紧张型头痛临床发病机制及治疗手段研究进展

王军民，驰欣杰，王金成

(吉林医药学院附属医院神经内科，吉林 吉林 132013)

·综 述·

紧张型头痛临床发病机制及治疗手段研究进展

Thepathogenesisandtherapyoftension-typeheadache

王军民，驰欣杰，王金成

(吉林医药学院附属医院神经内科，吉林 吉林 132013)

紧张型头痛是成年人中最常见的头痛类型，其发病与社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等有关。紧张型头痛的病因的认识尚不统一，发病机制至今尚未明确，目前仍在从多方面进行研究，至今包括头痛和肌肉之间的关系、头痛和抑郁之间的关系，甚至“紧张”是指肌肉紧张还是精神心理学的概念均存在着不同的认识。紧张型头痛的治疗可分为药物和非药物治疗。不论单独应用中药或与西药联合治疗，甚至配合物理及心理治疗均可获得良好的疗效。

紧张型头痛；发病机制；药物治疗；非药物治疗

紧张型头痛(Tension-type headache，TTH) 也称为肌收缩性头痛，是成年人中最常见的头痛类型，1988年Daroff在新的国际头痛分类中将精神性头痛和肌收缩性头痛，统称为紧张型头痛[1]。是一种头部的紧束、压迫或钝痛感，更典型的是具有束带感。作为一过性障碍，紧张型头痛多与日常生活中的应激有关，但如持续存在，则可能是焦虑症或抑郁症的特征性症状之一。紧张型头痛发病率很高，大多数病人伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，多因精神紧张、工作疲劳等诱发，月经来潮或更年期亦可加重[2]，其对人们生活、工作以及对社会经济的影响是巨大的[3]。

1 紧张型头痛的病因

紧张型头痛临床上极为常见，以女性略多，多在30岁前后发病。导致紧张型头痛的原因主要有繁重的学习、工作压力造成的精神紧张、情绪异常以及严重睡眠不足等，使脑血管供血发生异常，引起脑血管痉挛，从而导致头痛发作。

2 发病机制

紧张型头痛属于原发性头痛中最常见的类型之一，多年以来，虽然许多学者对紧张型头痛病因和发病机制进行了大量的研究和探讨工作，但对其病因的认识尚不统一[4]，发病机制至今尚未明确。多数学者认为紧张型头痛的发病与社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等有关。现将近年以来，紧张型头痛发病机制的研究状况概述如下。

2.1颅周肌肉疾患和中枢敏化及调节功能障碍与TTH 的关系

Sakai等[5]采用一种新型非侵入法来测量颅周肌肉的紧张度的研究，发现肌肉紧张度与年龄、血压和肩部僵硬的主观感觉无关，非侵入法测量的肌肉紧张与检查者触诊所得肌肉硬度分值相关。近年来，多数作者的研究发现慢性紧张型头痛患者的痛阈降低，提示其中枢痛觉机制可能受到了损害。对于 TTH 患者颅周肌患和头痛之间的关系，Jensen等[6]曾对其亚型 CTTH和ETTH各28例，通过触痛定量、压痛阈值、热痛阈值和颞肌及斜方肌肌电活动进行观察。结果发现在CTTH伴有颅周肌肉疾患者，其触痛显著，对机械性刺激的疼痛呈过敏反应，即触痛越显著，其对机械性刺激反应也越敏感，并且肌电活动也显著增加，但对热痛刺激阈值并无异常，在ETTH患者则上述改变均不明显。Marina等[7]认为肌肉压痛是引起头痛发作的原因而非结果，它是由皮层水平的一种疼痛感知过度调节的[8]。

2.2神经介质代谢紊乱与TTH的关系

彭有敬等研究发现，兴奋性氨基酸、P物质(Substance P，SP)、细胞内钙离子和蛋白激酶(PKs)都可能参与了疼痛的发生。紧张型头痛患者血小板中5-羟色胺(5-HT)含量降低，可能与这些患者经常使用镇痛剂有关，因为镇痛剂可降低血小板内的5-HT含量，另一方面说明中枢神经系统中5-HT参与的痛觉调节系统可能存在异常[9]；TTH患者头痛发作期唾液中SP含量显著升高。CTTH患者血小板一氧化氮合酶(NOS) 活性的增加，反映了脊髓或三叉神经及脊髓上参与对肌筋膜伤害性刺激调节，从而导致中枢致敏的NOS 活性上调，NOS活性增加似乎与5-HT水平低下有关，尤其有止痛药滥用患者更明显，这又可能导致CTTH患者中枢的致敏[10]。

2.3中枢调节机制异常

有研究认为中枢性机制是引起慢性紧张型头痛的主要因素[11]。近年来神经电生理研究技术应用为TTH的病理生理机制提供了新的依据,特别是外感受抑制试验模式(Exteroceptive suppression patterns，ESP)被广泛地认为是研究TTH疼痛机制客观的标准方案。TTH患者抑制性中间神经元的兴奋性降低或抑制过度，导致边缘系统发放的神经冲动传导不良或被阻断，继而引起ESP缩短或消失。研究显示CTTH的ESP2则表现为时限缩短，是抑制性中间神经元的兴奋性降低或抑制过度的结果，TTH是由于中枢性疼痛调节机制异常引起的[12]。

2.4TTH与血管性头痛的关系

目前有学者研究证明，紧张型头痛伴颅周压痛的患者一侧的椎动脉、基底动脉的血流速度显著较无颅周压痛的紧张型头痛患者高[13]，提示了脑血管因素也同时参与其中。Hannerz等将CTTH患者先仰卧位，分别采用舌下含化硝酸甘油和头部放低位来诱发头痛，结果健康对照组未能诱发出明显的头痛，而CTTH患者的头痛强度加剧，并且颈部二维多普勒超声检测颈总动脉的管径和血流，发现头痛的强度增加和管径增大有关，即管径加大、头痛强度增加、管径变小、头痛强度也减弱。但头痛强度和血管内的血流变化无关[14]。

2.5心理因素与TTH 的关系

紧张型头痛患者存在不同程度的焦虑和或抑郁等情感障碍[15]。Diamond等[16]指出焦虑、紧张、压力及心理性遗传因素可能会导致CTTH。紧张型头痛发病与社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药等有关。而焦虑、抑郁状态加剧，产生病情恶化和慢性化的患者很多[17]。抑郁导致TTH的神经生物学机制可能是由痛觉上行控制通路的中枢致敏所致，抑郁增加了TTH的发作。Cathcart等[18]就诱发相关情绪和ETTH之间的关系做了生物心理学的实验研究。他们采用激活-失活形容词检测量表(the Activation-Deactivation Adjective Check List，ADACL)将诱发的力量、厌倦、紧张和安静作记分定量分析。结果发现ETTH 患者的紧张水平高于对照组，即使在不头痛时也高。另外在非头痛期，其紧张水平则显著低于头痛期。因此认为紧张和头痛之间是有关系的。

总之，TTH是多种病理机制参与的多因素紊乱，肌筋膜和周围神经因素可能是引起ETTH 的主要因素，而中枢性机制是引起CTTH 的主要因素。多数研究认为TTH 最常见发病原因是压力、精神紧张和疲劳，中枢性原因也包括在内[19]。由此看来，紧张型头痛的病因及发病机制仍有待于进一步的研究。

3 紧张型头痛的临床表现

1)双侧头痛；2)头痛性质为压迫样或紧缩样(无搏动性头痛)；3)轻到中度疼痛；4)日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛；5)不归因于其他疾病。一般不伴有恶心或呕吐(可能伴厌食)，不伴有畏光或怕声，或者两者中只具备一项。ETTH 持续30 min～7 d。CTTH持续数小时或呈持续性，部分患者还伴有头晕、恶心、失眠、焦虑、抑郁、情绪不稳、颈痛等症状。

4 紧张型头痛的诊断标准

目前对紧张型头痛的诊断与分类主要遵循2004年第2版《国际头痛疾病分类》(ICHD2 Ⅱ)[20]，根据发作频率和持续时间将TTH分为四个亚型:①偶发发作性紧张型头痛;②频发发作性紧张型头痛;③慢性紧张型头痛，以上三型又各自分为伴或不伴颅周压痛两种;④可能紧张型头痛，包括可能偶发发作性紧张型头痛，可能频发发作性紧张型头痛，可能慢性紧张型头痛。

5 紧张型头痛的治疗

因紧张型头痛的发病机理不清楚，所以治疗药物的选择上多采用温和的非麻醉性止痛剂，借此减轻症状，其中主要是非类固醇性抗炎类药物(NSAID)；还有肌松弛剂和轻型的镇静剂，抗抑郁的药物常根据病情应用。一般以口服给药方式为主，并且在短期应用，以免增加药物的毒副作用。

5.1非甾体类止痛药

TTH经典的治疗药物为阿司匹林和(或)对乙酰氨基酚,以及咖啡因或非甾体类抗炎药(例如布洛芬等)的复方药物制剂。治疗TTH如果用非甾体类抗炎药则需足量，最有效的剂量布洛芬(600～800 mg)、萘普生钠(500～750 mg)、酮洛芬(75 mg)。尽量避免使用含有布他比妥的复方类止痛药物，因其极有可能导致出现止痛药摄入过量性头痛。

5.2神经阻滞药物治疗

紧张型头痛多数患者有焦虑、抑郁、紧张、情感障碍，有人认为苯二氮卓类药物可明显改善症状[21]。Bendtsen等[22]的研究表明非选择性的5-HT再摄取抑制剂阿米替林对预防慢性紧张型头痛有效，而选择性的5-HT再摄取抑制剂西酞普兰无效，推测阿米替林对慢性紧张型头痛的预防机制并非由5-HT再摄取的抑制引起。王锁良等[23]对比观察3种神经阻滞疗法治疗发作性紧张型头痛的临床效果和并发症。动态观察治疗前后患者头痛发作程度、频率、持续时间的变化，并对各组治疗效果及并发症进行比较。头痛程度及治疗效果以VAS 评分。3组患者治疗前后头痛频率、持续时间和头痛程度有显著差异。

5.3抗抑郁药物治疗

有研究已表明，TTH可以继发抑郁，而抑郁还可能提高已存在频发头痛患者的中枢敏感性。在TTH治疗中给予镇痛剂的基础上加用5-HT再摄取抑制剂盐酸舍曲林抗焦虑和抑郁治疗CTTH 比镇痛剂加用镇静、缓解肌肉痉挛药疗效要好，耐受性较好[24]。有作者[25-27]报道,单用或联合抗抑郁药治疗CTH具有良好疗效。国外研究证实抗抑郁治疗在慢性紧张型头痛治疗中的有效性，甚至认为阿米替林是治疗紧张型头痛的首选药物[28]。

从大量文献中不难发现，目前治疗紧张型头痛的研究，综合疗法的报道明显地增加，越来越多的学者认识到了综合疗法的优势，综合疗法能显著提高紧张型头痛的治愈率，而且副作用少，不易产生耐药性，对缩短疗程也有很大帮助。

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1673-2995(2013)04-0266-04

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王军民(1971-)，男(汉族)，副主任医师，硕士.

2013-02-06)