切开硬脑膜一小口后，用棉片堵住部分切口，缓慢放出陈旧性血肿液，待颅内压力明显降低后，再扩大切开硬脑膜切口，放置12号橡胶引流管，用含庆大霉素的等温生理盐水向各个方向反复冲洗，将血凝块及絮状物冲洗干净，至冲洗液呈淡红色即可，术毕放置引流管另戳孔引出，将切口置于高位，血肿腔内注满生理盐水，排出颅内积气。24～72 h后根据CT复查结果及引流量逐渐减少后，予以拔除引流管。术后注意控制血压及血糖。

2 结果

16例患者症状明显改善，术后无明显并发症，1例术中出现颅内多发血肿，患者家属自动出院，1例患者出现双侧大量气颅，经再次在双侧额部钻孔排气，术后患者恢复良好。另2例行一侧钻孔引流术，三周后复查CT示另一侧慢性硬膜下血肿较前明显增多，予再次行钻孔引流术，术后患者恢复顺利。

3 讨论

慢性硬膜下血肿系指头部外伤后3周以上出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，好发于小儿及老年人，占硬膜下血肿的25%，其中双侧血肿占14%[1]，本组患者均为老年人。绝大多数有头部外伤史，少部分无明确外伤史。临床表现无明显特异性，表现为如头痛，恶心等颅高压症状，轻偏瘫，失语等局灶症状，其他如记忆力减退，表情淡漠，癫痫等。对于老年患者因存在脑萎缩，且多慢性起病，至就诊时，颅内常有大量血肿，一旦诊断明确，占位效应明显，有颅高压症状，可选择手术治疗。首选钻孔引流，对于老年患者，钻孔引流术创伤小，患者恢复快，有积极疗效。因此，对于高龄患者，若出现健忘，反应迟钝，肢体无力，行走不稳，意识改变甚至昏迷等，首选CT检查。CT表现为颅骨内板下方新月形低密度、等密度、高密度或混杂密度病灶，可见脑室受压，中线移位，对于表现为低密度者、高密度或混杂密度病灶，CT可确诊。而对于表现为双侧等密度者，中线无明显移位，诊断不确切者，可行MRI检查，T1及T2均呈高信号，可清楚反映慢性血肿的部位，血肿量及脑组织受压情况。

老年患者常合并高血压病、心脏病、糖尿病等疾病，手术采用基础加局部麻醉进入手术室后，患者常因紧张等原因，致血压升高，故术前及术中需充分控制血压，以免术中高血压及释放血肿液后颅压下降，引起颅内出血。术中切开硬脑膜一小口，用棉片堵住硬膜切口，缓慢释放血肿液，以免引起颅压骤降，导致脑组织移位，致脑组织损伤或脑内血肿形成。本科遇有一患者，术后神志不清，即复查头颅CT示颅内散在出血，术后予以保守处理，患者一直神志欠清，后患者家属要求自动出院。术中用等温生理盐水冲洗，以免大量低温盐水刺激大脑皮层引发癫痫，术中将血凝块及其他絮状物尽量冲洗干净，以免术后复发，术中冲洗至冲洗液淡红即可，尽量缩短手术时间，因高龄患者手术耐受较差。对于中线结构明显移位者，先行血肿较大侧手术，再行血肿较小侧;对中线结构无明显移位者，先行一侧钻孔引流，再行另一侧。双侧手术后两侧引流管的位置在同一高度，使两侧颅内压力均匀，可以防止脑组织较大移位引起颅内出血、脑组织损伤。对于双侧慢性硬膜下血肿，有学者建议分期分侧手术治疗，我们的体会是，分期分侧手术，患者有二次手术创伤，住院时间延长，治疗费用增加，我们主张只要高龄患者病情允许，可以采用双侧钻孔引流手术。只要术中注意操作，一次手术也能取得满意的治疗效果。

因老年人常合并心肺功能不全，术后不必严格限制头低脚高位，可适当抬高床头，术后注意控制补液量，过多补液可能发生心肺功能不全，术后需加强护理，防止并发症发生。术后引流时间一般为2～3 d，待引流量明显减少，复查CT示慢性硬膜下血肿基本清除，即可拔除引流管。术后争取早期下床活动，减少并发症发生。

术后复查CT示全部病例均有少量硬膜下积液及气颅，只要患者症状明显改善，CT示占位效应明显减轻，因老年患者存在脑萎缩，且患者术前病程一般较长，术后脑膨出有一缓慢恢复过程，故术后不必急着再次处理，待1～2个月后复查CT，均显示明显好转。

[1]王忠诚.神经外科学[M].湖北科学技术出版社，2005:442.