多囊卵巢综合征不孕症的中西医治疗

2013-02-20张勤华唐敏洁姚馨怡

吉林中医药 2013年1期

关键词：罗米芬肾虚不孕症

陈莉，张勤华，唐敏洁，姚馨怡

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

多囊卵巢综合征不孕症的中西医治疗

陈莉，张勤华*，唐敏洁，姚馨怡

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

多囊卵巢综合征(PCOS)不孕症的治疗方法仍无统一标准。多数研究认为，调整不良的生活方式极为重要。西医治疗以促排卵和手术治疗为主。中医药治疗多以补肾为主辨证治疗或使用中药周期疗法及针灸疗法。中西医结合治疗多以促排卵药物结合中医周期疗法或针药并用。中医药治疗因其不良反应小，改善患者月经周期、排卵状况以及生活质量效果显著逐渐得到医学界的重视。

多囊卵巢综合征；不孕症；中药周期疗法；促排卵

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是一种临床表现高度异质性，以稀发排卵或无排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样变为主要特征的妇科生殖内分泌紊乱性疾病，约占生育期女性的5%～10%,其中75%的患者合并不孕[1]。

1 西医治疗

1.1 调整生活方式肥胖是PCOS患者常见的伴随症状。PCOS不孕症患者中有50%～75%为肥胖症，大部分患者伴有无排卵性不孕[2]。由于患者易存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症以及瘦素抵抗、高瘦素血症等，而瘦素能阻碍FSH与IGF-1等因子间的相互作用,抑制卵泡发育，这些因素共同导致其生育能力降低[3]。多项研究[4]发现，体质量的减轻与排卵增加密切相关，减轻至少5%的体质量可改善患者生殖功能，提高性激素结合球蛋白水平，降低睾酮以及胰岛素水平并改善多毛症状。

1.1.1 节食合理控制热量的摄取对PCOS肥胖患者减轻体重具有明显作用并可改善其生殖功能。研究[5]发现，碳水化合物、脂类和蛋白质的能量比例为4：3：3，血糖指数(GI)较低及富含多不饱和脂肪酸(PUFAs)的饮食结构，对PCOS患者减轻体重，改善IR或高雄激素血症有重要影响，并可降低2型糖尿病的发病风险。

1.1.2 锻炼适当锻炼可以有效降低体重，对PCOS肥胖患者不孕症的治疗起到辅助作用。调查发现，充分锻炼身体与减少不孕症患者的无排卵周期密切相关[6]。

1.1.3 药物与手术方式治疗肥胖PCOS患者采用手术治疗肥胖[7]和服用抗肥胖药物(如食欲抑制剂等[8])，可明显改善患者的雄激素水平和胰岛素抵抗,并且与体质量减轻呈依赖关系。

1.2 促排卵

1.2.1 克罗米芬克罗米芬(枸橼酸氯米芬，clomip-henecitrate,CC)是目前使用最广泛的一线促排卵药物。其通过竞争性结合下丘脑细胞雌激素受体，阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈，促使垂体释放促性腺激素，诱发卵泡生长达到妊娠目的。CC初始应用剂量为50mg/d，连用5d。若患者在治疗后无排卵，在下一次的疗程中剂量可增加到每日100mg，共5d，推荐的最大剂量是150mg/d。克罗米芬的排卵率可达75%，但妊娠率仅为25%，因为CC同时亦可占据子宫内膜和宫颈上的雌激素受体，起抗雌激素作用，影响受精卵着床。有报道[9]显示，大约有15.2%的PCOS患者使用CC持续无排卵，近30%的患者可出现未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)，妊娠率仅35%～40%。部分患者存在CC抵抗(150mg/d×5d仍无排卵)，且CC还可引起潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，并可能出现卵巢过度刺激综合征风险，偶有患者不能耐受此药。

1.2.2 来曲唑来曲唑(LE)为第三代非甾体类芳香化酶抑制剂。近年来研究发现，其对子宫内膜厚度、形态、容受性及宫颈黏液均无不良影响，已逐渐成为临床常用的促排卵药物。有报道[10]表明，来曲唑对CC抵抗或促性腺激素高敏的PCOS患者可有效预防卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠，且来曲唑诱导排卵与其他促排卵药物比较，并不增加流产风险。来曲唑在临床上的理想使用剂量尚不清楚，研究的样本量也相对较少，其应用性仍待商榷。

1.2.3 促性腺激素促性腺激素(Gn)为二线促排卵药物,适用于耐CC的无排卵不孕患者，但其剂量难以严格掌控，常见并发症有多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等。目前多采取低剂量用药，有2种方案较为广泛使用：1)递增法：月经周期D3～D5d，以50IU/d为初始剂量，连续应用14d，若超声监测无直径>9mm优势卵泡，则以25IU/周递增使用。2)递减法:初始剂量即达到100IU/d，从FSH负载剂量开始逐渐减少，若监测发现直径>9mm优势卵泡时则改以75IU/d×3d,后以50IU/d维持至HCG促排日。对于100IU/d×5d促排无效的患者，可提高初始剂量至150IU/d。Christin-Maitre等[11]通过对83例克罗米芬抵抗的PCOS患者进行2种促排方案比较后得出，递增与递减方案的最终妊娠率分别为75%与76.9%，其差异不存在统计学意义，但递增法在优势卵泡发育过程中更为安全。值得注意的是，两者均可能导致OHSS的发生。美国生殖协会建议，E2超过2 500ng/L时,应引起警惕,有发生OHSS的风险，必要时可取消该周期[12]。

1.3 胰岛素抵抗治疗PCOS患者多数存在糖耐量受损和胰岛素抵抗，因此胰岛素增敏药物也应用于PCOS的治疗，以降低血胰岛素水平和IGF-1水平，减少卵巢源性的雄激素及外周转化来的雄激素[13]。

1.4 其他

1.4.1 腹腔镜下卵巢打孔术由于腹腔镜手术技术的进步，腹腔镜手术治疗PCOS在国内外相继兴起。腹腔镜下可行激光、电凝等烧灼穿刺卵巢，取得较好的疗效。其主要是针对无排卵，同时又出现CC抵抗，或黄体生成激素持续处于高分泌状态，或无法在应用促性腺激素时采用超声监测卵泡的患者。腹腔镜卵巢打孔术治疗是需要依赖仪器的一种治疗方法，手术后自发排卵率可达到30%以上，妊娠率可达到13%～88%[14]。

1.4.2 体外受精(IVF)技术PCOS患者首要的治疗方法应当是诱发排卵，通过调整生活方式、促排卵、腹腔镜下卵巢打孔术等都失败后,方可以考虑对患者进行IVF治疗。PCOS患者具有输卵管损伤、子宫内膜异位症、基因缺陷或其丈夫有男性不育因素等,也是进行IVF的指征。

2 中医治疗

2.1 辨证论治

2.1.1 肾虚痰瘀型刘莹等[15]将本病分型为肾虚痰湿型,采用补肾化痰法治疗PCOS患者19例。药用菟丝子、白术、巴戟天、苍术、茯苓、半夏、陈皮加减，治疗3个月为1疗程。其中妊娠5例，显效5例，有效6例，无效3例，愈显率为52.64%，有效率为84.21%。认为补肾中药可以改善患者卵巢功能，促进卵泡发育，恢复月经周期。

2.1.2 肾虚血瘀型孙卓君教授[16]认为,肾虚为本、血瘀为辅是多囊卵巢综合征的重要病机，在补肾填精的基础上加强温阳、活血、理气，即可促使卵子排出。其临床验方促排方药物组成有肉苁蓉、三棱、红花、菟丝子、山茱萸、当归、熟地黄等。以肉苁蓉、菟丝子为君药，熟地黄、山茱萸、当归为臣药，养血填精，辅以三棱、红花活血理气，共奏阴阳双补、理气活血促排卵之功效。蔡平平[17]将本病分型为肾虚血瘀型，采取补肾活血调经汤治疗PCOS患者30例，药用紫石英、淫羊藿、菟丝子、续断、当归、牛膝、熟地黄、枸杞子、白芍、三棱、莪术、鸡血藤、香附、花椒，治疗3个月为1疗程。其中痊愈16例，显效4例，有效7例，无效3例，总有效率为86.67%，排卵率为66.67%。

2.1.3 肾虚肝郁型陈小平等[18]以补肾疏肝为原则治疗PCOS肾虚肝郁型21例。药用菟丝子、补骨脂、山茱萸、熟地黄、杜仲、柴胡、青皮、白芍、皂角刺、王不留行、龟板胶。治疗3个月为1疗程。治疗后LH、LH/FSH、T值明显降低，月经情况明显改善，总有效率达90.48%。

2.2 中药人工周期中药人工周期疗法是结合月经周期中不同时期的阴阳转化、消长节律，采用周期性用药的方法。主要采用益肾补血—补肾活血—益肾固冲任—活血调经的方法调节下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，有利于卵泡发育，促进排卵[19]。郑姜钦等[20]采用中药人工周期治疗PCOS45例。每月月经第5～14天治以健脾益肾、活血化痰法，第15～30天治以健脾益肾、疏肝理气法。连续用药3个月为1个疗程。其中治愈12例，有效17例，总有效率64.4%。

2.3 针灸治疗马仁海等[21]使用针灸治疗PCOS98例。取腹部6针(关元、中极、子宫、大赫)为主穴，对照组使用克罗米芬。共治疗6个疗程。治疗组治愈率为94%，对照组治愈率62.5%(P<0.01)。治疗组妊娠26例，占81.3%，对照组妊娠15例，占51.7%(P<0.05)。认为针灸能够调整人体内分泌功能。

3 中西医结合治疗

3.1 促排卵药物结合中医周期疗法贾文惠[22]以促卵泡汤：熟地黄20g，山药15g，淫羊藿12g，菟丝子12g，何首乌20g，枸杞子20g为基本方，分4个阶段，采用促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤、调经汤治疗PCOS患者。其中促排卵汤为基本方加柴胡10g，皂角刺10g；促黄体汤为基本方加补骨脂10g，肉苁蓉10g；调经汤为桃红四物汤加减。结果克罗米芬治疗40例，治疗总有效率77.5%；中药周期疗法配合克罗米芬治疗42例，总有效率95.24%。

3.2 针灸结合药物治疗赵琰等[23]用针灸联合二甲双胍及克罗米芬治疗肥胖型多囊卵巢患者60例。其中二甲双胍联合克罗米芬治疗30例，二甲双胍、克罗米芬以及针灸治疗30例。2组妊娠率分别为16.7%和23.3%，提示针灸结合药物治疗可提高患者妊娠率。

4 小结

综上所述，PCOS不孕症的患者在治疗时首先应当调整不良的生活方式，尤其是针对BMI超重的女性，适当降低体重，参加体育锻炼，禁止烟酒极为重要，必要时亦可通过药物及手术方法治疗肥胖。其次是诱发排卵，目前临床推荐的一线用药仍然是克罗米芬。由于部分患者可能出现使用后持续无排卵或者克罗米芬抵抗等表现，可选择促性腺激素或芳香化酶抑制剂(来曲唑)替代。腹腔镜卵巢打孔术是一种有创手术，因其可能导致盆腔黏连或卵巢萎缩等不良反应，现临床已较少使用。针对调整生活方式，促排卵，腹腔镜卵巢打孔等方法治疗失败的PCOS不孕症患者，可考虑进行IVF的治疗。此外，PCOS患者多存在胰岛素抵抗表现,促排卵的同时应联合使用抗胰岛素抵抗药物。中医药治疗多以补肾为基本原则辨证治疗，或使用中药周期疗法及针灸，因其不良反应较小，改善患者月经周期、排卵状况以及生活质量效果显著而逐渐得到重视,可针对多次促排卵或IVF失败的患者进行替代治疗。中西医结合治疗现多以促排卵药物结合中医周期疗法或针药并用，可以降低促排卵药物不良反应，同时帮助改善卵巢功能。

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